Normatividad federal

La Ley General de Salud (LGS, 1984) es reglamentaria del artículo 4º constitucional. De acuerdo con las directrices de la OMS, por reforma publicada en 2013, se define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. El capítulo VII está dedicado a la salud mental: “estado de bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales… despliegue óptimo de sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación” (artículo 72º, reformado en enero de 2013). Se habla también de la necesidad de desarrollar actividades para promover la salud mental, prevenir y controlar el uso de psicotrópicos y estupefacientes, brindar atención con enfoque de derechos humanos y realizar investigación multidisciplinaria.

Se advierte la preocupación por atender trastornos mentales y condiciones de internamiento. Solamente existe una mención al suicidio al prohibir la eutanasia (art. 166 bis). No se habla de ideación ni conducta suicida, no se considera su atención en los servicios de salud ni se plantea la prevención. Esta omisión se advierte también en la mayoría de las leyes estatales.

En México no existe una ley general de salud mental. Sin embargo, en los últimos años ha habido interés, tanto en la Cámara de Diputados como en el Senado, por atender la problemática.

El 20 de noviembre de 2019 se presentó una iniciativa de ley general de salud mental. En la exposición de motivos se menciona el suicidio como un problema grave y tercera causa de muerte en población de 15 a 19 años; también se subraya la depresión. Sin embargo, en el cuerpo de la ley propuesta no se menciona la conducta suicida ni la depresión. Se habla del Consejo Nacional de Salud Mental y de la necesidad de contar con recursos para llevar a cabo el Programa Nacional. La iniciativa fue turnada a las comisiones de Salud y de Estudios Legislativos que, de manera conjunta, emitieron un dictamen aprobatorio en marzo de 2020. La iniciativa tendría que ser turnada a la cámara revisora (de diputados) para su aprobación final. Mientras tanto, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) ha señalado que la iniciativa desconoce la capacidad jurídica de las personas con discapacidad y afecta derechos humanos como la dignidad, la autonomía, la libertad y la no discriminación.

En julio de 2020, las comisiones de Salud y Estudios Legislativos Segunda del Senado de la República aprobaron en lo general un proyecto de decreto para reformar la LGS en materia de prevención y control del suicidio.

La NOM-025-SSA2-2014 Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica establece criterios de operación y organización de las actividades de los establecimientos que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica; ésta debe ser proporcionada en forma continua, con calidad y calidez, y con pleno respeto a los derechos humanos. Esta norma es de observancia obligatoria en todos los establecimientos de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud en los que se presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento. La NOM-025 regula y establece la atención en unidades de primer y tercer nivel (hospitales psiquiátricos), casas de medio camino o residencias comunitarias, centros de día y centros integrales de salud mental.

Existen, además, otras dos normas técnicas: la 144, para la prestación de servicios de atención médica en hospitales psiquiátricos y la 195, para la prestación de servicios de salud mental en la atención primaria a la salud.

Normatividad estatal

Leyes estatales de salud, salud mental y suicidio

De las 32 entidades federativas en México, 31 tienen una ley de salud vigente. La excepción es el Estado de México, el cual la abrogó en 2001. El 90.3% de las leyes dedica un apartado específico a la salud mental. Sinaloa y Sonora incluyen únicamente un artículo que refiere a su LSM. Del resto de los estados, Nuevo León tiene dos artículos enfocados a la salud mental, mientras que Jalisco y Michoacán no abordan el tema en su ley de salud; sin embargo, estos últimos tres estados cuentan con leyes específicas en esta materia.

De las 32 entidades del país, sólo 14 cuentan con una LSM (43.8%): Baja California, Campeche, Chihuahua, Ciudad de México, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nuevo León, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Yucatán y Zacatecas. La Ciudad de México y Morelos publicaron sus leyes en febrero y octubre de 2011, respectivamente. La mitad de las leyes fueron publicadas en 2018 y el resto entre 2011 y 2017 (figura 1). Sólo Coahuila y Sonora (6.3%) tienen una ley específica de suicidio. Sonora es el único estado que tiene tanto LSM como de suicidio.

Figura 1 Estados que cuentan con Ley de Salud Mental y año de publicación. México, 2020 

Es importante señalar que Tabasco, Aguascalientes y Baja California presentan las tasas de suicidio más altas en población adolescente. Sólo este último tiene una LSM y ninguno de estos tres tiene una ley específica para suicidio.

Definición de la salud mental

Únicamente cinco de los 31 estados definen a la salud mental dentro de sus leyes de salud; la definición tiene variantes pero en general es similar y alineada a la establecida en la LGS. Veracruz es el único estado que retoma otro concepto de salud mental: “Estado completo de bienestar mental, emocional y social y no sólo la ausencia de trastornos mentales, en donde el individuo es consciente de sus propias capacidades, es capaz de realizarse intelectual y emocionalmente, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar en forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.

Otro aspecto relevante es que 14 de los estados que no definen la salud mental dentro de sus leyes de salud tampoco cuentan con una LSM. Sin embargo, 13 de ellos cuentan con alguna sección que aborda esta temática. La excepción es el Estado de México, que no tiene LSM y cuya ley de salud fue abrogada.

Las leyes estatales de salud mental retoman la definición de salud mental de la LGS; sin embargo, en algunos casos se identifican variantes en algunas especificaciones como “el bienestar psíquico que experimenta de manera consciente una persona”. Los estados de Jalisco y Sonora retoman otras definiciones que comparten similitudes al señalar que es un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva o fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. Esta definición es similar a la planteada por el estado de Veracruz en su Ley de Salud.

