ANTECEDENTES

A partir del año 2000 la Organización Mundial de la Salud estableció las “Metas del Milenio”, donde uno de sus propósitos principales fue reducir la mortalidad materna en 75% y brindar acceso universal a la salud reproductiva para el 2015, metas que hasta la fecha no se han cumplido del todo. El examen cuidadoso de las cifras de morbilidad y mortalidad maternas es una buena referencia para los profesionales de la salud, pues permite vigilar la variabilidad de estas variables tan importantes, sobre todo en países en vías de industrialización, porque representan un indicador de desarrollo económico.¹

La morbilidad materna grave define a una paciente que casi fallece, pero supervive a una complicación que ocurrió durante el embarazo, parto o posterior a 42 días de la finalización del embarazo. En términos prácticos, es la cantidad de mujeres que superviven a condiciones que ponen en peligro su vida (disfunción orgánica).²

En México (2016) se establecieron los lineamientos técnicos de un sistema de protocolos para la atención de urgencias y clasificación de prioridades de la mujer embarazada llamado "triage obstétrico”: protocolo de atención de primer contacto en urgencias obstétricas, cuyo propósito es clasificar la situación de gravedad y precisar la acción necesaria para preservar la vida de la madre y su hijo o, bien, la viabilidad de algún órgano dentro del lapso terapéutico establecido. Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo perinatal (embarazo, parto y puerperio) y en cada contacto de la paciente con el personal de salud. Cuando se identifica una paciente con alguna complicación o urgencia se enlaza y activa la ruta del Código Mater: un mecanismo de llamado al personal del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), para atender una urgencia y salvar la vida de la madre y su hijo.³

Se han identificado factores sociodemográficos, culturales y de acceso a los servicios de salud implicados con la mortalidad materna. En México ha disminuido la tasa de mortalidad materna paulatinamente, de 88.7 a 43 por cada 100,000 nacidos vivos en 1990 y 2011, respectivamente.^4-5

La morbilidad obstétrica grave representa un indicador de calidad en el cuidado obstétrico en las instituciones hospitalarias; no obstante, esta cifra puede variar, puesto que la mayoría de las pacientes puede tener un desenlace diferente. Esta variable permitirá caracterizar el evento e identificar las causas asociadas, reconocer las alteraciones que afectan la salud de las pacientes embarazadas y definir las acciones de salud que mejoren la atención obstétrica, y así disminuir la mortalidad y morbilidad materna en México.

Las causas de muerte materna son similares en diversas partes del mundo, principalmente: hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis y complicaciones del aborto.^5-6

La morbilidad materna extrema (Near Miss) constituye un indicador de los cuidados obstétricos y es uno de los temas de mayor atención a nivel mundial, debido a su estrecha relación con la mortalidad materna. Así, por cada fallecimiento, cerca de 118 mujeres sufren morbilidad materna extrema.⁷

Criterios de morbilidad materna extrema (Near Miss) en las unidades de salud (OMS)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró un resumen de las alteraciones que ponen en peligro la vida de las pacientes; el Working Group of Maternal Deaths and Morbidity Clasifications las divide en cuatro condiciones: hemorragia posparto severa, preeclampsia-eclampsia severa, sepsis y ruptura uterina. Estas enfermedades pueden ser relevantes para el desenlace de las mujeres, pero no son parte de la cadena de eventos que llevan a su desenlace.⁶

Se requieren intervenciones críticas para el tratamiento de este tipo de alteraciones; por ejemplo: transfusiones sanguíneas, radiología intervencionista, laparotomía exploradora (incluida la histerectomía), entre otras cirugías de urgencia de la cavidad abdominal (entre ellas la cesárea).^7-9

El objetivo primario del estudio fue: determinar la morbilidad obstétrica grave y mortalidad materna ocurridas en el Hospital Juárez de México entre 2010 y 2016. El objetivo secundario consistió en calcular la tasa de morbilidad materna extrema: obstétrica grave (Near Miss/total de pacientes embarazadas) (Near miss/obstétrica grave).

