Introducción

La violencia obstétrica se ha definido como la apropiación del cuerpo de las mujeres por parte del personal de salud mediante prácticas que devienen en la medicalización y patologización de sus procesos reproductivos, las cuales redundan en la pérdida de autonomía de las mujeres y en un descenso significativo de su calidad de vida¹.

Varios estudios en Latinoamérica revelan que un gran número de embarazadas sufren irrespeto y maltrato en la atención institucional del parto y del aborto, periodos críticos en el curso de la vida y la salud de las mujeres, que incrementa la morbimortalidad maternoinfantil, por lo que la Organización Mundial de la Salud ha hecho un llamamiento a garantizar el derecho a servicios de alta calidad para el embarazo y el parto y a una atención de salud digna y respetuosa para todas las mujeres²-⁵.

Los abusos en la medicalización y en el concepto de atender el embarazo como una patología han originado diferentes patrones de violencia obstétrica. Existen diferentes factores que incrementan la posibilidad de presentar violencia obstétrica. Dentro de las estudiadas se encuentran: edad temprana de embarazo, nivel socioeconómico, orientación sexual e identificación étnica⁶. Las mujeres indígenas y las mujeres que viven en áreas rurales son particularmente vulnerables a esta clase de abuso⁶,⁷.

En nuestro país la prevalencia de violencia obstétrica es alta, como lo demuestran estudios realizados en población urbana⁷, por lo cual nuestro interés fue investigar la frecuencia de la violencia obstétrica en una región rural de los Estados de Puebla y Guerrero, México, para conocer la magnitud de este problema.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, prospectivo y transversal del 1 de enero al 30 de agosto de 2019, en dos hospitales rurales: Hospital Comunitario de Tecomatlán, Puebla, y el Hospital de la Madre y el Niño indígena Guerrerense, O.P.D., en Tlapa de Comonfort, Guerrero. La muestra se seleccionó de acuerdo con el número de nacimientos en cada institución. Las participantes fueron mujeres que estuvieron internadas dentro de las primeras 12 horas después de su parto sin complicaciones en los hospitales donde se desarrolló el estudio. Se excluyeron los casos que cursaron con alguna complicación obstétrica, o que presentaran signos y síntomas de depresión posparto o patologías mentales y las pacientes con antecedente de aborto y/o muerte fetal. Las mujeres participaron de manera libre y voluntaria en las entrevistas después de firmar su consentimiento informado. A las pacientes se las invitó a participar, mencionándoles que era una encuesta para mejorar la calidad de la atención en la institución. El estudio recibió la aprobación de los comités de enseñanza e investigación de cada hospital.

Existen varios grupos a nivel internacional que han propuesto varios tipos de encuestas para validar la información, nuestro grupo consideró el Test de Violencia Obstétrica de la Asociación Dando Luz y Colectiva Maternidad Libertaria de Argentina modificado por los autores y validada en un proyecto piloto para adoptar algunas preguntas relacionadas al programa de Parto Amigable, era replicable y factible de realizar en nuestra población.

El cuestionario final incluyó 16 preguntas cerradas con respuestas sí/no respecto a si se presentaron dichas acciones en su atención médica y contando con el apoyo de un traductor, ya que el grupo de mujeres de identificación étnica aborigen hablaban lengua nahual o tlapaneco. La clasificación de identificación étnica se clasificó en: indígena, la cual hablaba su lengua nativa (lengua náhuatl o tlapaneco); mestiza, que su madre era indígena proveniente del alguno de los municipios donde se realizó el estudio, y blanca cuando su nacimiento sucedió en alguna región urbana. Los datos sociodemográficos y obstétricos se obtuvieron del expediente clínico. Una vez obtenidos los datos, se capturaron y procesaron con el programa SPSS, versión 2.0. Para su análisis se utilizó estadística descriptiva (frecuencias, proporciones y medidas de tendencia central).

Resultados

Durante el periodo de estudio, un total de 296 pacientes lo completaron. La edad de las pacientes fluctuó entre 15 y 44 años, con un promedio de 33 años. En cuanto a su estado civil, el 87.3% fueron casadas y respecto a sus antecedentes obstétricos, el 34.4% primigestas. Con respecto a la identificación étnica, el 37.8% fueron indígenas, el 41.8% mestizas y el 20.2% de raza blanca. En lo que respecta al nivel de estudios, el 16.2% fue analfabeta. Las características sociodemográficas de las 296 mujeres se resumen en la tabla 1.

