ANTECEDENTES

La enfermedad de Paget mamaria es un carcinoma intraepitelial poco frecuente que afecta al complejo areola- pezón. ¹ Este carcinoma puede presentar una variante pigmentada poco común denominada enfermedad de Paget pigmentada, que imita clínica e histopatológicamente al melanoma cutáneo por la coexistencia de melanocitos y pigmento melánico. ^1,2 Reconocer los datos clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos de esta variante pigmentada es de suma importancia en el procedimiento diagnóstico adecuado, por su habitual relación con carcinoma de mama subyacente. ²

Enseguida se expone el caso de una paciente jóven con enfermedad de Paget pigmentada de la mama asociado con adenocarcinoma microinvasor triple negativo de la mama.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, con antecedente familiar de hermana con carcinoma de mama a edad temprana, quien manifestó una placa eritematosa con sitios de pigmentación marrón y de forma irregular en el complejo areola-pezón derecho. La dermatosis comenzó un año previo a la consulta de Dermatología con una mácula eritematosa asintomática, por la que acudió a consulta con un dermatólogo que le tomó una biopsia incisional con reporte de muestra insuficiente para descartar melanoma. La paciente refirió aumento del pigmento marrón durante los meses posteriores, por lo que regresó a la consulta dermatológica. En la exploración física se observó una dermatosis localizada en el tórax que afectaba la mama derecha y de ésta el complejo areola-pezón caracterizada por una placa eritematoescamosa con el polo superior pigmentado color marrón-violáceo, de bordes arcinados, bien definidos, de 2 x 1 cm, no dolorosa. (Figura 1).

Figura 1 A) Placa eritematoescamosa con polo superior pigmentado color marrón violáceo localizada en el complejo areola pezón derecho. B) Dermatoscopia con puntos de pigmento marrón, áreas blanco-lechosas, escama perilesional blanco-amarillenta y pigmentación reticular difusa en la periferia. C) Imagen histopatológica. En los tres tercios se observa epidermis de células epiteloides con gránulos de pigmento en distribución pagetoide. Tinción HyE. Magnificación 10X. 

En la dermatoscopia se observaron puntos de pigmento marrón, áreas blanco-lechosas y pigmentación reticular difusa. (Figura 1) Se tomó una biopsia incisional de piel por huso, el reporte histopatológico fue: hiperpigmentación de la capa basal, con proliferación de células epitelioides con citoplasma claro, con ascenso en los tres tercios de la epidermis, en distribución pagetoide. Estas células fueron positivas para CK7 (100%), Ki67 (5%) y negativas para antígeno carcinoembrionario y SOX-10. No se observaron mitosis. (Figura 2) Había algunos melanocitos con pigmento melánico, que fueron positivos para HMB 45. Estos hallazgos concordaron con el diagnóstico de enfermedad de Paget pigmentada. Se hizo una resección completa del complejo areola-pezón por el equipo gineco-oncológico con estudio transoperatorio y reporte histopatológico de enfermedad de Paget mamaria asociada con adenocarcinoma ductal in situ de tipo papilar microinvasor triple negativo bien diferenciado, sin necrosis o calcificaciones sin invasión linfovascular ni perineural. La paciente permanece en seguimiento estrecho por ambos servicios.

Figura 2 Inmunohistoquímica. A) El anticuerpo monoclonal murino antimelanosoma humano, clon HMB45 positivo en los melanocitos. B) Citoqueratina 7 (CK7) positiva en la membrana citoplasmática celular de las células de Paget. C) Factor de transcripción SOX-10 negativo. D) Antígeno carcinoembrionario (ACE) negativo. 

