ANTECEDENTES

En la mujer, la enfermedad renal crónica disminuye la fertilidad por toxicidad urémica, anemia, hiperprolactinemia y disfunción hipotálamo-hipofisaria, etc. La enfermedad renal crónica coexiste en 0.03% de todos los embarazos.^1,2

Los estadios de la función renal en el embarazo, según la clasificación de Davison-Lindheimer basada en la concentración de creatinina en suero, son: leve (creatinina 0.9 a 1.4 mg/dL), moderada (creatinina 1.5 a 2.5 mg/dL) y severa (creatinina mayor a 2.5 mg/dL). ^3,4,5 Además de la filtración glomerular por sí misma, las causas específicas de la enfermedad influyen negativamente en los desenlaces. ^6,7,8

Es importante vigilar las complicaciones: a) maternas: enfermedades hipertensivas, anemia e interrupción del embarazo por cesárea; b) del feto y neonato: prematurez, restricción del crecimiento intrauterino, aborto, óbito y necesidad de esquema de maduración pulmonar y c) renales: deterioro del funcionamiento renal y necesidad de diálisis. ^9-13 Estas complicaciones, aunque no son estrictamente proporcionales a la disminución en la tasa de filtración glomerular, sí tienen mayor incidencia conforme declina el funcionamiento renal. ^14,15,16 Las concentraciones de creatinina en suero mayores de 2.0 mg/dL implican un riesgo significativo de aceleración del daño renal durante el embarazo, sobre todo si suceden en el primer trimestre. La proteinuria mayor de 500 mg/día se relaciona con enfermedad renal coexistente y mayor daño renal. La indicación de diálisis se ha fijado en valores de nitrógeno ureico (BUN) mayores de 60 mg/dL, o de creatinina mayor de 5 mg/dL y la prescripción mínima de diálisis necesaria para disminuir las complicaciones materno-fetales es de 20 horas a la semana. ^17,18

Las metas de vigilancia y tratamiento son: embarazo a término y finalización por vía vaginal; de lo contrario, que el feto alcance la maduración pulmonar a las 34-36 semanas de gestación.¹ Que la ganancia de peso de la madre no sea mayor de 1 a 1.5 kg en el primer trimestre, posteriormente a razón de 0.40 kg a la semana, en congruencia con el crecimiento fetal vigilado con ultrasonido.^2,4,19

México cuenta con pocos estudios de desenlaces en mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica. El objetivo de esta investigación fue: identificar los factores asociados con los desenlaces fetales, maternos y renales en mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, descriptivo, abierto, longitudinal efectuado en una cohorte de mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica (definida por las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO);⁸ además de la clasificación de Davison³ que estadifica la severidad del embarazo en el contexto de una paciente con enfermedad renal crónica basado en las concentraciones de creatinina. Las pacientes se atendieron entre el 1 de agosto de 2016 y el 1 de agosto de 2018 en forma conjunta por médicos de los servicios de Ginecoobstetricia y Nefrología. Este ensayo contó con la aprobación del comité local de investigación y ética. Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio.

Se incluyeron pacientes referidas de hospitales generales con diagnóstico de enfermedad renal crónica y embarazo (alto riesgo). Las pacientes se encontraban en el primer trimestre del embarazo al momento de su inclusión al estudio; se excluyeron quienes ingresaran al hospital en estado crítico, sin autonomía para firmar el consentimiento informado.

Se obtuvieron los datos somatométricos y demográficos (edad, peso, talla, índice de masa corporal, estado civil, escolaridad, nivel socioeconómico), clínicos (causa de enfermedad renal crónica, tiempo de evolución, cirugías previas, enfermedades crónico-degenerativas). Con respecto a los datos obstétricos: peso fetal por ultrasonido, cuantificación del líquido amniótico; se documentó si ameritó o no maduración pulmonar. Indicación de terminación del embarazo (materna o fetal), vía de terminación del embarazo (parto o cesárea), peso al nacimiento, Apgar (1 y 5 minutos), en los neonatos se hizo el cálculo por Capurro y en los abortos y óbitos las semanas de gestación se calcularon con base en la fecha de la última menstruación. Destino del recién nacido: unidad de cuidados intensivos neonatales, cuneros fisiológicos. Los datos bioquímicos al inicio y final del embarazo (creatinina, urea, tasa de filtración glomerular y proteinuria recolectada de 24 horas) se registraron al inicio del seguimiento, en cada visita y hasta un mes posterior al término del embarazo. Se practicaron ultrasonidos renales a las madres durante el tercer trimestre del embarazo y se obtuvo la impresión diagnóstica del radiólogo.

