Introducción

La obesidad y otras enfermedades crónicas están asociadas con un incremento en el riesgo de complicaciones por Covid-19, hospitalización y muerte.^1,2 Sin embargo, la susceptibilidad diferencial a la infección por SARS-CoV-2 en personas diagnosticadas con enfermedades crónicas sigue siendo controversial. Se ha propuesto que la obesidad y el síndrome metabólico podrían aumentar la probabilidad de infección a través de la inflamación crónica y la disminución de la respuesta inmune.^3,4 Esto se debe a la acumulación de células inmunes residentes en múltiples tejidos y a niveles anormales de citocinas, quimocinas, adipocinas, lipocinas y otras moléculas proinflamatorias en personas con obesidad.⁵

Mientras que algunos estudios encuentran que las personas con enfermedades crónicas como la obesidad y la diabetes tipo 2 son más susceptibles a enfermarse, otros no han encontrado una asociación.^4,6,7 Una de las razones que podrían explicar la heterogeneidad de las asociaciones entre infección por SARS-CoV-2 y enfermedades crónicas es la fuente de información. Muchos de los estudios que han investigado esta asociación han utilizado registros administrativos,⁴ sujetos a sesgos de selección e información.⁸ Sin embargo, la heterogeneidad podría responder también a diferencias en el nivel de control de las enfermedades crónicas; estudios recientes han mostrado que el nivel de control de la diabetes es un factor relevante para la respuesta inmune, por lo que las personas con diabetes controlada podrían tener una menor probabilidad de contagio.⁹

Las encuestas de seroprevalencia permiten tener una mejor estimación de las infecciones por SARS-CoV-2 independientemente de los síntomas, de la búsqueda de atención médica o del acceso a pruebas. El método más confiable para medir infección previa por SARS-CoV-2 es la determinación de anticuerpos en plasma,¹⁰ ya que la mayoría de los individuos desarrolla anticuerpos contra las proteínas de la espícula (S) y la nucleocápside (N). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid-19 (Ensanut 2020 Covid-19) determinó anticuerpos para SARS-CoV-2 en una muestra representativa de adultos y adultos mayores mexicanos, que evalúa la presencia de enfermedades crónicas diagnosticadas previamente y por hallazgo en la encuesta. El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre seropositividad a SARS-CoV-2 y enfermedades crónicas en adultos y adultos mayores mexicanos.

Material y métodos

Diseño y población de estudio

La Ensanut 2020 Covid-19 es una encuesta probabilística con representatividad nacional que se realizó en México de agosto a noviembre de 2020, cuyos detalles metodológicos se han descrito previamente.¹¹ En la Ensanut 2020 Covid-19 participaron 24 726 adultos mayores de 20 años. De éstos, se seleccionó una submuestra aleatoria de 16 150 para toma de muestra de sangre venosa y medición de anticuerpos de SARS-CoV-2. La tasa de participación en el subgrupo seleccionado para proporcionar una muestra de sangre fue del 47% (n=7 573). Para este estudio se seleccionaron individuos con información completa de peso, talla y tensión arterial de dicha submuestra (n=7 156) para investigar la asociación entre seroprevalencia y obesidad e hipertensión arterial. Después, para analizar la asociación de seroprevalencia y diabetes y dislipidemias, se seleccionaron individuos con información completa sobre hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa, lipoproteínas de alta densidad (HDL-c, por sus siglas en inglés), lipoproteínas de baja densidad (LDL-c, por sus siglas en inglés) y triglicéridos (n=2 180). La figura 1 de la información suplementaria muestra un diagrama de flujo de la selección de la muestra. En comparación con quienes no aceptaron la toma de muestra sanguínea para medir anticuerpos de SARS-CoV-2, la submuestra que aceptó tuvo un porcentaje mayor de personas que estuvieron en contacto con alguien con síntomas respiratorios 5.6 vs. 3.5% (p<0.05), que tuvieron enfermedad respiratoria 17.9 vs. 11.5% (p<0.05) y que tuvieron síntomas de Covid-19 14.2 vs. 7.6% (p<0.05). En la submuestra también estuvieron sobrerrepresentados los individuos con diabetes autorreportada; 7.9 vs. 5.9% (p<0.05). No hubo diferencias en otras variables.

