Introducción

A casi un año de la identificación de los primeros casos de infección por el nuevo virus SARS-CoV-2, los países alrededor del mundo hacen esfuerzos por estimar la carga de esta enfermedad en la población. Debido a que los sistemas de información no estaban preparados para monitorear en tiempo real los vertiginosos cambios en la mortalidad causados por la pandemia, se han implementado diferentes estrategias para estimar su impacto en la salud.¹ En este sentido, una de las líneas de trabajo para tales efectos es la estimación del exceso de defunciones por todas las causas.²

El primer caso confirmado de SARS-CoV-2 en México se reportó el 28 de febrero y el primer fallecimiento el 18 de marzo de 2020. Hasta el 2 de enero de 2021, Semana Epidemiológica 53 (SE-53), la Secretaría de Salud (SS) reportó 1 437 185 casos y 126 507 muertes en casos confirmados a Covid-19.³ Sin embargo, es probable que el número de muertes atribuidas a Covid-19 en los informes de la SS sea una subestimación del total de muertes causadas por este virus.

Esto último puede explicarse por diferentes razones. Por ejemplo, al inicio de la epidemia, las personas que murieron de Covid-19 pueden no haber sido diagnosticadas debido a un conocimiento inadecuado de la enfermedad o a la falta de disponibilidad de pruebas confirmatorias, y sus muertes pueden haberse atribuido a otro diagnóstico. Igualmente, las muertes que ocurrieron en el hogar o en casas de retiro pueden no haber sido identificadas como asociadas con Covid-19. Adicionalmente, los procedimientos de recopilación y tabulación de defunciones en México no son expeditos, lo que retrasa la identificación temprana del total de muertes.⁴

Un aumento en el total de las defunciones, en comparación con valores históricos en un periodo y región determinados, puede ser utilizado para estimar el exceso de mortalidad que tuviera lugar debido a un brote. Este procedimiento es particularmente útil para estimar la carga de la mortalidad y detectar y vigilar la evolución de una epidemia en la población,⁵ esto como una fuente adicional e independientemente de lo que se registra en los sistemas específicos de vigilancia sindromática⁶ o por laboratorio, ya que estos sistemas dependen de la interacción entre pacientes y sistema de salud, así como de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas.⁷

El análisis de las defunciones por todas las causas ha puesto de manifiesto, en diversos países, que el total de muertes adicionales a las esperadas según las tendencias de años anteriores es muy superior que la que se explica solamente por las defunciones de casos confirmados de infección por Covid-19.^8,9,10,11,12

En México, el análisis de la mortalidad se realiza a partir de la información compilada, procesada y validada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) con periodicidad anual. La información se conforma a partir de los datos de las copias impresas del certificado de defunción, que es la fuente oficial de las estadísticas de las defunciones. El proceso de compilación y validación de la información sobre las defunciones toma aproximadamente un año para ser publicada, ya que se liberan los datos anuales consolidados. Por esta razón no es posible utilizar esta fuente de datos para el análisis del exceso de las defunciones ocasionado durante un evento como la pandemia de SARS-CoV-2 en México.

De forma paralela al trabajo de compilación del INEGI, se consolida el Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED), administrado por la Dirección General de Información en Salud (DGIS). Esta base de datos es un subsistema de información también basado en una de las copias impresas del certificado de defunción. Ofrece información preliminar con mayor oportunidad, sin embargo, los mecanismos de recolección de la información no tienen la oportunidad necesaria para estimar el exceso de mortalidad. Adicionalmente, los procedimientos de compilación de este subsistema se han retrasado aún más debido a las condiciones provocadas por un evento de la magnitud de la pandemia, como las medidas de distanciamiento social; por ello, es necesario buscar una fuente más inmediata y confiable.

En mayo de 2020, se conformó un grupo de trabajo interinstitucional, liderado por la SS a través de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, con el fin de estimar el exceso de mortalidad por todas las causas, utilizando para ello la Base de Datos Nacional del Registro Civil (BDNRC). En este grupo participan personal e investigadores del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece) y la Dirección General de Epidemiología (DGE), el Registro Nacional de Población (Renapo), el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con el acompañamiento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El objetivo de este manuscrito es presentar la metodología utilizada para la estimación del exceso de mortalidad por todas las causas, mediante el análisis de la base de datos de las actas de defunción del Registro Civil en México, así como los principales resultados obtenidos a nivel nacional y por entidad de registro, hasta la semana epidemiológica 53, que terminó el 2 de enero de 2021.