Se registraron todas las complicaciones clínicas de las pacientes durante la evolución del embarazo. Se estadificó el daño renal según las Kidney Disease Improving Global Outcomes con base en la tasa de filtración glomerular, además de la clasificación de Davison (según los valores séricos de creatinina) y los requerimientos de hemodiálisis durante la gestación.

Los datos se expresaron en media y desviación estándar, mediana y rango intercuartilar. La comparación de medias se realizó con t de Student o U de Mann Whitney considerando una p significativa < 0.05. Se hizo un análisis con χ² de las características divididas en maternas y fetales, según el grado de enfermedad renal crónica por KDIGO. (Cuadro 1) Con la finalidad de obtener riesgos se hizo el análisis de regresión logística. En el caso de los factores de riesgo se estableció por medio de análisis bivariado. Se empleó el paquete estadístico SPSSw, versión 25

RESULTADOS

Se estudiaron 48 pacientes; de éstas 16 cursaron con preeclampsia. La cesárea fue la vía de finalización del embarazo más común en 32 de los 48 casos. Por lo que se refiere a la estadificación renal por las clasificaciones de KDOQI y Davison su distribución fue: 1) por Davison 32 de 48 estaban en estadio leve (creatinina menor a 1.4 mg/dL), 11 de 48 en moderado (creatinina sérica de 1.4 a 2.8 mg/dL) y 5 de 48 en severo (con creatinina en sangre mayor de 2.8 mg/dL); 2) por la clasificación de KDOQI, 25 de 48 mujeres estaban en estadio I (tasa de filtración glomerular) igual o mayor de 90 mL/min, 14 de 48 en estadio II (TFG de 89 a 60 mL/min), 4 de 48 en estadio IIIa (tasa de filtración glomerular entre 59 a 45 mL/min), 3 de 48 en estadio IIIb (tasa de filtración glomerular entre 44 a 30 mL/min) y 2 de 48 en estadio IV (tasa de filtración glomerular entre 29 a 15 mL/min), sin ninguna paciente en estadio V (tasa de filtración glomerular menor de 15 mL/min). En el Cuadro 2A se describen las características demográficas basales. En los Cuadros 2By2C se describen las características bioquímicas basales y los desenlaces al final del embarazo, respectivamente.

Se describen los desenlaces analizados con los que finalizaron los embarazos:

Desenlaces maternos: las complicaciones observadas durante y al término del embarazo fueron: 3 de 48 amenazas de parto pretérmino con útero-inhibición fallida, 16 de 48 tuvieron preeclampsia, 2 de 48 hipertensión arterial sistémica descontrolada, 2 de 48 hipertensión gestacional, 7 pacientes tuvieron deterioro renal, 1 ruptura prematura de membranas, 4 baja reserva fetal indicativa de cesárea, 1 más con diabetes mellitus gestacional y, por último, solo 19 pacientes con embarazo a término. Las características bioquímicas al final del embarazo se señalan en el Cuadro 2C.

En el ultrasonido renal, en escala de grises, se observaron: 21 de 48 pacientes con cambios inflamatorios, 2 de 48 con doble sistema colector, 3 de 48 con hipoplasia renal, 3 de 48 con litiasis renal, una con riñón único de características normales y 18 de 48 con riñones estructuralmente normales.

Como medida de prevención después de la semana 24 de gestación se implementó la maduración pulmonar en 24 pacientes, con esquema de dexametasona (de los 41 embarazos donde los recién nacidos supervivieron).

Desenlaces fetales y neonatales: 41 de las 48 embarazadas tuvieron recién nacidos supervivientes, 1 neonato tuvo depresión respiratoria por sedación materna, 1 parálisis facial izquierda e hipoacusia; 22 fueron prematuros: 10 neonatos sin complicaciones que pasaron a alojamiento conjunto o cuneros y, posteriormente, egreso con la madre, sin eventualidades. Doce de los neonatos prematuros permanecieron en el área específica para su condición o cuneros para ganancia de peso. Posteriormente se dieron de alta 29 de 41 neonatos sin complicaciones aparentes (10 de los neonatos prematuros sin eventualidades para el egreso con la madre, pasaron al área de cuneros o de prematuros, 19 de los nacidos a término). Siete de los 48 embarazos no se lograron: 3 fueron óbitos, 2 abortos, 1 anembriónico y otro quizá molar. El sexo de los fetos y recién nacidos se distribuyó de la siguiente forma: 5 indefinidos, 19 femeninos y 24 masculinos.