LDL: low-density lipoprotein; HDL: high-density lipoprotein

Ensanut: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

Figura 1 Tamaño de muestra, selección de submuestras y número de participantes con información completa de variables de enfermedades crónicas. México, Ensanut 2020 Covid-19, agosto-noviembre 2020 

Resultados

El cuadro I presenta la seropositividad a SARS-CoV-2 entre adultos y adultos mayores y por diferentes enfermedades crónicas. El 28% de los adultos fue seropositivo comparado con 18.4% de los adultos mayores. Se observa una tendencia en donde a mayor índice de masa corporal, mayor seroprevalencia tanto en adultos como en adultos mayores (p= 0.001 para adultos yp= 0.039 para adultos mayores para tendencia). No se observaron otras diferencias en seropositividad entre sujetos con y sin alguna otra enfermedad crónica.

El cuadro II presenta los modelos para adultos y adultos mayores donde el desenlace es la seropositividad a SARS-CoV-2. El modelo 1 se refiere a los modelos bivariados sin ajuste; el modelo 2 es multivariado ajustando por las variables sociodemográficas antes descritas. Entre los adultos, la seroprevalencia fue 25% más alta entre las personas que viven con obesidad comparado con las personas de peso normal (IC95%; 1.08, 1.46). Ninguna otra variable se asoció con seropositividad en adultos. Entre los adultos mayores, ninguna variable se asoció con seropositividad en los modelos ajustados. El análisis de sensibilidad mostró que el control y descontrol de la diabetes o hipertensión tampoco estuvieron asociados con seroprevalencia en adultos ni en adultos mayores (cuadro III).

Discusión

En una muestra representativa de la población mexicana, la seroprevalencia de SARS-CoV-2 entre agosto y noviembre de 2020 fue de 28.0% en adultos y de 18.4% en adultos mayores. Tanto en adultos como en adultos mayores, se observó una asociación incremental de IMC con seroprevalencia a SARS-CoV-2, después de ajustar por variables sociodemográficas. En adultos se observó una mayor seroprevalencia asociada con la obesidad después de ajustar por variables sociodemográficas. No se observó una asociación con otras enfermedades crónicas.

El hallazgo sobre la asociación entre obesidad y seroprevalencia en adultos coincide con los resultados de estudios previos que utilizaron registros administrativos y que fueron reportados en una revisión de Popkin y colaboradores, donde las personas con obesidad tuvieron 46% mayor posibilidad de ser positivos a SARS-CoV-2.⁴ También es consistente con estudios mexicanos que utilizaron los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias (Sisver) y encuentra una asociación de magnitud similar.^15,16,17 La obesidad causa inflamación crónica y bloqueo de la respuesta inmune innata y adaptativa, lo cual podría implicar mayor susceptibilidad al virus.³El resultado en adultos mayores tiene una tendencia consistente con el resultado en adultos: a mayor IMC, mayor seropositividad.