Material y métodos

La acreditación legal de una defunción en México es realizada por el Registro Nacional de Población e Identidad, a través de las oficinas del Registro Civil. La acreditación se formaliza en un acta de defunción, la cual también tiene como fuente otra de las copias impresas del certificado de defunción. El acta de defunción es el documento legal que acredita la defunción e identifica al fallecido, y es requerida para los trámites legales correspondientes. Para ello se captura un subconjunto de los datos contenidos en el certificado de defunción en registros electrónicos al momento de emitir el acta de defunción correspondiente. Dada la obligatoriedad de obtener el acta de defunción, las oficialías del Registro Civil constituyen los puntos más inmediatos de captación de datos de las defunciones. Estos datos, subsecuentemente, son agregados a la Base de Datos Nacional del Registro Civil (BDNRC).¹³ Hasta ahora, la BDNRC es la base de datos con mayor cobertura y oportunidad y, aunque no contiene toda la información captada en las copias impresas del certificado de defunción, se puede utilizar para el análisis del exceso de mortalidad por todas las causas en México.

Fuentes de información

Base de Datos Nacional del Registro Civil.¹³ Base de datos con las actas de defunción a nivel individual con las siguientes variables: entidad de registro, edad y sexo de la persona y fecha de la defunción, actualizadas al 5 de febrero de 2021. Estos datos constituyeron la base del cálculo para el exceso de mortalidad.

Sistema de estadísticas vitales del INEGI de los años 2015 a 2019.⁶ Base de datos con los registros individuales, consolidados y validados por el INEGI de las defunciones por fecha de ocurrencia (653 613 defunciones para 2015, 684 607 en 2016, 703 205 en 2017, 705 149 en 2018 y 729 490 en 2019) y entidad de registro. Estos datos se utilizaron para construir el canal endémico que sirvió como referencia para el cálculo del exceso de mortalidad. Dado que para cada semana solamente se contaba con cuatro datos, el percentil 90 coincidió con el valor máximo de la distribución semanal de los cuatro años.

Base del Sistema de Vigilancia de Enfermedades Respiratorias (Sisver).¹⁴ Con la información epidemiológica, a nivel individual, con datos sobre las personas vigiladas por sospecha de enfermedad respiratoria viral, actualizada al 2 de enero de 2021. Los datos sobre cada persona se colectan cuando acuden a las unidades de salud para solicitar atención médica por enfermedad respiratoria viral; incluyen edad, sexo, lugar de residencia, resultado de la prueba (si es que se le realizó) y estado vital, entre otras. Estos datos se reportan diariamente y se almacenan en una base de datos centralizada por la DGE, la cual constituye la información oficial sobre Covid-19 y es la base abierta que distribuye la SS.

Exceso de mortalidad

Para estimar el exceso de mortalidad por todas las causas se utilizó la metodología de canales endémicos,^7,15 por semana epidemiológica (SE), construido a partir de los datos estadísticos de mortalidad ocurrida entre 2015 y 2019 (defunciones esperadas), publicados por el INEGI.⁶ Estos datos fueron comparados con el número de actas de defunciones de 2019 y 2020 (defunciones observadas) incorporadas por los Registros Civiles del país a la BDNRC.¹³ El conteo semanal de actas de defunciones en 2019 presenta una alta concordancia con el número de defunciones publicadas por el INEGI en el año de referencia. A nivel nacional, las variaciones fueron menores a 5%. El exceso de mortalidad se estimó restando del total de las defunciones observadas las defunciones esperadas por todas las causas, por semana epidemiológica y por entidad federativa, en el periodo comprendido entre la semana 1 a la 53 de 2020. Se calculó el exceso absoluto de muertes por todas las causas, el acumulado y el porcentaje de exceso por semana epidemiológica y el del periodo completo.

