Análisis de la información

Lista de verificación de infraestructura, equipamiento e insumos. Se calculó porcentaje de cumplimiento de los ítems y latde Student-Welch (apropiada para comparar muestras pequeñas de tamaños diferentes, asumiendo varianzas no homogéneas),²² para comprobar la significación de la diferencia de las medias en HA y HNA.

Existencia y funcionamiento de los comités para la gestión de la calidad. La existencia se calificó como “cumple” en cada hospital. En cuanto al funcionamiento, para el comité de mortalidad materna y perinatal, se consideró como “cumple” si contaban con evidencia (registros, minutas u otros documentos) sobre los casos ocurridos y análisis de la muerte perinatal. En el Codecin, se consideró “cumple” si existía registro y notificación de infecciones nosocomiales en área de neonatos, clasificadas como tempranas o tardías. Para el Cocasep, se consideró como “cumple” si existía evidencia del registro de eventos adversos en área de neonatos, análisis y plan de mejora documentado con resultados.

Cumplimiento de indicadores clínicos. En primer lugar, se valoró el cumplimiento con LQAS²³ de los estándares establecidos, señalando cuántos hospitales en cada grupo cumplen con estos estándares. En segundo lugar, se compararon las estimaciones promedio de cumplimiento de cada indicador por grupo de hospitales (HA y HNA), calculadas según corresponde a un muestreo por conglomerados no proporcional. Utilizamos la U de Mann-Whitney para valorar diferencias de cumplimiento entre HA y HNA. En estas estimaciones se incluyeron tanto hospitales donde se aplicó LQAS, como los casos evaluados en aquellos en los que no hubo suficientes casos para LQAS.

La acreditación no parece haber logrado los objetivos para los que fue concebida

La acreditación surgió con el objetivo de garantizar la existencia de infraestructura, recursos e insumos, así como la calidad en la atención.²⁴ Sin acreditación, el hospital podía recibir 50% del monto autorizado para casos de las patologías cubiertas.¹¹ Se supone que el incentivo económico favorecería que las unidades médicas mejoraran su estructura y la calidad de sus servicios. Los resultados de la comparación entre HA y HNA aportan información que no se tenía anteriormente para valorar si la acreditación ha logrado su propósito.

El Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011 incluyó un apartado de indicadores de calidad, pero sin comparar HA y HNA.²⁵ Evaluaciones cualitativas señalaron al programa de acreditación como el peor valorado de los incluidos en Sicalidad (Sistema Integral de Calidad en Salud),²⁶ y su consideración por los SESA como trámite para obtener recursos y no como medio para la mejora de la calidad.²⁷

Nuestro estudio evalúa las condiciones estructurales y organizacionales en las cuales se realiza la atención (que es lo valorado principalmente para acreditación) y los indicadores clínicos, en los cuales se identifica el cumplimiento de los procesos en beneficio de los pacientes (esto es la existencia de mejores prácticas). Los HA cuentan con mejores condiciones estructurales, en consonancia con su estatus como acreditados, pero la calidad de la atención es mayoritaria y homogéneamente problemática en todos, estén o no acreditados. Los datos sugieren el cuestionamiento de la acreditación como estrategia para mejorar la calidad, al menos de la forma en que se ha estado aplicando en México. Esta apreciación coincide con el estudio realizado en 18 hospitales,¹² aunque sólo valoraron dos trazadores (diabetes tipo 2 e infarto agudo de miocardio) utilizando datos de estadísticas oficiales, sobre todo de mortalidad, y no indicadores de buenas prácticas medidos en expedientes clínicos como en nuestro estudio.

Además del cuestionamiento de su efectividad, la relación de la acreditación con los aspectos estructurales y la calidad de la atención clínica merecen reflexiones específicas.

Diferencias en equipamiento e insumos y el potencial efecto perverso de la acreditación

Las diferencias en equipamiento e insumos a favor de los HA coinciden con evaluaciones realizadas en años anteriores,²⁸ sin relacionarlo con calidad de la atención. En la misma línea, evaluaciones de Sicalidad²⁸ señalan que los gestores de calidad consideraron que las principales diferencias entre unidades acreditadas y no acreditadas eran en infraestructura y equipamiento. Nuestro estudio muestra que además de estas diferencias hay deficiencias para los mismos ítems, en HA y HNA, lo que sugiere que la política de acreditación no ha podido contrarrestarlas.

