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ANTECEDENTES
El parto, con el debido acompañamiento continuo de la madre, con libertad de movimiento y posición, con ingesta de líquidos y alimentos, con restricción a la rutina de la episiotomía, rasurado, enemas, amniotomía de rutina y tactos múltiples se ha dado por denominarlo “humanizado”. En realidad, se trata de las prácticas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para asegurar la atención de la maternidad de forma respetuosa, digna, privada, en ausencia de daños y malos tratos.1-4
Pese a que esta es una práctica recomendada por la OMS, aún se encuentran barreras y limitaciones para su debida implementación: infraestructura inadecuada en los centros de atención, falta de acceso al control prenatal y a los cursos de preparación para la maternidad, personal asistencial insuficientemente capacitado y profesionales con conocimiento escaso acerca de los beneficios maternos y neonatales de una atención respetuosa y digna.5
En Colombia, la reglamentación del parto humanizado se inició con el Proyecto de Ley 0.63 del 20176 en donde se establecen los derechos de la mujer a vivir el trabajo de parto, parto y posparto con libertad de decisión, consciencia y respeto, con el objetivo de reducir la mortalidad materna. El 11 de julio del 2022 se estableció la Ley 2244 “Ley de parto digno, respetado y humanizado” que establece el derecho de toda mujer a tener un parto con respeto y digno, que cumpla con los seis puntos de la práctica clínica con el objetivo de aumentar la calidad de la atención a las mujeres embarazadas y reconocer los derechos de los recién nacidos en todo el territorio nacional para disminuir la morbilidad y mortalidad materna-perinatal.7
Los datos referentes a los beneficios de los desenlaces en las madres y sus recién nacidos derivados de la implementación del parto con respeto y dignidad son claros.8-11 Algunos desenlaces maternos y neonatales documentados son: menor requerimiento de analgesia y oxitocina durante el trabajo de parto, mejor puntuación Apgar y menor necesidad de ingreso a cuidados neonatales.12
El objetivo de esta investigación fue: Identificar, mediante una encuesta, el conocimiento de especialistas y residentes de Ginecología y Obstetricia de los beneficios de la atención respetuosa y digna en Colombia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo efectuado en una muestra de ginecoobstetras y residentes de diferentes universidades e instituciones de Colombia a quienes se aplicó, entre los meses de diciembre de 2021 a agosto de 2022, un instrumento estructurado de manera individual, presencial o virtual. La encuesta constó de preguntas obtenidas de diferentes artículos; por medio de una prueba piloto se efectuó la validación de apariencia. El muestreo fue por conveniencia. Criterios de inclusión: residentes de cualquier año de la especialización en Ginecología y Obstetricia de las facultades de Medicina y especialistas en Ginecología de Colombia. Criterio de exclusión: quienes no aceptaron firmar el consentimiento informado.
La encuesta se levantó en diferentes congresos de Ginecología y Obstetricia de forma individual, presencial y virtual y en los distintos hospitales de práctica clínica durante el periodo mencionado.
El instrumento constó de 23 preguntas cerradas que incluyeron: variables sociodemográficas, conocimiento de la asociación entre la implementación del parto con respeto y dignidad (humanizado) y los desenlaces maternos y perinatales, relación entre el desconocimiento de las ventajas del parto con respeto y dignidad y su baja implementación, variables de educación formal y continuada en relación con el parto humanizado y las contraindicaciones para su implementación.
Se formularon preguntas directas para evitar respuestas inducidas. Se evitaron preguntas ambiguas y se usó un lenguaje técnico, acorde con el grado de escolaridad de los profesionales entrevistados.
Se cuidó el orden lógico para evitar confundir al encuestado y así describir el conocimiento más general, hasta los puntos más específicos del parto humanizado.