Porcentaje de exceso:muertes semanales observadasmuertes semanales esperadas-1*100

Para evitar los efectos que el subregistro en el número de defunciones pudiera causar en la estimación del exceso de la mortalidad, en las semanas en la mortalidad observada fue menor que la esperada, el valor del exceso de mortalidad fue arbitrariamente asignado a cero. Es decir, no se consideraron variaciones negativas en la mortalidad. El razonamiento detrás de esto es que, dadas las condiciones de distanciamiento social y reducción de las actividades, es posible que aun cuando existan defunciones en exceso, éstas presenten un retraso adicional en registrarse, lo cual podría ocasionar que los valores observados sean menores que los esperados (variación negativa) en algunos estados, resultando en una subestimación del exceso de mortalidad; la metodología sólo considera defunciones por encima del umbral seleccionado. Si se incorporan las variaciones negativas, el exceso de defunciones se reducen en 3.1%; éstas se presentan principalmente en las primeras 12 semanas del año 2020.

El desglose geográfico en el análisis fue la entidad federativa de registro, incluyendo la desagregación por sexo y edad, considerando cuatro grandes grupos de edad: menores de 19, 20 a 44, 45 a 64 y 65 años o más.

Se determinó la relación entre el número de personas que fallecieron y que, siendo sujetas a la vigilancia epidemiológica y de laboratorio, tuvieron un resultado positivo a la infección por Covid-1914 (defunciones en personas positivas sujetas a vigilancia epidemiológica) y el total de defunciones por todas las causas (defunciones observadas).

% de defunciones confirmadas Covid-19=defunciones en personas positivas sujetas a vigilancia epidemiológicadefunciones observadas*100

Con el fin de establecer un sistema de alerta temprana se desarrolló una plataforma de visualización y monitoreo del exceso de la mortalidad, desarrollada en el software Tableau 10,2,^* la cual se encuentra disponible en www.coronavirus.gob.mx.^16,17

Calidad de la información

En cuanto a cobertura, la BDNRC de 2019 presentó un subregistro de 6% con respecto a la base de datos de defunciones generales, consolidada y publicada por el INEGI en ese mismo año.

Para determinar la oportunidad y cobertura de la BDNRC en 2020 por entidad federativa, se realizó un análisis al comparar los datos de referencia (percentil 90 del canal endémico) en las primeras 12 semanas del año 2020, es decir en el trimestre inmediato anterior al incremento debido a la epidemia en México. Cobertura adecuada se definió como 90% o superior con respecto a los datos de referencia, cobertura regular entre 80 y 90% y cobertura deficiente menor a 80%.

En el primer trimestre de 2020 (antes del incremento en la mortalidad por SARS-CoV-2), seis entidades presentaron un registro de defunciones inferior a 90% esperado: Guerrero (83.4%), Jalisco (86.0%), Chiapas (86.6%), Tamaulipas (89.7%), San Luis Potosí (89.8%) y Nayarit (89.8%). Los resultados completos se presentan en el cuadro I. Chiapas y Oaxaca presentaron subregistro, aún no determinado, en la captura de las defunciones, sin embargo, debido al alto exceso de mortalidad observado en estos estados, se incluyeron sus registros en el presente trabajo (cuadro I).

Aun cuando la BDNRC es la que mayor cobertura y oportunidad tiene, los presentes resultados hacen patente que la captura oportuna de las actas de defunción es heterogénea en los estados. En cuanto a la oportunidad de la información, medida a partir de la diferencia en días entre la fecha de registro y la fecha de defunción, se encuentra que 59.2% de las defunciones se registran el mismo día. El periodo de registro promedio fue de 5.8 días (rango: 0 a 652 días). A los tres días se observó 75.7% de registros capturados, a los 11 días 90.2% de las defunciones y a los 23 días, 95.1%. Para disminuir el sesgo que podría introducir el rezago en la captura de los datos, los resultados que aquí se presentan abarcan hasta a la semana epidemiológica 53 de 2020, la cual terminó el 2 de enero de 2021, sin embargo, la fecha de actualización de las fuentes de datos es el 5 de febrero de 2021. En la figura 1 se muestran la serie de datos según las diferentes fuentes de información disponibles en el periodo 2015-2020. En el año 2019 se hace patente la concordancia semanal entre el número de defunciones registradas por INEGI y Renapo, la cual, en forma anualizada, es de 96.1%.