La estrategia de acreditación, tal como fue concebida, pudo tener un efecto perverso para las mejoras del equipamiento, insumos y estructura de los servicios. En efecto, para acreditarse hace falta infraestructura y equipamiento, pero si el hospital no se acredita no quiere decir que no atienda los pacientes, sino que recibe menos fondos.¹¹ Así, le resulta más difícil al hospital obtener el material e infraestructura necesarios. En esta situación, la verdadera política de mejora, sobre todo en un sistema público, sería dotar de lo que le falta a los hospitales que no han podido acreditarse, y de esa manera favorecer la mejora de la calidad de la organización, los procesos de atención y la equidad del sistema sin dejar de tener en cuenta que las mejoras estructurales favorecen, pero no se relacionan necesariamente con una mejor calidad de la atención,²⁹ tal como han puesto también de manifiesto los resultados de nuestro estudio.

La calidad de la atención a neonatos patológicos es deficiente en todos los hospitales. Se necesitan otros enfoques y estrategias para mejorar la calidad

La calidad de la atención clínica no mostró diferencias entre HA y HNA. Cuando las hubo, sin significación estadística, unas veces estuvo a favor de HA y otras a favor de HNA. La calidad es deficiente de forma generalizada, incluyendo indicadores con cumplimiento estimado de 0% (cuadro IV). La probable relación de este hecho con la situación de la morbimortalidad neonatal es razonable, dado que las patologías seleccionadas constituyen prácticamente 50% de la mortalidad neonatal.⁹

Las diferencias en la calidad de atención clínica entre HA y HNA no habían sido previamente valoradas en México, pero resultan consistentes con revisiones sistemáticas que señalan una relación entre acreditación y calidad de la atención compleja, confusa y no concluyente.^1,2,3 Otros estudios en diagnósticos específicos tampoco reportan efectos significativos.^3,30 Se ha sugerido además que, al no haber beneficios claros de la acreditación en la calidad de la atención, puede ser que los costos que implica acreditar no se justifiquen,³¹ incluyendo los países de ingreso bajo y medio,³² en contraste con el hecho de que la acreditación es la iniciativa oficial más común en las agencias de calidad de la mayoría de los países.³³

Esta situación señala la necesidad de diseñar e implementar estrategias diferentes de las empleadas hasta ahora. La acreditación es un ejemplo de programa externo que quizás debería ser considerado como una actividad de monitorización enfocada a identificación de problemas²¹ sin objetivo sancionador o punitivo, sino con enfoque de empatía y acompañamiento para la solución de los problemas identificados, tal como está siendo experimentado en otros sistemas públicos.³⁴

Conclusión

En los hospitales estudiados hubo diferencias en equipamiento, pero no se observó que la acreditación para la atención de neonatos establezca diferencias entre HA y HNA en la existencia y funcionamiento de los comités relacionados con calidad, ni en el cumplimiento de indicadores clínicos. Es recomendable desarrollar más estudios comparando calidad en HA y HNA para otros padecimientos específicos. Nuestros datos sugieren que quizá se deba cuestionar la relevancia otorgada a la acreditación como estrategia para la calidad, al menos con el enfoque actual.

El presente estudio se realizó seleccionando patologías del neonato y los resultados no son generalizables a otras patologías. Asimismo, la selección de hospitales no fue aleatoria sino intencional en función de su representación geográfica y el volumen de neonatos atendidos, lo cual puede también limitar el grado de generalización de los resultados. Por otra parte, el tamaño de muestra final para la evaluación global de los indicadores clínicos, aunque suficiente, fue diferente al esperado. No obstante, esta fue una situación pareja tanto en HA como HNA, por lo que es improbable que haya sesgado la comparación. Estas dificultades afectaron al número de hospitales que pudieron ser valorados con LQAS, pero no a la estimación promedio global. El tiempo transcurrido desde la acreditación no fue considerado en el análisis, lo que puede haber contribuido a poner de manifiesto la escasa o nula influencia de la acreditación en la calidad de los procesos clínicos, en la hipótesis de que, de existir, esta influencia se debilitaría con el tiempo.