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, transversal y observacional, llevado a cabo en el servicio de Obstetricia y Terapia intensiva del Hospital Juárez de México, de 2010-2016. Se incluyeron los registros de pacientes con mortalidad obstétrica grave y mortalidad materna, de acuerdo con los criterios de la OMS.

Entre las variables de estudio² se seleccionaron los casos: a) relacionados con el diagnóstico (choque séptico, choque hipovolémico, preeclampsia con datos de severidad y eclampsia); b) relacionados con insuficiencia o disfunción orgánica (Near Miss Criteria): ²disfunción cardiovascular (choque, paro cardiaco [ausencia de pulso-latido cardiaco y pérdida del conocimiento], administración de fármacos vasoactivos continuos; reanimación, hipoperfusión grave [lactato mayor de 5 mmol/L o mayor de 45 mg/dL] y acidosis severa [pH menor de 7.1]). Disfunción renal: oliguria no reactiva a los líquidos o diuréticos, diálisis por insuficiencia renal aguda, azoemia aguda (creatinina igual o mayor de 300 µmol/mL, o igual o mayor de 3.5 mg/dL). Disfunción hepática: ictericia con preeclampsia, hiperbilirrubinemia aguda grave (bilirrubina mayor de 100 μmol/L o mayor de 6 mg/dL). Disfunción respiratoria: cianosis aguda, jadeo, taquipnea grave (frecuencia respiratoria: 40 o más por minuto), bradipnea severa (frecuencia respiratoria: menos de 6 por minuto), intubación y ventilación no relacionada con la anestesia, hipoxemia severa (saturación de O2 menor de 90% para más de 60 minutos o PAO2/FiO2 menor de 200). Coagulación-disfunción hematológica: falla en la formación de coágulos, transfusión masiva de sangre o glóbulos rojos (igual o mayor de 5 unidades), trombocitopenia aguda grave (menos de 50,000 plaquetas/mL). Disfunción neurológica: inconciencia prolongada (duración mayor de 12 h)/coma (incluido el coma metabólico), apoplejía, crisis convulsivas incontrolables-estado epiléptico, parálisis total. Disfunción uterina: hemorragia uterina o infección que conducen a la histerectomía; y c) intervenciones relacionadas con el tratamiento, es decir, las que se requieren en la gestión de enfermedades con alto riesgo de mortalidad. Se tomó como guía e instrumento de evaluación el cuestionario de la Organización Mundial de la Salud [Near Miss]):¹ ingreso a la unidad de cuidados intensivos (igual o mayor de 24 h; la unidad deberá contar con aminas vasoactivas y especialistas en ventilación mecánica), cirugía (laparotomía, incluida histerectomía e intervenciones quirúrgicas de la cavidad abdominal [entre ellas la cesárea]) y transfusión de más de cinco paquetes globulares.

Método estadístico

Se utilizaron medias de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión (desviación estándar) para variables numéricas continuas.

Se determinó la tasa de desenlace materno severo (RMS): cantidad de pacientes con alteraciones que ponen en riesgo la vida más la muerte materna (MME + MM) por cada 1000 nacidos vivos (NV). Este indicador ofrece un estimado de la cantidad de cuidado y recursos necesarios en cierta área u hospital.

RESULTADOS

Con base en la revisión de los registros de Código Mater se recabó una base de datos de 137 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para morbilidad obstétrica grave.

Las complicaciones más frecuentes fueron: hemorragia obstétrica (37%), trastornos hipertensivos del embarazo (36%), sepsis y ruptura uterina (13.5%, respectivamente). Se administró oxitocina en 38%, y ergonovina y carbetocina en 62% de los casos. El 59% de las pacientes requirió la administración de cinco paquetes globulares y el ingreso de 24 h a la unidad de cuidados intensivos. Predominó la disfunción uterina (histerectomía obstétrica) en 35% de las pacientes. La principal vía de nacimiento fue por cesárea (56%), el parto representó 10% y el resto correspondió a embarazo ectópico y abortos. Se registraron 87% de recién nacidos vivos y 13% muertos. En 51% de las mujeres se resolvió la urgencia después de 3 h de su ingreso al hospital, principalmente se trató de mujeres enviadas de otros centros hospitalarios. En 51% de los casos se aplicó sulfato de magnesio para prevenir convulsiones. Se prescribieron antibióticos en 100% de las pacientes. El 20% requirió esteroides para maduración pulmonar. Entre las complicaciones no obstétricas, 64% de las pacientes tenía anemia. El Cuadro 1 muestra la tasa de morbilidad materna grave por año de análisis y el Cuadro 2 expone las tasas de mortalidad y desenlace materno.