INEGI: Instituto Nacional de Estadística y Geografía; Renapo: Registro Nacional de Población; Sisver: Sistema de Vigilancia de Enfermedades Respiratorias;

SE: Semana epidemiológica

Figura 1 Defunciones reportadas según sistema de información, por semana epidemiológica. México, 2015-2020 

Al inicio de este trabajo sólo 20 entidades federativas cumplían con los requisitos mínimos de calidad y oportunidad para ser incluidos en el análisis. Sin embargo, tanto las oficialías estatales como el Registro Civil a nivel nacional han hecho un importante esfuerzo por mejorar la captura del total de las defunciones ocurridas en el periodo de estudio. En algunas entidades se recuperaron datos incluso de 2019, pese a las dificultades impuestas por la pandemia, incluyendo el cierre de actividades y el distanciamiento social (cuadro I).

Cuadro I: Captura de actas de defunción del primer trimestre (enero-marzo) de 2020 (defunciones observadas 2020), en comparación con el percentil 90 de los registros del primer trimestre durante el periodo 2015-2019 (defunciones esperadas 2020), por entidad federativa en México 

Entidad de registro	Mes de ocurrencia (enero a marzo)
	Defunciones esperadas 2015-2019*	Defunciones observadas 2020‡	Diferencia Porcentual
Aguascalientes	1 656	1 563	-5.6
Baja California	5 250	5 319	1.3
Baja California Sur	862	927	7.5
Campeche	1 046	1 076	2.9
Chiapas	6 000	5 198	-13.4
Chihuahua	6 227	5 947	-4.5
Ciudad de México	18 407	17 827	-3.2
Coahuila	4 366	4 224	-3.3
Colima	1 102	1 128	2.4
Durango	2 369	2 163	-8.7
Guanajuato	8 693	9 306	7.1
Guerrero	4 213	3 515	-16.6
Hidalgo	3 861	3 753	-2.8
Jalisco	11 659	10 030	-14.0
Estado de México	18 640	18 821	1.0
Michoacán	6 338	6 297	-0.6
Morelos	2 958	3 048	3.0
Nayarit	1 524	1 368	-10.2
Nuevo León	7 302	7 064	-3.3
Oaxaca	5 560	5 211	-6.3
Puebla	9 263	10 441	12.7
Querétaro	2 599	2 737	5.3
Quintana Roo	1 564	1 552	-0.8
San Luis Potosí	4 007	3 599	-10.2
Sinaloa	3 757	3 422	-8.9
Sonora	4 395	4 590	4.4
Tabasco	3 117	3 144	0.9
Tamaulipas	4 845	4 344	-10.3
Tlaxcala	1 650	1 501	-9.0
Veracruz	12 280	11 750	-4.3
Yucatán	2 902	2 800	-3.5
Zacatecas	2 410	2 441	1.3
Total general	170 822	166 106	-2.8

^* Defunciones esperadas estimadas a través del canal endémico de las defunciones por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro 2015-2019 (INEGI)⁶

^‡Defunciones observadas de las Actas de defunción por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro 2019-2020 (Renapo)¹³

Elaborado por el INSP¹⁷

Resultados

Entre el 29 de diciembre de 2019 y el 3 de enero 2021 (semanas epidemiológicas 1 a 53 de 2020) ocurrieron 1 050 383 muertes, según las actas de defunción registradas en la BDNRC. Esto es, 326 610 defunciones (45.1%) más que las esperadas según el canal endémico 2015-2019. El exceso de mortalidad por todas las causas comenzó a observarse a partir de la semana epidemiológica 15 (5 al 11 de abril de 2020), con un aumento sostenido hasta la semana 28 (15 al 11 de julio) cuando se alcanzó un exceso de muertes estimado de 98.0% (12 875 defunciones más de lo esperado en dicha semana). A partir de esa fecha se observó un descenso hasta alcanzar un mínimo en la semana 41 (35.2%); después, la tendencia vuelve a ser ascendente por el resto del año hasta llegar a 95.2% (14 281 defunciones en exceso) en la SE 53 (figura 2, cuadro II).