El destino por áreas designadas en el hospital de los fetos y neonatos fue: 15 a cuneros, 11 a prematuros, 13 a alojamiento conjunto, 2 a unidad de cuidados intensivos neonatales y 7 a patología. El Apgar de los 41 neonatos supervivientes fue: 6 recién nacidos con 9/9 (1 y 5 minutos), 22 con 8-9; 45 (45 con 1 con 8-8, 1 con 7-9, 8 con 7-8, 1 con 7-7, 1 con 6-7, y 1 con 4-8.

En el caso de la restricción del crecimiento intrauterino, conforme al último ultrasonido obstétrico Doppler hasta antes de la finalización del embarazo, fue el que se tomó de referencia (excepto el embarazo molar y el anembriónico), (Anexo 1), se dividieron de la siguiente forma: 1 con restricción del crecimiento intrauterino tipo IV, 7 de 46 con restricción del crecimiento intrauterino tipo I, 7 con peso pequeño para la edad gestacional y 31 de 46 con peso normal (aquí estuvieron los 2 fetos de aborto y los 3 fetos de óbito; que al momento del ultrasonido no tuvieron, según el ultrasonido obstétrico, algún grado de restricción intrauterina). Los resultados para las medias de tendencia central y dispersión de peso, talla y Capurro se muestran en el Cuadro 2C.

En el Cuadro 3 se encuentran las diferencias existentes en el grupo de mujeres con complicaciones fetales (n = 19) y las que no experimentaron ninguna complicación fetal (n = 29), la diferencia de medias se establece con t de Student. El peso de los recién nacidos tuvo una diferencia de casi 1100 g, la talla mayor de 6 cm, Capurro diferencia de más de 3.5 semanas.

De las diferencias no enumeradas en el Cuadro 3 están: enfermedades previas: crónico-degenerativas en 47.4% del grupo con complicaciones vs 27.6% sin complicaciones fetales (p 0.006; 2). La terminación del embarazo por parto, en el grupo de complicaciones, fue de 47.4 vs 24.1% en el grupo sin complicaciones fetales (se resolvieron vía cesárea los estados hipertensivos; p 0.015) y, por último, la necesidad de requerir terapia de sustitución renal con hemodiálisis también arrojó diferencia entre los grupos (p 0.004).

Se analizaron 3 grupos: 1) grupo “0” donde se agruparon 7 embarazos no exitosos (abortos, óbitos, anembriónico y molar); 2) grupo 1: finalización del embarazo antes de las 37 semanas (pretérmino) 22 casos y 3) grupo 2: 19 casos a término. Cuadros 4,4AyFigura 1.

Figura 1 Prueba de Kruskal Wallis que muestra las diferencias entre los 3 grupos. Grupo ¨0¨ los embarazos no concluidos o no logrados (aborto, óbito, etc.) 7 casos; Grupo 1 los embarazos pretérmino, 22 casos; y por último en Grupo 2 los embarazos a término, 19 casos. En las 4 imágenes se observan las diferencias gráficas en relación con peso y talla (parte superior izquierda y derecha respectivamente). En la parte inferior la creatinina inicial durante el embarazo y la tasa de filtración glomerular (izquierda y derecha). 

Los únicos ultrasonidos que mostraron alguna alteración en relación con el líquido amniótico fueron en una paciente con anhidramnios y 3 con oligohidramnios.

Desenlaces renales: se observó elevación promedio de la creatinina de 0.28 mg/dL y descenso de la tasa de filtración glomerular de 9.67 mL/min; la proteinuria disminuyó de 2165 g en 24 horas al inicio del embrazo a 1629 g en 24 horas para el final. El tiempo promedio de la enfermedad renal crónica fue de 5.7 años. (Cuadros 2By2C). Se registró deterioro renal con más de 10 mL/min en 7 casos (uno de ellos declinó la función, con filtración glomerular de 171 mL/min a 20 mL/min), 6 casos requirieron hemodiálisis para resolver el deterioro renal. Finalizaron el embarazo de acuerdo con la clasificación KDOQI de la siguiente manera: 21 mujeres en estadio I, 14 en estadio II, 7 en estadio IIIa, 2 en estadio IIIb y 4 en estadio IV.

