ANTECEDENTES

La placenta percreta es la forma más rara e invasiva de los trastornos del acretismo placentario, que suponen el 5% de estos casos y concentra la mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal, sobre todo por la hemorragia y sus consecuencias.^1,2 En esta variedad de adherencia, las vellosidades penetran a través de la serosa uterina e invaden los tejidos y órganos pélvicos circundantes, como la vejiga y los intestinos.^3,4,5

El primer caso de placenta percreta lo describió Alexandroff en 1900. Para 1956 solo se habían reportado 8 casos, todos asociados con ruptura uterina. ⁶ La estimación de la incidencia de este tipo de trastornos es de 1 caso por cada 7000 embarazos. ⁷ Desde luego que la incidencia ha ido en aumento debido a la asociación entre la cantidad de cesáreas previas y la placenta previa. Esta última es la placenta que alcanza o se extiende directamente sobre el orificio interno del cuello uterino. ³

Otros factores que aumentan el riesgo de apego placentario anormal y ruptura uterina, además de la cesárea y la placenta previa, son: la multiparidad, la edad reproductiva avanzada, la endometriosis, la dilatación uterina, el curetaje, las miomectomías convencionales, las resecciones histeroscópicas de septos y los miomas. ⁸ La placenta percreta es la causa más frecuente de ruptura uterina. El diagnóstico histológico a menudo consiste en la ausencia de la placa basal de la placenta y la existencia de tejido trofoblástico en el miometrio o la serosa uterina.^9,10

CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años, menarquia a los 13 años, ritmo menstrual 30 x 5 días e inicio de vida sexual activa a los 16 años. Embarazos: 6, partos: 3, abortos: 2. Fecha de la última menstruación el 28 de agosto del 2018; fecha probable de parto: 28 de mayo del 2019. Antecedente de legrado uterino instrumental 10 meses antes del internamiento. No declaró antecedentes personales patológicos de importancia. Acudió a 5 consultas prenatales en su centro de salud, sin ultrasonidos reportados.

Ingresó por primera vez a la unidad tocoquirúrgica a las 23.1 semanas de embarazo y, luego a las 25. En ambas ocasiones tuvo sangrado transvaginal escaso y actividad uterina. Se trató durante 3 días con uteroinhibidores y antibióticos por amenaza de parto pretérmino e infección de vías urinarias. El ultrasonido practicado al ingreso no reportó datos relevantes, por eso se envió a su domicilio, sin complicaciones.

En la semana 32.5 del embarazo fue llevada a Urgencias en estado de choque e inconsciente; dos horas antes de su ingreso había iniciado con dolor abdominal en el bajo vientre. Signos vitales al ingreso: tensión arterial 50-30 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lpm, frecuencia respiratoria 42 rpm, temperatura 34 °C.

A la exploración física se encontró diaforética y con marcada palidez de piel. El ultrasonido reveló la existencia de un feto único, vivo, en presentación pélvica, con frecuencia cardiaca de 80 lpm, líquido normal, sin pérdidas transvaginales. Se activó el código Mater y se preparó para cesárea de urgencia, por riesgo de muerte materna y fetal.

Los estudios preoperatorios del laboratorio informaron: hemoglobina 7.3 g/dL, hematocrito 24%, plaquetas 105,000, leucocitos 17,500, grupo sanguíneo y RH O+, tiempo de protrombina 15.3 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 32.3 segundos, 88.2% de tiempo de coagulación activada, fibrinógeno 481 mg/dL, transaminasa glutamato-oxaloacética 26 U/L, transaminasa glutamato-pirúvica 18 U/L, glucosa 333 mg/dL, urea 10 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL.

Se llevaron a cabo la cesárea, la histerectomía abdominal y la salpingooferectomía izquierda. El nacimiento fue de una niña viva, con Apgar 4, 6, 7, de 1450 gramos, talla de 35 cm y por Capurro: 31 semanas de gestación.

Hallazgos quirúrgicos: ruptura uterina de aproximadamente 7 cm en la cara anterior del cuerpo, cerca del cuerno izquierdo del útero, con exposición parcial de la placenta, de aspecto percreta, con vellosidades y laceraciones en el intestino (Figuras 1y2). Se reportó hemoperitoneo de 2000 mL, coágulos abundantes y 3500 mL de sangrado total.

Figuras 1 y 2 Útero con ruptura uterina, con salida de vellosidades en la cara anterior del cuerpo, a la altura del cuerno izquierdo, con salida parcial de placenta. A. Vista anterior. B. Vista posterior. 

Durante el transoperatorio se le administraron 8000 mL de soluciones cristaloides, 4 concentrados eritrocitarios y 4 paquetes de plasma.

Al término de la cirugía recibió apoyo ventilatorio en terapia intensiva. Durante los 4 días de estancia continuó con vigilancia y apoyo ventilatorio, administración de 9 concentrados eritrocitarios y 9 unidades de plasma fresco congelado, además de 1000 cc de soluciones cristaloides cada 8 horas.

La pieza quirúrgica fue enviada a Patología para la confirmación del probable diagnóstico.