La agresión verbal por medio del empleo de comentarios irónicos, descalificadores o en tono de chiste fueron documentados en el 14.1% del grupo, siendo el médico el agresor más frecuente, seguido del personal de enfermería, sin embargo se documentó también la agresión por parte de otro tipo de personal. En un 13.5% no hubo evidencia de empatía con las emociones del trabajo de parto. En el 14.8% de los casos, el personal de salud no aclaró las dudas o contestó de mala manera a las solicitudes de las mujeres. En lo que respecta a la atención durante el trabajo de parto, en un 29.6% a las pacientes no se les solicitó su consentimiento informado ni se les comentaron los riesgos de los procedimientos (Tabla 2).

Un 12.2% de las encuestadas refirió que la institución promovía la Iniciativa de parto amigable, el 61.4% aceptó haber recibido información de la duración de su trabajo de parto, se permitió el acompañamiento por un familiar en un 32.4%, la autorización de beber líquidos en un 59.4%, la prohibición en la movilización y deambulación durante el trabajo de parto en un 73.0% y el uso de oxitocina en un 29.9% de los casos. En lo que respecta al manejo no farmacológico del dolor, solo un 8.7% lo recibió, siendo principalmente masajes en el 61.5% y ejercicios respiratorios en el 38.5% restante. La utilización de la maniobra de Kristeller se documentó en el 45.9%, la episiotomía en el 60.8% y la revisión manual de la cavidad uterina en un 88.5% (Tabla 3).

En lo que respecta a la resolución del nacimiento, el 51.3% fue por cesárea y el 48.7% por vía vaginal. El contacto piel a piel inmediato solo fue documentado en un 12.1% de los nacimientos.

Discusión

El presente estudio analiza la percepción de violencia obstétrica en una zona rural de México, donde se constata una alta frecuencia. Los porcentajes a nivel mundial de la violencia obstétrica son variables, con una frecuencia del 12.5% en Italia hasta un 97.4% en Perú⁸-¹⁶. Recientemente, en Chile, mediante una encuesta a nivel nacional mediante plataforma en línea (Survey Monkey) validada previamente en un proyecto piloto, se reportó una prevalencia del 79.28%. En relación con el tipo de institución en que se realizó el parto, esta cifra aumentó a un 85.6% en los hospitales públicos y descendió a un 72.4% en clínicas privadas. Sus resultados indican que la percepción de ser infantilizadas o anuladas por parte del equipo médico, la percepción de vulnerabilidad que emerge de la atención recibida, el impedimento de estar acompañadas durante el parto y la realización de procedimientos en ausencia de un consentimiento informado fueron los más frecuentes⁶.

En México la prevalencia nacional de este fenómeno en la última encuesta ENDIREH 2016, la cual fue realizada a nivel nacional mediante un cuestionario de 12 preguntas dirigidas a las mujeres de 15 a 49 años que en los últimos años hayan tenido algún parto, mostró una cifra del 33.2%¹⁷. Dentro de los hallazgos más importantes de esta encuesta es que reportó como factores asociados más importantes: ser mujer sin pareja y el nivel socioeconómico. La agresión verbal en nuestro estudio se documentó en un 14.1%, siendo inferior a lo reportado por Valdez et al. en un estudio nacional de dos hospitales en el Estado de Morelos, donde registraron una frecuencia del 19.0%⁷.

Llama la atención que el principal agresor es el médico que atiende el evento obstétrico en un 24% de los casos, seguido del personal de enfermería, sin embargo es de llamar la atención la participación de otro personal de las instituciones, como camilleros y personal de vigilancia. Faneite et al. reportaron en un estudio efectuado en Venezuela como principales agresores al personal médico y de enfermería en un 48.5 y 48.2% respectivamente¹⁸.

La iniciativa de parto amigable ha sido una estrategia que pretende mejorar la satisfacción de las usuarias y mejorar la calidad de la atención obstétrica, por lo cual se investigaron algunos aspectos en el presente estudio, el conocimiento en las pacientes de que las instituciones participantes están trabajando a favor de la iniciativa fue bajo, sin embargo algunas prácticas como la información sobre la duración de su trabajo de parto, acompañamiento, permitir la movilización e ingesta de líquidos mostraron porcentajes positivos. Solo se ofrecieron alternativas farmacológicas para el manejo de dolor en un bajo porcentaje de los casos, aunque no se ha demostrado un efecto en la disminución de dolor durante el trabajo de parto, disminuye la ansiedad durante el proceso de atención¹⁹.