Los consejos estatales de salud mental

En México, no existe un ordenamiento de carácter federal que sirva de guía y ofrezca directrices a los estados para armonizar la legislación en los componentes que señala la OMS, a saber: a) organización de servicios; b) recursos humanos; c) participación de usuarios y sus familias; d) abogacía, defensa y promoción; e) protección de derechos humanos; e) igualdad de acceso a los servicios de salud mental; f) financiamiento; g) mejora de calidad; y f) sistemas de evaluación.⁷

Sin embargo, el Consejo Nacional de Salud Mental (Consame), creado en 2004, es un órgano de coordinación nacional que tiene entre sus funciones proponer, supervisar y evaluar la política y estrategias nacionales para atender la salud mental. El Consame, además, propone programas de prevención, atención y rehabilitación. Celebra acuerdos y convenios con los gobiernos estatales para atender problemas específicos en el campo de la salud mental. Es importante que en cada entidad exista un consejo estatal de salud mental. Actualmente, sólo 13 entidades federativas tienen prevista la creación de tales consejos: Baja California, Chihuahua, CDMX, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Yucatán y Zacatecas.

Los consejos deben elaborar planes de salud mental, diseñar políticas de prevención y atención integral, así como sensibilizar a la población sobre trastornos mentales. En algunos estados -por ejemplo, Jalisco- existe una línea telefónica de ayuda psicológica. Los consejos estatales son también órganos de consulta y asesoría.

Financiamiento para la salud mental: ¿fondos federales o estatales?

El financiamiento es un aspecto crucial en el diseño, operación y evaluación de las políticas públicas.¹³ En las legislaciones locales, únicamente ocho entidades aluden al financiamiento de la salud mental: Baja California, Ciudad de México, Michoacán, Nuevo León, Sinaloa, Sonora, Yucatán y Zacatecas. De ellas, Baja California establece que un mínimo de 5%, Michoacán de 3% y Yucatán de 7% del presupuesto destinado a salud debe asignarse a salud mental.

La prevención y atención del suicidio

Dentro de las 14 leyes de salud mental revisadas, cinco no hacen mención alguna al suicidio: Jalisco, Michoacán, Querétaro, San Luis Potosí y Sonora. De los nueve estados restantes, la mayoría hace referencia al suicidio y su prevención en uno o dos artículos: Baja California, Ciudad de México, Nuevo León, Sinaloa, Zacatecas, Morelos y Chihuahua. A pesar de hablar de prevención, prácticamente ninguno profundiza al respecto. Sólo dos estados señalan acciones específicas: Morelos estipula la creación de un Programa Estatal de Atención y Prevención del Suicidio y Chihuahua habla de programas en coordinación con instituciones públicas o privadas para la difusión de la información básica de trastornos mentales, así como medidas para detectar, atender y prevenir factores que induzcan al suicidio.

Sólo Campeche y Yucatán cuentan con capítulos específicos para abordar la problemática de conducta suicida y establecen la creación de un programa específico para su prevención y atención.

Aguascalientes, Quintana Roo y Tabasco no cuentan con LSM, pero estipulan en su ley estatal de salud acciones enfocadas a la atención del suicidio.

Se esperaría que aquellos estados con prevalencias más altas de suicidio tuvieran programas o acciones específicas para esta problemática, pero no es así. Entre las entidades que cuentan con LSM, Baja California, Michoacán y Ciudad de México tienen las prevalencias más altas de suicidio en población adolescente: 4.3, 3.7 y 3.5 respectivamente. Esta última ni siquiera hace referencia al suicidio en su LSM y los dos primeros no establecen la creación de ningún programa específico para su atención.

Conclusiones

Desde la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, celebrada en Caracas, Venezuela, en 1990, la Organización Panamericana de la Salud y la OMS instaron a los países miembros a desplegar “...esfuerzos para crear y actualizar las disposiciones jurídicas que protegen los derechos humanos de las personas con discapacidades mentales...”. Los países de la región replantearon no sólo sus marcos legales y normativos, sino la reestructuración de la atención de la salud mental centrada en el modelo manicomial versus el modelo psicosocial. Países como Brasil y Chile iniciaron importantes procesos de reforma; otros, como República Dominicana, clausuraron los hospitales psiquiátricos.¹⁶

Sin embargo, México permaneció en un impasse en materia de prestación de servicios y de disposiciones jurídicas desde 2004 hasta 2019. La nueva administración, en el Programa de Acción Específico para la Prevención y Atención Integral de la Salud Mental y Adicciones 2020-2024 ha planteado lo siguiente: consolidar la rectoría en salud mental y adicciones en el modelo de atención primaria de salud integral (APS-I) con un enfoque comunitario, intercultural, de derechos humanos, perspectiva de género y sensible al ciclo de vida; ampliar los servicios de salud mental y adicciones en el Sistema Nacional de Salud, y garantizar el acceso equitativo de la población a servicios integrales de atención en salud mental y adicciones.¹⁷

La discusión y aprobación de una ley es un punto de partida, una plataforma para implementar nuevas acciones en materia de salud mental y, muchas veces, para luchar contra los estereotipos adversos a una vida digna para las personas con estos trastornos. Aun con un fuerte compromiso institucional, el desafío en la instrumentación es enorme. Por ello es necesario un proceso de reforma en materia de salud mental en México acorde con lo que otros países de la región iniciaron hace más de una década.