El patólogo confirmó el diagnóstico de ruptura uterina por vellosidades, a causa de placenta percreta. La descripción macroscópica fue: cavidad uterina dilatada de 6 x 2 cm, con tejido membranoso al corte, el tejido placentario nacía de la cavidad, afectaba al miometrio y a la mitad del útero pues penetraba hasta la serosa. El tejido placentario era rojizo, hemorrágico, con cotiledones y membranas.

Se observó un pequeño fragmento del cordón umbilical, de 2 cm (Figuras 3y4). Los cortes histológicos revelaban que la cavidad uterina, del lado de la placenta, tenían tejido decidual, el miometrio afectado casi en su totalidad por las vellosidades coriales, que llegaban hasta la serosa (Figura 5).

Figuras 3 y 4 Útero con placenta adherida al ovario y oviducto debido a histerosalpingooferectomía unilateral izquierda. 

Figura 5 Corte histológico donde se observa al miometrio afectado casi en su totalidad por vellosidades coriales. 

Los análisis de laboratorio del primer día en terapia intensiva reportaron: hemoglobina 8.1 g/dL, hematocrito 23.1%, plaquetas 43,000, leucocitos 11,720, tiempo de protrombina 15.6 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 31.6 segundos, 86.5% tiempo de coagulación activada, fibrinógeno 260.80 mg/dL, transaminasa glutamato-oxaloacética 30 U/L, transaminasa glutamato-pirúvica 13 U/L, glucosa 115 mg/dL, urea 13 mg/dL, creatinina 0.4 mg /dL.

Al no registrar eventualidades y advertir su mejoría se dio de alta de terapia intensiva a los 4 días de estancia. Dos días después fue dada de alta del hospital con signos vitales y paraclínicos en valores normales.

DISCUSIÓN

Prácticamente todos los casos reportados se describen en pacientes con ruptura uterina por percretismo entre las 9 y 34 semanas de embarazo. El 28% sucede en el primer trimestre, 47.6% en el segundo trimestre y 19% en el tercer trimestre, con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida. ¹¹

Las imágenes por ultrasonido y por resonancia magnética son indispensables para el diagnóstico prenatal de los trastornos de acretismo placentario. Sin embargo, los estudios más recientes indican que entre la mitad y dos tercios de los casos no se diagnostican.

El costo y el acceso limitado de la resonancia magnética hacen que no sea práctico como herramienta de detección, por lo que el ultrasonido se ha vuelto decisivo para identificar a las pacientes con alto riesgo de acretismo placentario. ⁵ Los criterios de éste incluyen: pérdida de la homogeneidad placentaria, que es reemplazada por múltiples espacios intraplacentarios sonolucentes o lagos venosos placentarios adyacentes al miometrio implicado, pérdida o irregularidad del área hipoecoica normal, detrás de la placenta conocida como espacio libre, disminución del grosor miometrial retroplacentario menor de 1 mm, pérdida de la interfase entre la pared vesical y la serosa uterina denominada línea vesical, masa exofítica que se rompe a través de la serosa uterina, extendiéndose generalmente a la vejiga.^12,13

La hemorragia y la coagulación intravascular diseminada son las principales causas de muerte. Sin embargo, el espectro clínico de la enfermedad varía desde el dolor abdominal leve hasta hemoperitoneo y choque. ¹⁴

El problema más importante es que el diagnóstico es clínico y se establece casi siempre cuando el cuadro ya se ha iniciado; por eso, la única solución en este punto es la histerectomía obstétrica urgente, que es el patrón de referencia para pacientes hemodinámicamente inestables, con hemorragia intraperitoneal masiva.^15,16,17

La paciente del caso tenía 28 años y se había embarazado en seis ocasiones, con dos abortos: uno con legrado uterino que ameritó hospitalización por signos clínicos de choque hipovolémico reversible grado lV que ameritó cesárea de urgencia por el alto riesgo de muerte de la madre y el feto. Por fortuna, se salvó la vida de ambos. Durante la cirugía se encontró una ruptura uterina a la altura del cuerno izquierdo, con exposición total de la placenta, además de sangrado de 3500 cc y laceraciones en el intestino. Eso es sumamente raro porque en estos casos el órgano que resulta más comúnmente afectado es la vejiga.

Se practicaron la histerectomía abdominal y salgingooferectomía izquierda. Al término de la cirugía la paciente se trasladó a terapia intensiva en donde se le administraron medicamentos, soluciones cristaloides y hemoderivados durante 6 días en los que se consiguió una mejoría significativa que dio pie al alta hospitalaria para continuar la recuperación en casa.

CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos de placenta percreta el feto no llega a término; sin embargo, en la paciente del caso se logró una recién nacida de 1450 gramos y 35 cm de talla que, lamentablemente, falleció 20 días después del nacimiento, con diagnósticos de choque séptico irreversible, sepsis tardía del recién nacido y prematurez.

A pesar de sus ingresos previos y cinco consultas prenatales no hubo evidencia en el expediente de acretismo placentario; por lo tanto, no fue posible establecer el diagnóstico temprano y evolucionó hasta una urgencia médica. El caso expuesto evidencia la importancia del diagnóstico oportuno en los casos de acretismo placentario para evitar sus gravísimas consecuencias que pudieron evitarse gracias a la experiencia del personal médico del Hospital Regional de Poza Rica. Esto deja ver la importancia de disponer de un banco de sangre y una unidad de cuidados intensivos de calidad y a la vanguardia de las necesidades de la población.