Factores de riesgo

Se analizaron 13 posibles factores de riesgo (análisis bivariado) de los que 4 resultaron significativos: 2 factores con riesgo de que el embarazo no concluya a término: sin maduración pulmonar con razón de momios de 3.54 (IC95%: 1.04-12.05; p de 0.043); tener una enfermedad crónico-degenerativa: diabetes mellitus e hipertensión arterial con razón de momios de 3.76 (IC95%: 0.98-15.85). Se obtuvieron dos factores de “protección” para ayudar a la conclusión a término del embarazo: no padecer enfermedad hipertensiva asociada al embarazo con razón de momios de 0.052 (IC95%: 0.006-0.441; p 0.007) y no tener complicaciones del embarazo que ameriten hospitalización o infección de vías urinarias, con razón de momios de 0.021 (IC95%: 0.002-0.188; p 0.001). El resto de los factores analizados no mostró significación estadística. Cuadro 5

DISCUSIÓN

La población estudiada de 48 mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica reafirma los desenlaces maternos ya conocidos de estados hipertensivos y deterioro renal. Aún se sabe poco del desenlace fetal y neonatal inmediato asociado con la enfermedad renal per se, además de los factores que influyen en nuestra población. La enfermedad renal crónica afecta la culminación exitosa del embarazo; por eso un objetivo primordial es lograr que llegue a término.

El destino final, entonces, se enfoca a cambiar la historia natural de la enfermedad renal crónica de la embarazada con intervención en los factores modificables y minimizando las complicaciones. Este estudio centró sus desenlaces en identificar esos factores y en mostrar qué sucedió con los fetos en relación con la enfermedad renal crónica. Los factores relevantes en este estudio fueron: 1) indicación de esquemas de maduración pulmonar, 2) enfermedades crónico-degenerativas previas, 3) cursar sin estado hipertensivo y 4) no tener hospitalizaciones o infección de vías urinarias.

Los esquemas de maduración pulmonar están establecidos y sumamente estudiados pero a pesar de ello no hay un consenso en su indicación a pacientes embarazadas con enfermedad renal crónica, dato sumamente relevante como de riesgo en el caso de este estudio, donde 24 pacientes de las 41 con posibilidades de maduración pulmonar, al rebasar las 24 semanas de gestación se les aplicó el esquema de maduración oportuno en hospitalización, ante la alta posibilidad de nacimiento prematuro. A las pacientes con seguimiento ambulatorio no se aplicó en su totalidad; el riesgo de prematurez y estancia de los recién nacidos, concluido el embarazo, en cuidados intensivos y cuneros de prematuros tuvo razón de momios de 3.54 (IC95%: 1.04-12.05; p 0.043); dato no encontrado en la búsqueda bibliográfica, mencionado en otras publicaciones sin establecer riesgos.²⁰

La mediana del peso de los neonatos prematuros (22 de 48) para la edad gestacional fue de 34 semanas por Capurro, con 1833 g (RIC de 1645 a 2110 g), en comparación con la media de 2600 g (percentil 10 de 1850 g y percentil 90 de 3050 g) para las mismas 34 semanas de gestación establecidas en la gráfica de Jurado García.²¹ Hubieron 767 g de diferencia entre las medianas, y fue menor en nuestra población de estudio de mujeres con enfermedad renal crónica en comparación con las que no tenían enfermedad renal a las mismas semanas de embarazo. Figura 2

Copiada de: Jurado-García E. El crecimiento intrauterino. Gaceta Medica de México. 1971; 102 (2): 227-255.

Figura 2 Tabla de Jurado García de la relación con las semanas de embarazo. 