En lo referente a la utilización de procedimientos relacionados con violencia física, la utilización de oxitocina, maniobra de Kristeller, episiotomía y revisión de cavidad uterina siguen presentándose de manera rutinaria a pesar de que no existe evidencia científica de su utilidad, siendo esto motivo de preocupación por diferentes autores en estudios realizados recientemente, como lo es un reporte de caso en la literatura internacional, donde ocurrió rotura uterina con la utilización de dicha maniobra y refuerza que esta es considerada como una de las maniobras más controvertidas que se utilizan en la segunda etapa del parto, dadas las complicaciones maternas y fetales, ya que puede producir: embolia del líquido amniótico, laceraciones maternas del esfínter anal, fracturas fetales, daño cerebral y rotura uterina. Se considera que no se debe realizar, debido a su ineficacia y peligrosidad²⁰.

Con respecto a la episiotomía, diferentes estudios a nivel mundial muestran un uso indiscriminado, con frecuencias de un 17 a un 77%, aun cuando se conoce que este procedimiento puede conducir a desgarros de tercer y cuarto grado cuando se hace de manera rutinaria, por lo que es más recomendable hacerlo de manera selectiva²¹-²³.

En lo referente a la frecuencia de cesárea, nuestro estudio demostró un porcentaje del 51.3%, muy por encima de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud, que menciona que los beneficios óptimos de este procedimiento se sitúan entre un 15-20%, siendo en la actualidad Latinoamérica y el Caribe las regiones del mundo con la prevalencia más alta en un análisis mundial publicado²⁴.

Un hallazgo relevante en nuestro estudio fue que en solo el 12.1% se efectuó el contacto piel a piel en los primeros 30 minutos, negándole al recién nacido y la madre sus múltiples beneficios, tales como la disminución de los porcentajes de mortalidad infantil, facilitación a una mejor transición a la vida extrauterina, promoviendo la autorregulación y la estabilidad hemodinámica, un mejor balance metabólico y un óptimo desarrollo neurológico, disminuyendo la depresión posparto, reduciendo el llanto del neonato y mejorando la relación afectiva madre-hijo e incrementando los niveles de oxitocina materna²⁵. Desafortunadamente en publicaciones recientes el contacto piel a piel sigue documentándose con una baja frecuencia cuando se ha realizado por observadores externos, como es el estudio de Gurung et al. en Nepal, y de otros autores²⁶-³¹.

Por último, es imprescindible ofrecer más información sobre violencia obstétrica a las mujeres, ya que afecta a su salud mental y física durante el parto, debido a que nuestro estudio demostró una baja información sobre los derechos reproductivos, como ha sido reportado por Figueroa-Palomino et al. en sonora y por Guerrero-Sotelo et al. en Oaxaca¹²,¹³.

Si bien este estudio tiene una serie de limitaciones, por haber sido utilizada una encuesta de tipo dicotómico, por lo que existe la posibilidad de generar información tendenciosa, y por otro lado, existe la posibilidad de sesgo de respuesta, ya que al estar internada la paciente podría optar por que su atención fue buena para no confrontarse con el personal médico y sufrir una recriminación por parte de este. La ventaja del estudio es que previo al consentimiento por escrito, la encuesta se realizó en una sala privada reafirmando a la paciente que su información era confidencial y que tenía como objetivo mejorar a la atención a las usuarias en el futuro.

Conclusiones

El presente estudio mostró clara evidencia de que en las zonas rurales de nuestro país la percepción de las mujeres sobre la violencia obstétrica es alta. Los procedimientos obstétricos relacionados con violencia física durante la atención de parto son elevados y que sería trascendental investigar las causas de la violencia obstétrica al momento de la capacitación de personal de salud, así como desarrollar talleres de sensibilización desde la facultades de medicina hasta los centros de atención obstétrica, además de implementar la supervisión estricta de los indicadores de trato digno en la totalidad de las instituciones de salud, para con ello mejorar los indicadores de la Iniciativa Hospital Amigo de la Niña y el Niño (IHANN), coadyuvando a mejorar la salud maternoinfantil en nuestro país.