Por otro lado, no se encontró una asociación entre diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemias y seropositividad. Esto contrasta con los resultados de un estudio mexicano que encontró una prevalencia de diabetes 51% mayor entre los positivos a Covid-19 vs. los negativos y una prevalencia de hipertensión 31% mayor entre positivos a Covid-19 comparado con negativos.¹⁷ Las diferencias en resultados se pudieran deber a sesgo de selección en los datos del Sisver que se mitigan en la Ensanut 2020 Covid-19.⁸ En el contexto de México, las pruebas diagnósticas de Covid-19 se focalizaron en personas con síntomas. Si las personas con enfermedades crónicas experimentan cuadros más sintomáticos o si ante los mismos síntomas buscan atención médica con mayor frecuencia que las personas sin enfermedades, tendrían mayor acceso a una prueba y estarían sobre-representadas en los registros administrativos. Dado que la sintomatología es un proxy de positividad, implicaría una sobreestimación de la asociación entre enfermedad crónica y seroprevalencia. Las encuestas representativas, como la que se utilizó en este estudio, mitigan el sesgo de selección ya que las pruebas se realizaron en una submuestra aleatoria que no dependía de síntomas ni de otros criterios de gravedad (como hospitalización). Cabe destacar que aun en encuestas poblacionales existe un riesgo de sesgo de selección cuando la tasa de respuesta a las pruebas es baja. El presente análisis de la tasa de respuesta muestra que no existen diferencias en IMC ni hipertensión entre quienes aceptan la toma de muestra para medir anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y quienes la rechazan. Las diferencias en la prevalencia de diabetes son pequeñas. Esto implica que el riesgo de sesgo de selección es bajo. Finalmente, otra ventaja de la Ensanut, en comparación con los registros administrativos, es que la presencia de comorbilidades como la diabetes, hipertensión y obesidad no se basa sólo en el autorreporte porque se cuenta con indicadores clínicos y bioquímicos. Esto permite identificar a las personas con enfermedad que no han sido diagnosticadas, las cuales en 2016 representaron 30% del total de las personas con diabetes.¹⁸

Es importante resaltar que los niveles de anticuerpos varían de acuerdo con el tiempo de infección y con la sintomatología,¹⁹ sin embargo, la encuesta se levantó durante el pico de la primera ola en México (agosto) y hasta tres meses después (noviembre), por lo que es poco probable que la reducción de títulos a lo largo del tiempo pudiera afectar estos resultados. Una posible limitación del estudio es que exista un sesgo diagnóstico de las pruebas de inmunoensayo que podría parcialmente explicar la asociación entre el índice de masa corporal y la seropositividad. Esto ocurriría si los individuos con obesidad presentaran enfermedad sintomática con mayor frecuencia, tuvieran niveles de IgG mas elevados¹⁹ y, por lo tanto, estuvieran sobrerrepresentados entre los seropositivos. Estudiar este supuesto estuvo fuera del alcance de este estudio, sin embargo, la evidencia también muestra que los anticuerpos a SARS-CoV-2 son detectables en la mayoría de los casos asintomáticos.^19,20 Esto es consistente con los datos de la Ensanut donde 67% de las personas seropositivas fueron asintomáticas.^§ Futuras investigaciones con diseños longitudinales podrían confirmar o rechazar una asociación causal entre obesidad y riesgo de infección por SARS-CoV-2.

El estudio tiene algunas limitaciones adicionales. En el análisis, el cálculo de la seroprevalencia por SARS-CoV-2 está ajustado por la sensibilidad y especificidad de la prueba de inmunoensayo. Sin embargo, los modelos bivariados y multivariados no fueron ajustados por sensibilidad y especificidad porque se necesitaría de modelos complejos para hacerlo; sin embargo, la corrección de sensibilidad y especificidad se generaría independientemente de la condición de enfermedad crónica, por lo que la asociación no cambiaría. En el análisis de sensibilidad (si el control de enfermedades se asocia con infección), la muestra es pequeña y por lo tanto tiene un poder estadístico limitado. Adicionalmente, siendo una encuesta nacional representativa, la muestra no está sesgada a personas que se acercaron al sistema de salud, pero al haber sido levantada en hogares, elimina la posibilidad de captar población flotante, población hospitalizada, fallecida o privada de libertad.

En México, la seroprevalencia a SARS-CoV-2 fue mayor a mayores niveles de IMC en los adultos y adultos mayores. La seroprevalencia más alta se encontró en personas con obesidad. Esta información sugiere que este grupo poblacional podría experimentar una mayor susceptibilidad de infección, aunque esta observación deberá confirmarse con estudios clínicos diseñados para este propósito. Estos resultados, de ser confirmados por futuros estudios, podrían tener implicaciones para las políticas y programas de salud. En el corto plazo y mientras dure la epidemia por Covid-19, las personas viviendo con obesidad podrían tomar medidas adicionales para evitar los contagios. En el mediano y largo plazo, se subraya la necesidad de continuar con los esfuerzos poblacionales para la prevención de obesidad.^17,21