En nuestra serie, los resultados obtenidos son similares a algunos desenlaces reportados en la bibliografía mundial. Kendrick²² hizo una comparación del riesgo entre un embarazo con enfermedad renal crónica y sin ella con múltiples desenlaces (serie con 778 mujeres con enfermedad renal crónica). La posibilidad de parto prematuro fue, aproximadamente, de 52% más. En nuestro estudio fue de 45.83%, que puede explicarse porque la mayoría de las mujeres de la serie tenían función renal en estadios iniciales de KDOQI. Otra de las conclusiones de Kendrick fue la terminación del embarazo por cesárea, con 33% más de posibilidades. Esto también difiere de los resultados de nuestro estudio, donde la cesárea se practicó en 66.7% (n = 32), debido a la enfermedad hipertensiva. El ingreso a cuidados intensivos de los recién nacidos fue 71% más alto que el de los hijos de las mujeres sin enfermedad renal (nuestra serie fue de 14.6 más 4.2% en el área de cuneros por bajo peso o prematurez). No se registró ningún caso de muerte materna y la enfermedad renal crónica no se asoció, datos similares a lo encontrado en la serie aquí descrita.

Piccoli es una de las principales autoras de una investigación en mujeres con enfermedad renal crónica y embarazo²³ que evaluó los riesgos a los que se exponen cuando tienen esta enfermedad. Evaluaron la hipertensión, enfermedad sistémica previa al inicio del estudio, factores en los desenlaces de cesárea, parto pretérmino e ingreso a cuidados intensivos. Encontraron significación para complicaciones por prematurez. En la serie aquí comunicada también se registraron desenlaces asociados con enfermedades crónico-degenerativas: diabetes mellitus e hipertensión con mayores complicaciones fetales en relación con los embarazos que no tuvieron complicaciones 47.4 vs 24.1% del grupo sin complicaciones fetales (p 0.015). La proteinuria fue mayor en el grupo de mujeres con complicaciones fetales; la proteinuria al inicio del embarazo fue mayor, 400 mg aproximadamente, en el grupo con complicaciones (p 0.287), y al final de éste fue superior a 900 mg (p 0.085).

La función renal experimentó cambios luego de la terminación del embarazo, en comparación con los primeros valores bioquímicos de funcionamiento renal al inicio de éste. Esos cambios fueron: disminución de la tasa de filtración glomerular o agudización renal severa que ameritó terapia de sustitución renal con hemodiálisis. Esto lo describieron Purdy¹⁷ y Durán¹⁸ quienes establecieron valores de BUN (nitrógeno ureico) mayores de 60 mg/dL, o de creatinina mayores de 5 mg/dL con los que es indispensable el inicio de la terapia sustitutiva, debido al útero gestante, preferentemente hemodiálisis y un tiempo de 20 horas por semana. En el estudio motivo de esta publicación se requirió el inicio de hemodiálisis en 6 pacientes: 4 del grupo con complicaciones fetales y 2 del grupo sin éstas. Una limitante en este aspecto es que se desconocen los parámetros empleados porque la terapia de hemodiálisis se llevaba a cabo en otro hospital. Ante el riesgo inminente de prematurez, a la mitad de las pacientes se indicó maduración pulmonar.

CONCLUSIONES

De 13 factores de riesgo estudiados, 4 resultaron significativos: 2 de riesgo por no aplicar maduración pulmonar y coexistencia de enfermedades crónico-degenerativas previas; los otros 2 de protección por no tener enfermedad hipertensiva (específicamente preeclampsia), no requerir hospitalizaciones o haber sufrido infecciones durante el embarazo. La enfermedad renal influye en la cantidad de embarazos no exitosos (abortos, óbitos, anembriónicos, etc.) y en menores posibilidades de que el embarazo llegue a término y, con ello, que los recién nacidos alcancen mejor talla, mejor peso y menor estancia intrahospitalaria después del nacimiento.

La coexistencia de la enfermedad renal crónica con el embarazo constituye un desafío clínico en la atención médica y el desenlace obstétrico porque aumenta la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Por esta razón debe incluir la atención multidisciplinaria temprana entre el ginecoobstetra, internista y nefrólogo, con la finalidad de identificar alteraciones tempranas, iniciar el tratamiento apropiado y dar seguimiento estricto. Es importante sensibilizar a las pacientes con enfermedad renal crónica para que disminuyan los embarazos y concientizarlas que en su condición el embarazo siempre será de alto riesgo y ello implica la necesidad de vigilancia estrecha.

Deben considerarse los tres tipos de desenlaces (maternos, neonatales y renales) y tener presentes los riesgos independientes de cada uno al momento de recibir a una paciente embarazada con enfermedad renal crónica.

Hacen falta estudios de seguimiento a largo plazo para las pacientes con enfermedad renal ya concluido el embarazo y del desarrollo de los hijos de madres nefrópatas en su vida preescolar, escolar o, incluso, vida adulta.