Figura 2 Exceso de mortalidad por todas las causas. Semana 1 a 53. México, 2020 

El exceso de mortalidad fue mayor en los hombres (51.3%) que en las mujeres (37.2%), esto equivale a 1.8 defunciones en hombres por cada defunción registrada en mujeres (cuadro II). Las tendencias por sexo, a lo largo del tiempo, fueron similares a la nacional, con su punto máximo en la semana 28: 111.6% para hombres y en la semana 29 para las mujeres con 81.5% (figura 3). Durante el periodo analizado, el grupo de edad, proporcionalmente más afectado, fue el de 45 a 64 años, con un exceso de mortalidad de 71.5%, seguido del grupo de 65 años o más con 42.5%, aunque en este grupo se registró el mayor número absoluto de fallecimientos. En el grupo de 20 a 44 años el exceso fue de 23.1%, mientras que en los menores de 20 años no se detectó un exceso de mortalidad (cuadro II, figura 3).

Según los datos acumulados en el Sisver, durante el periodo de análisis, se registraron 125 485 defunciones de personas con resultado confirmatorio al virus Covid-19, esto equivale a 38.4% del exceso de mortalidad por todas las causas. Aunque en menor escala, la tendencia observada en las defunciones confirmadas en el Sisver es similar a la tendencia que presenta el exceso de defunciones por todas las causas, tanto en general como estratificado por sexo (figura 4).

Fuente: Canal endémico calculado con las defunciones por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro, 2015 a 2018, INEGI,6 y el exceso de mortalidad estimado con las actas de defunción por semana epidemiológica de ocurrencia, entidad de registro, sexo y grupos de edad, Renapo, 2020¹³

Figura 3 Exceso de mortalidad por todas las causas, por grupo de edad y sexo. Semana 1 a 53. México, 2020 

El cuadro III muestra el exceso de mortalidad, absoluto y porcentual por entidad federativa. El 52.5% del exceso de las defunciones por todas las causas se encuentra concentrado en cinco de las entidades federativas: el Estado de México 54 262 (69.0%), la Ciudad de México 57 141 (74.4%), Veracruz 17 257 (31.9%), Puebla 26 499 (68.8%) y Guanajuato 15 620 (42.5%). Los estados con menor porcentaje de exceso de mortalidad por todas las causas fueron Chiapas (8.9%) y Oaxaca (9.2%).

* Las defunciones Covid-19 en color rojo son los registros de defunciones en el Sisver reportadas a la semana 1 a 53¹⁷

Fuente: El exceso total de mortalidad se calculó con las actas de defunción por año de ocurrencia y sexo de 2020, las cuales incluyen las defunciones por Covid-19

Figura 4 Exceso de mortalidad por todas las causas por semana epidemiológica. Semana 1 a 53. México, 2020 

En la figura 5 se presenta un mapa de calor para mostrar las tendencias semanales en el porcentaje de exceso de muertes por entidad federativa entre las SE 1-53 de 2020. Los estados se ordenaron en forma cronológica de acuerdo con la aparición del primer pico. En la parte superior del mapa de calor, Baja California, Morelos, la Ciudad de México y el Estado de México son los estados que registraron un alto porcentaje de exceso de mortalidad por todas las causas alrededor de la semana 20. Otros estados en Centro, Sur, Sureste y Norte del país presentaron picos alrededor de la semana 29. Chihuahua, Durango, Coahuila, Aguascalientes, Querétaro y Zacatecas presentan su primer pico alrededor de la semana 46. Baja California, Morelos, la Ciudad de México y el Estado de México registran un nuevo aumento a partir de la semana 42 hasta la semana 53. El rango más alto (300% y más) se presentó solamente en Campeche en las semanas 28 a 30. Las curvas de cada una de las Entidades Federativas se pueden observar en la figura 6.

Fuente: Canal endémico calculado con las defunciones por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro, 2015 a 2018, INEGI,⁶ y el exceso de mortalidad estimado con las actas de defunción, por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro, Renapo, 2020¹³

Figura 5 Mapa de calor de la variación porcentual en el exceso de mortalidad por todas las causas, por entidad federativa. Semana 1 a 53. México, 2020 

Fuente: Canal endémico calculado con las defunciones por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro, 2015 a 2018, INEGI,⁶ y el exceso de mortalidad estimado con las actas de defunción por semana epidemiológica de ocurrencia y entidad de registro, Renapo, 2020¹³

Figura 6 Comparativo del exceso de mortalidad por todas las causas, por entidad federativa y región geográfica. Semana epidemiológica 1 a 53. México, 2020 

En la figura 7^18,19 se presentan los datos de exceso de defunciones de México y otros países con información disponible por semana epidemiológica. Los picos más altos en el exceso de defunciones se observaron en España (156.3% SE 15), Ecuador (240.0% SE 18) y Perú (263.0% SE 31). Al final del año, México ocupó el tercer lugar en porcentaje de exceso de mortalidad entre los países con información disponible con 45.1%, después de Perú (66.7%) y ecuador (61.8%).