DISCUSIÓN

La enfermedad de Paget pigmentada se describió por primera vez en 1956 por Culberrson y Horn. ³ La variante pigmentada de la enfermedad de Paget es poco frecuente y se ha propuesto que es consecuencia de la extensión del carcinoma intraductal de la mama que se disemina por los ductos galactóforos a la piel, se diagnostica en 82 al 100% de los pacientes afectados. Sin embargo, existen reportes de ausencia de malignidad relacionada con esta dermatosis. ⁴ Esta variante clínica tiende a imitar las características clínicas del melanoma, que es el diagnóstico diferencial más importante a descartar debido a las implicaciones terapéuticas relacionadas. ^1,5

El diagnóstico de la enfermedad de Paget pigmentada se establece al correlacionar la clínica, dermatoscopia y los hallazgos histopatológicos. Desde el punto de vista clínico suele manifestarse como una mácula o placa pigmentada color marrón oscuro que afecta al complejo areola-pezón y piel adyacente. ⁶ En la dermatoscopia se suelen observar puntos irregulares de pigmento, pigmentación irregular difusa, un patrón de regresión y líneas blancas. ^1,7 Los hallazgos histopatológicos observados son la proliferación de células de Paget, que son células epidérmicas grandes, redondas u ovoides con abundante citoplasma claro y núcleo grande pleomórfico e hipercromático con nucléolos aparentes y melanocitos dispersos en los estratos suprabasales de la epidermis, fagocitosis de melanina por células pagetoides y melanófagos en la dermis. ¹ La extensa concentración de melanocitos y la producción incrementada de melanina en las células tumorales explican la similitud clínica entre la enfermedad de Paget pigmentada y el melanoma. ⁸ La inmunohistoquímica es una herramienta indispensable en el diagnóstico diferencial de esta dermatosis. ⁸ La enfermedad de Paget pigmentada tiende a ser positiva para CK7, CEA y EMA, que son marcadores fenotípicos de células epiteliales, y negativos para S-100, MART-1 y gp100. En cambio, en el melanoma se encuentran positivas las proteínas S100, HMB 45, Melan A y miTF, marcadores de células melanocíticas. ⁹ En la paciente del caso se observó positividad para CK7 en las células de Paget y HMB45 en los melanocitos, sugerentes del diagnóstico de enfermedad de Paget pigmentada. Al tratarse de una dermatosis que con frecuencia se relaciona con una neoplasia mamaria subyacente, se han emprendido múltiples estudios que valoran la expresión de los diversos marcadores asociados con el carcinoma de mama. Según Fu y su grupo¹⁰ incluso hasta el 92% de la enfermedad de Paget pigmentada fue positiva para el marcador Her2/neu. En la paciente del caso este marcador fue negativo.

En todo paciente con diagnóstico histopatológico de enfermedad de Paget pigmentada es de suma importancia la práctica de un ultrasonido mamario, mamografía y, en casos particulares, una biopsia de tejido mamario para la identificación oportuna de neoplasias asociadas. En pacientes con cáncer de mama intraductal suele ser necesaria la toma de biopsia de ganglio centinela para confirmar la invasión linfática del tumor. Sin embargo, en pacientes con carcinoma in situ, como la paciente del caso, podría ser innecesario debido al bajo riesgo de metástasis linfáticas. ¹¹

El tratamiento de la enfermedad de Paget pigmentada es quirúrgico. En el caso del adenocarcinoma ductal in situ, éste se basa en la conservación de la mayor cantidad del tejido anatómico, sobre todo en pacientes jóvenes. En la cirugía de mama conservadora se recomienda dejar un margen libre de células tumorales de 2 mm de la superficie retirada. ¹² En pacientes con márgenes positivos o afectación multifocal, el tratamiento quirúrgico indicado es la mastectomía y la resección axilar. ¹³ Existe otra alternativa que es la quimioterapia; sin embargo, la paciente del caso tenía un adenocarcinoma triple negativo y en esta variedad no está indicada. ¹³

CONCLUSIONES

El diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Paget pigmentada y el melanoma cutáneo es complejo, por lo que se requiere la inmunohistoquímica para establecer un diagnóstico certero. Son primordiales los estudios de extensión necesarios para confirmar o descartar neoplasias mamarias asociadas y planear un tratamiento quirúrgico adecuado para el tratamiento de la dermatosis y su enfermedad tumoral subyacente.