DISCUSIÓN

La tasa de morbilidad obstétrica grave varía en todo el mundo; en México, la mayor incidencia se ha registrado en el estado de Oaxaca (tasa de mortalidad de 14.9, con 11 muertes maternas en 2009 y 450 mujeres con morbilidad obstétrica grave por cada 1000 nacidos vivos),¹⁰ comparada con el Estado de México (tasa de mortalidad de 0.09, con 2 muertes maternas en 2010 y 221 mujeres en morbilidad obstétrica grave)¹¹ y San Luis Potosí (tasa de mortalidad de 1.36, con 5 muertes maternas en 2016 y 362 pacientes con morbilidad obstétrica grave);¹² aún con estos datos es complicado establecer el promedio de mujeres con morbilidad obstétrica grave en los diferentes estados de la república. Las tasas de morbilidad y mortalidad materna obtenidas en este estudio permiten ubicar los resultados y compararlos con algunos estados de la República Mexicana. En Rwanda se registró una tasa de 36% por cada 1000 nacidos vivos,¹³ en Francia supone 13.9%¹⁴ y Estados Unidos 22%,¹⁵ comparada con algunos hospitales universitarios escandinavos, cuya tasa es de 6.3%.¹⁶ Lima y su grupo reportaron una frecuencia de 10.8 por cada 1000 nacidos vivos.¹⁷ En Australia se estimó una frecuencia de 7 por 1000 nacidos vivos¹⁸ y en Cuba de 10.61.¹⁹ El año con mayor frecuencia de morbilidad obstétrica grave en el Hospital Juárez de México fue en 2016, con una tasa de 19.86 por cada 1000 nacidos vivos. Hasta la fecha no existen reportes nacionales que determinen la frecuencia de este problema, por lo que las comparaciones son limitadas y no reflejan la realidad en México; sin embargo, ubican los resultados del Hospital Juárez de México en una situación intermedia, no tan grave como en los países africanos u otros estados de la República.

Las principales causas de morbilidad obstétrica grave y mortalidad materna en México y otros países incluyen: hemorragia obstétrica, hipertensión arterial asociada con el embarazo (modalidad grave), eclampsia, síndrome HELLP y sepsis.^11-20) En el Hospital Juárez de México, desde hace 5 años se implementó el “Código mater”,³ en el que interviene un grupo multidisciplinario de especialistas para la atención de pacientes con morbilidad obstétrica grave, función importante en los primeros minutos en la unidad hospitalaria, pues son momentos críticos para la supervivencia. En este estudio, las complicaciones fueron resueltas, en promedio, en menos de 3 horas de ocurrir el evento obstétrico grave y la mayoría de las pacientes se instaló en la unidad de terapia intensiva. Salvar la vida de pacientes con morbilidad obstétrica es prioridad en este centro hospitalario. Aún estamos lejos de alcanzar la meta del milenio, no solo en el hospital sino en todo México; no obstante, se está capacitando al personal médico y de enfermería en procedimientos para salvar la vida de pacientes con morbilidad obstétrica grave.

CONCLUSIONES

En los últimos años se ha incrementado la cantidad de pacientes con morbilidad obstétrica grave. La implementación del “Código Mater” ha mejorado la calidad de atención de pacientes con morbilidad obstétrica grave; sin embargo, por tratarse de un hospital abierto y contar con el Seguro Popular, se ha incrementado en forma importante el acceso a la atención obstétrica, pues se atienden casos procedentes de otros estados de la República Mexicana. De acuerdo con los datos obtenidos, la tasa de morbilidad obstétrica grave ubica al Hospital Juárez de México en un sitio intermedio (en el año 2016 se registró el mayor número de casos).