ANTECEDENTES

La primera definición formal de fiebre de origen oscuro aceptada de forma extensiva fue propuesta por Petersdorf y Beeson hace casi cinco décadas: “fiebre superior a 38.3°C que persiste sin diagnóstico durante por lo menos tres semanas a pesar del ingreso hospitalario de una semana con fines diagnósticos”.¹ Sin embargo, los criterios para clasificar la fiebre de origen oscuro han ido evolucionando tras muchas investigaciones y en la actualidad se ha incorporado dentro del concepto la posibilidad de realizar la mayor parte de las pruebas diagnósticas en pacientes ambulatorios o externos, más que en el ámbito hospitalario.^2-5 Con el fin de simplificar las causas de este síndrome, se han agrupado cinco categorías: enfermedades infecciosas, neoplásicas, inflamatorias no infecciosas, misceláneas y de origen desconocido.⁴

Entre las causas inflamatorias no infecciosas de fiebre de origen oscuro se incluyen causas comunes y poco comunes; las causas comunes incluyen la enfermedad de Still en los adultos jóvenes y la arteritis de la arteria temporal en la población de adultos mayores; entre las causas poco comunes están la poliarteritis nodosa, la artritis reumatoide y, por último, el lupus eritematoso sistémico;^5,6 sin embargo, en países latinoamericanos, como México, el lupus eritematoso sistémico es la principal causa inflamatoria no infecciosa de fiebre de origen oscuro.⁴ El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos e inmunocomplejos. Aproximadamente 90% de los casos se registran en mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico, aunque son susceptibles las personas de cualquier sexo, edad y grupo étnico.⁷ El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en las manifestaciones clínicas características y la existencia de los autoanticuerpos. La mayor parte del tiempo hay síntomas sistémicos como fatiga, mialgias y artralgias. En algunos casos se trata de una enfermedad diseminada grave que se acompaña de fiebre, postración, pérdida de peso y anemia, además de otras manifestaciones específicas de los órganos afectados.^7,8 En el lupus eritematoso sistémico de aparición tardía los síntomas y signos se manifiestan por primera vez en pacientes mayores de 50 años de edad;⁹ es causa muy rara de fiebre de origen oscuro en pacientes de edad avanzada porque las causas infecciosas y neoplásicas conforman las principales causas a esta edad.⁸¹²

Se comunica el caso clínico de una paciente de 51 años de edad, quien se estudió por padecer un cuadro clínico de fiebre de manifestación diaria, sin patrón de horario establecido, de 30 días de evolución, cuantificada entre 38.5 y 39°C, además de pérdida de peso en el último mes, a la que se le descartaron causas infecciosas, neoplásicas y finalmente se estableció por criterios clínicos y paraclínicos el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 51 años de edad, de ocupación ama de casa, procedente del municipio de Baranoa, en el departamento del Atlántico, Colombia, quien ingresó a la institución por padecer un cuadro clínico de 30 días de evolución con episodios de fiebre cuantificada de 38.5 a 39ºC intermitente, sin predominio de horario, así como pérdida subjetiva de peso de aproximadamente 10 kg en el último mes. No se encontraron antecedentes patológicos de importancia.

En el examen físico de ingreso, la paciente mostró parámetros normales, a excepción de palidez mucocutánea generalizada. Los exámenes de laboratorio evidenciaron anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 8 g/dL), descenso progresivo de leucocitos (3900 mm³) y LDH aumentada (834 UI/L), con concentraciones de bilirrubinas normales. Se descartó infección por retrovirus (VIH) y citomegalovirus, así como enfermedades infecciosas, como dengue, hepatitis B y C por serología negativa y sífilis, así como artritis reumatoide. Asimismo, se encontraron pruebas de función tiroidea, proteínas totales y diferenciales, ácido úrico y PCR normales.

Además, se realizaron varias imágenes diagnósticas, entre ellas radiografía de tórax normal, ecografía abdominal total que reportó esteatosis hepática grado II, ecocardiograma transtorácico con ligero derrame pericárdico de aproximadamente 200 cc como único hallazgo anormal. Después de haber descartado múltiples enfermedades y ante la persistencia de episodios febriles, se sospechó trastorno hematológico tipo linfoma y se solicitaron tomografías axiales computadas de tórax, abdomen y pelvis, cuyos hallazgos fueron normales.

Por último, se consideró la realización de pruebas inmunológicas que registraron anticuerpos antinucleares (ANAS) reactivos (1/2560) con patrón granular fino, anti-ADN de doble cadena positivo, que junto con los reportes del complemento sérico consumido (C3: 3.4 mg/dL-C4: 75 mg/dL), constituyeron criterios inmunológicos de lupus eritematoso sistémico, los que asociados con otros hallazgos, como el derrame pericárdico, anemia y leucopenia, confirmaron el diagnóstico. La paciente fue atendida en el servicio de Medicina interna, inició tratamiento con hidroxicloroquina y prednisolona, con lo que egresó de la institución y continuó tratamiento ambulatorio.