Fuente: Elaborado con datos de Our World in Data18 y Boletín estadístico sobre el exceso de la mortalidad en México19

Figura 7 Comparación del exceso de mortalidad por todas las causas, entre países seleccionados y México. México, 2020 

Discusión

Este trabajo presenta los resultados del análisis de las actas de defunción que expide el Registro Civil, con el fin de estimar el exceso de mortalidad por todas las causas en México. Para estos efectos se desarrolló la metodología de canales endémicos utilizando la base de datos de las defunciones generales publicadas por el INEGI de 2015 a 2019. Para la estimación del exceso de las defunciones se calculó la diferencia entre el total de actas de defunción registradas semanalmente (defunciones observadas) en 2020 y el percentil 90 del canal endémico estimado (defunciones esperadas).

Los resultados obtenidos indican que en el periodo comprendido entre el 29 de diciembre de 2019 y el 2 de enero de 2021 (SE 1-53 del año 2020), la mortalidad observada fue 45.1% mayor que la esperada, de acuerdo con el canal endémico, es decir, 326 619 defunciones en exceso. Entre los países con información disponible, en el ámbito internacional México ocupa el tercer lugar con mayor porcentaje de exceso de mortalidad después de Ecuador y Perú.

En México, el mayor exceso de mortalidad por todas las causas se presentó en la semana que termina el 11 de julio (SE 28) con 98.0%, mientras países como Ecuador alcanzaron 240% en la semana 18, España 154% de exceso el 30 de marzo, el Reino Unido hasta 108% el 20 de abril e Italia 90% en la semana del 23 de marzo de 2020.²⁰ Aunque en la mayoría de los países se presentan uno o varios picos con poca duración, tanto en México como en Perú los altos porcentajes de exceso de mortalidad prevalecen por periodos más amplios, 18 semanas en ambos casos. Esto último podría ser explicado por una alta tasa de transmisión por SARS-CoV-2 que se ha visto reflejada en una prevalencia también elevada de infección por el virus, ya que, según datos de una encuesta nacional, 25% de la población en México tiene anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2, lo que representa un estimado de 32 millones de personas infectadas a nivel nacional al 30 de mayo de 2020.^‡

El exceso de mortalidad en México ha sido mayor en los hombres, similar a lo ocurrido en Brazil,²¹ mientras que en otros países europeos no ha habido mayores diferencias por sexo.20 En México, esto podría ser explicado principalmente por los diferentes comportamientos sociales, culturales y de género, y a la necesidad de la población adulta de salir en busca de sustento para sus familias. Datos de una encuesta nacional telefónica sugieren que los hombres informaron pasar más tiempo fuera de casa, mientras que los adultos mayores con comorbilidades identificaron con menor frecuencia los síntomas asociados con la Covid-19 y las medidas de prevención.²² En México, la tasa de participación económica de la población de 15 años o más de edad según sexo fue de 76.4% para hombres y 44.9% para mujeres.²³ Otro de los factores que puede explicar la diferencia en el exceso de defunciones por sexo es que la respuesta inmune en las mujeres se presenta con mayor intensidad que en los hombres. Esto se debe al mayor número de linfocitos B y a una intensidad más elevada de la respuesta inflamatoria que las mujeres presentan a las enfermedades virales. Esta diferencia puede ser muy relevante en el desenlace de una infección por Covid.^24,25

Si bien es cierto que en México, al igual que en otros países, el grupo de edad en el que se registraron más defunciones fue el de 65 años o más; proporcionalmente, el grupo más afectado ha sido el de 45 a 64 años (63.9%, exceso), lo que difiere con otros países europeos en donde el grupo con mayor exceso relativo ha sido el de 65 años o más;^10,20 esto puede deberse a la alta prevalencia de comorbilidades en la población de adultos jóvenes que puede incrementar la mortalidad en este grupo etario.^26,27,28

En México, el aumento en la mortalidad asociado con la pandemia de Covid-19 ha tenido un comportamiento temporal y geográfico asincrónico que afecta en forma inicial a los estados del centro de la república, como la Ciudad de México, el Estado de México y Morelos, y también a estados fronterizos con los Estados Unidos como Baja California o destinos turísticos como Quintana Roo. Esto podría deberse principalmente a la importante actividad y al contacto internacional que estos estados tienen.