El seguimiento se realizó por la consulta externa, tras un mes de egreso hospitalario, periodo en el que la paciente no tuvo episodios febriles y denotó mejor aspecto general, dado por la ausencia de palidez mucocutánea y la evidente ganancia de peso (3 kg con respecto al peso inicial), los exámenes de laboratorio de control arrojaron desaparición de la anemia, mientras las pruebas de función renal y el resto del hemograma se encontraron dentro de parámetros normales, por lo anterior continuó el tratamiento médico prescrito.

DISCUSIÓN

En Colombia existen pocos casos documentados de lupus eritematoso sistémico de aparición tardía como diagnóstico definitivo en pacientes con cuadro de fiebre de origen oscuro, el reporte de este caso corresponde al segundo en el país y el primero en la Región Caribe de Colombia.

Al igual que en otros casos reportados, el lupus eritematoso sistémico no se consideró inicialmente causa a descartar.^8,13 La sospecha diagnóstica se plantea una vez que se descartan causas infecciosas o neoplásicas con los reportes de exámenes de laboratorio o de imagen; esto debido a que la fiebre de origen oscuro como manifestación inicial de lupus eritematoso sistémico, especialmente en pacientes mayores de 50 años, es una de las causas menos comunes.¹⁴

Las enfermedades reumatológicas diagnosticadas con más frecuencia en pacientes con fiebre de origen oscuro de poblaciones occidentales son la enfermedad de Still de inicio en el adulto (> 65 años), vasculitis de vasos grandes (incluida la arteritis temporal), lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis, que se diagnostican, respectivamente, en 5, 5, 3 y 2% de todos los casos.¹³ Normalmente el proceso de diagnóstico de la fiebre de origen oscuro comienza con la realización de una historia médica detallada, además de examen físico con atención específica a las membranas mucosas, arterias temporales, cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales; hígado, bazo y piel, entre otros órganos. Cualquier anomalía identificada debe considerarse posible pista diagnóstica y la solicitud de estudios paraclínicos debe basarse en el hallazgo o no de éstas^.14

No existen manifestaciones clínicas que indiquen específicamente enfermedades reumatológicas. Sin embargo, puede encontrarse erupción cutánea o linfadenopatías en pacientes de edad avanzada¹⁵ y en pacientes con artritis.^15,16

En nuestro caso, el examen físico de la paciente no fue concluyente, por lo que se inició el estudio descartando causas infecciosas, como VIH, CMV, dengue, hepatitis B y C por serología negativa y sífilis. Debido a que la paciente manifestaba pérdida subjetiva de peso se solicitaron pruebas de la función tiroidea que se encontraron normales. Continuando con el abordaje de la fiebre de origen oscuro y en orden de frecuencia,⁵ correspondia identificar causas neoplásicas, para lo que se realizaron pruebas imagenológicas que descartaron el diagnóstico; finalmente se consideraron las causas menos comunes de fiebre de origen oscuro teniendo en cuenta la edad de la paciente, por lo que se consideró posibilidad diagnóstica de enfermedad reumatológica; se solicitaron anticuerpos antinucleares, anti-ADN de doble cadena y anti-Sm, así como complemento sérico, pensando en lupus eritematoso sistémico como probable diagnóstico definitivo. Con los reportes obtenidos, se consideró que la paciente cursaba con lupus eritematoso sistémico, según criterios del SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), debido a que cumplía más de 4 de los 17 criterios establecidos, incluido uno clínico y uno inmunológico, necesarios para el diagnóstico (Cuadro 1).¹⁷

En la bibliografía se ha documentado que la existencia de autoanticuerpos es útil en el diagnóstico de aproximadamente 12% de los pacientes con fiebre de origen oscuro¹⁸ y que, además, los ANAS positivos son útiles en 3 a 20% de todos los diagnósticos y la mayoría de estos pacientes serán diagnosticados con lupus eritematoso sistémico asociándose con existencia de anti-ADN de doble positivo.¹⁹ Al tener en cuenta lo anterior, ante el diagnóstico confirmado de lupus eritematoso sistémico, se debe iniciar de manera temprana el tratamiento, a fin de conseguir alivio de los síntomas y disminución de la morbilidad relacionada con el padecimiento; en este caso el seguimiento ambulatorio, 30 días posteriores al egreso hospitalario, reflejó que la paciente tenía alivio total del cuadro inicial una vez que se inició el tratamiento con prednisolona e hidroxicloroquina.

CONCLUSIONES

En Colombia existen pocos casos documentados de lupus eritematoso sistémico de aparición tardía como diagnóstico definitivo en pacientes que inician con fiebre de origen oscuro, el reporte de este caso corresponde al segundo en el país y el primero en la Región Caribe de Colombia.

No existen hallazgos clínicos que lleven a prever que el lupus eritematoso sistémico es el diagnóstico que debe buscarse inicialmente en el estudio de los pacientes. Las diferentes guías de estudio de pacientes con fiebre de origen oscuro lo incluyen como diagnóstico de baja probabilidad, especialmente en los adultos mayores.

Con el reporte de este caso, se busca resaltar la relevancia de la temprana consideración de diagnósticos reumatológicos en pacientes en quienes se han descartado las causas infecciosas, consideradas en todo el mundo la principal causa documentada.