Con la información disponible es difícil imputar las casusas de las grandes diferencias en el exceso de mortalidad observadas en las entidades federativas. Algunos de los factores que podrían explicar estas diferencias podrían ser el nivel de acatamiento de las medidas de control del distanciamiento social y el cierre de actividades económicas, medido a través de la movilidad que ha sido publicada en Google;²⁹ otro de los factores podría ser la densidad poblacional como un factor que facilita la transmisión del virus, o las actividades turísticas y el contacto internacional. En este contexto, la Ciudad de México presenta las más altas densidades poblacionales y, aunque la movilidad se redujo hasta 65% a centros recreativos y otras actividades no esenciales, fue donde más casos y mayores porcentajes de exceso de mortalidad se presentaron, así como en los municipios conurbados del Estado de México, entidad en la que también se observó alto porcentaje de exceso en la mortalidad. En otros estados como Quintana Roo y Baja California Norte, la actividad turística o migración internacional podrían explicar estas diferencias.¹⁹

El número de defunciones con una prueba positiva confirmada de infección por Covid-19 representó 41.3% del exceso de mortalidad encontrado en el análisis de la BDNRC. Otro 10% del exceso de mortalidad podría ser explicado por Covid-19, dado el número de defunciones adicionales en personas bajo vigilancia epidemiológica en el Sisver, cuyos resultados fueron inconclusos, siguen pendientes o no fueron detectados por las pruebas. El resto podría estar directa o indirectamente asociado con las condiciones que ha causado la emergencia epidemiológica, tales como la dificultad en el acceso a la atención oportuna de otros padecimientos o el temor de la población para asistir a las instalaciones e infectarse de Covid-19.

La información con la que se calculó el exceso de mortalidad presenta condicionantes relacionadas con el número de variables disponibles para el análisis. Los datos de las actas de defunción reflejan información según el lugar donde se registró la muerte, sin embargo, el lugar del registro no siempre es el mismo lugar de la residencia. Por tanto, puede haber diferencias con otros estudios por entidad de residencia, como el estudio realizado por el Gobierno de la Ciudad de México.^30,31,32

Por su naturaleza, los datos utilizados en este análisis están sujetos a problemas en la cobertura, oportunidad y calidad en el registro. Sin embargo, la oportunidad con la que se captura en las oficinas del Registro Civil es hasta ahora mejor que la del SEED o a la de la fuente oficial del INEGI, la cual tarda en su consolidación y publicación aproximadamente un año. Además, se han realizado grandes esfuerzos en las oficialías del Registro Civil por incorporar todas las actas a la BDNRC, en la que cada semana se integra nueva información.

El análisis de la mortalidad por causas es un tema que requiere de mayor estudio en el país, que será posible realizar en la medida en que se actualicen y se hagan disponibles otras fuentes de información más detallada sobre la defunción, como el SEED.

Las limitaciones encontradas para el desarrollo de este estudio hacen patente la necesidad de reestructurar el sistema de información de las defunciones con el fin de hacerlo más integral y oportuno, de tal forma que permita el análisis, en tiempo real, del exceso de mortalidad por todas las causas y por causas específicas en México.

La carga de la mortalidad asociada con la pandemia en México ha sido atípica en comparación con otros países del mundo. El porcentaje de exceso de mortalidad por todas las causas ha sido un poco mayor que en países en Europa y la curva, si bien menos alta que algunos como Italia y España, presenta una duración mayor.¹⁰ También en México el grupo más afectado fue el de los adultos, principalmente los hombres. Es necesario profundizar en la investigación de factores que han propiciado esto para implementar programas que fortalezcan las habilidades de los ciudadanos y las comunidades para disminuir el impacto del SARS-CoV-2.³³ Asimismo, es necesario realizar un análisis de las causas de la defunción que permita acercarnos más a la estimación precisa de la carga de la mortalidad directa e indirectamente asociada con la pandemia de Covid-19.