Se formularon preguntas de las asociaciones positivas de desenlaces maternos y perinatales con la implementación del parto humanizado, el conocimiento del plan de atención en la finalización del embarazo, la relación entre el desconocimiento de los beneficios y su baja implementación, la incurrencia en violencia obstétrica y el balance entre los riesgos y beneficios del parto humanizado. Cuadros 2 y 3
Cuadro 2 Conocimientos del parto humanizado
| PREGUNTAS | |
|---|---|
| ¿Considera que existe una asociación positiva entre la implementación del parto humanizado y la mejoría de resultados maternos y fetales? | |
| Sí | 96.5% (n = 331) |
| No | 3.5% (n = 12) |
| ¿Conoce e implementa el plan de parto en su práctica diaria? | |
| Sí | 69.4% (n = 238) |
| No | 30.6% (n = 105) |
| ¿Considera que hay relación entre el desconocimiento de los beneficios del parto humanizado y su baja implementación? | |
| Sí | 94.8% (n = 325) |
| No | 5.2% (n = 18) |
| ¿Considera que la no implementación del parto humanizado incurre en violencia obstétrica? | |
| Sí | 60.3% (n = 207) |
| No | 39.7% (n = 136) |
| ¿Cree que al implementar la atención del parto humanizado los riesgos obstétricos superan los beneficios? | |
| Sí | 26.5% (n = 91) |
| No | 73.5% (n = 252) |
| ¿Considera alguna contraindicación para la implementación del parto humanizado? | |
| Sí | 13.7% (n = 47) |
| No | 86.3% (n = 296) |
Cuadro 3 Conocimiento de los beneficios neonatales y maternos al implementar el parto humanizado
| PREGUNTAS | |
|---|---|
| ¿Cuál o cuáles de los siguientes resultados neonatales mejora cuando se implementa el parto humanizado? | |
| Contacto piel a piel | 70.8% (n = 243) |
| Lactancia materna exclusiva | 58.3% (n = 200) |
| Puntuación APGAR | 48.7% (n = 167) |
| Menor ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales | 37.9% (n = 130) |
| Adecuado pH del cordón umbilical | 19.2% (n = 66) |
| ¿Cuál o cuáles de los siguientes resultados maternos mejora cuando se implementa el parto humanizado? | |
| Disminución de la tasa de cesáreas | 75.2% (n = 258) |
| Menor necesidad de analgésicos durante el trabajo de parto | 56.6% (n = 194) |
| Menor requerimiento de oxitocina en el trabajo de parto | 40.8% (n = 140) |
| Menor tiempo del trabajo departo | 36.2% (n = 124) |
| Menor requerimiento de ruptura artificial de membranas | 35.3% (n = 121) |
Se hizo un análisis descriptivo, mediante frecuencias absolutas y relativas, de las variables cualitativas. Se utilizó el programa Excel.
Previo al diligenciamiento de la encuesta se firmó un consentimiento informado para la participación en el estudio y la confidencialidad de la información. No fue necesaria la aprobación por un comité de ética debido a la clasificación sin riesgo, según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. No se llevó a cabo una intervención que afectara la salud, ni se tomaron datos personales de historias clínicas.
RESULTADOS
Se incluyeron 343 participantes; el 48.9% (n = 167) eran residentes de Ginecología y Obstetricia y el resto especialistas con más de dos años de experiencia y sin alguna otra especialidad. La mayoría (n = 218) eran mujeres (63.6%). Cuadro 1
Cuadro 1 Características de la población
| PREGUNTAS | |
|---|---|
| Año de residencia | |
| 1 | 20.2% (n = 34) |
| 2 | 21% (n = 36) |
| 3 | 39.9% (n = 67) |
| 4 | 18.5% (n = 31) |
| Años de experiencia | |
| >2 años | 93.3% (n = 165) |
| <2 años | 6.7% (n = 12) |
| Duración del programa de formación | |
| 3 años | 54.2% (n = 186) |
| 4 años | 45.8% (n = 157) |
| Sexo | |
| Femenino | 63.6% (n = 218) |
| Masculino | 36.4% (n = 125) |
| Segunda especialidad | |
| Sí | 16% (n = 55) |
| No | 84% (n = 288) |
| Atención de partos en práctica habitual | |
| Sí | 87.2% (n = 299) |
| No | 12.8% (n = 44) |
En relación con el área de mayor desempeño del ejercicio profesional el 72.9% (n = 250) refirió mayor tiempo en Obstetricia y Perinatología, el 13.1% (n = 45) en Ginecología, el 8.5% (n = 29) en Cirugía ginecológica, el 4.1% (n = 14) en Ecografía y el 1.5% (n = 5) Oncología.
El 30.6% (n = 105) de los participantes desconocía el plan de parto humanizado. De acuerdo con los encuestados, la no implementación del parto humanizado se relacionó en el 27.4% con la infraestructura institucional limitada, el 21.3% con el gran volumen de pacientes en trabajo de parto, el 12.5% con la disponibilidad de tiempo limitada, el 8.7% con el desconocimiento de las ventajas del parto humanizado, el 4.7% al nivel de atención de la institución donde labora y 4.4% a la prolongación de las fases del trabajo de parto.
El 86.3% (n = 296) de los encuestados consideró que no existen contraindicaciones para la implementación del parto humanizado, el 13.7% (n = 47) restante refirió como contraindicaciones las condiciones de las madres o fetos de alto riesgo, urgencia obstétrica, infraestructura y personal con capacitación limitada, falta de protocolo estandarizado para la atención del parto humanizado y costos elevados para las instituciones prestadoras de salud.
El 90.1% (n = 309) de los encuestados afirmó que los especialistas y residentes de Ginecología y Obstetricia, el personal de enfermería y la parteras deben poner en práctica el parto humanizado.
En referencia a la educación continuada, relacionada con las ventajas para las madres y fetos del parto humanizado, el 51.3% (n = 176) de los encuestados no la había recibido. El 62.4% (n = 214) negó que este tema haya sido o sea parte del contenido curricular de la institución donde se formó o se forma como especialista.
Por último, el 60.3% (n = 207) de los encuestados consideró que la no implementación del parto humanizado incurre en una atención obstétrica alejada de las buenas costumbres.
DISCUSIÓN
Los inicios del parto humanizado (digno y respetuoso) datan de 1985, en la reunión de Fortaleza, Brasil, a propuesta de la Oficina Regional Europea de la OMS, la Organización Panamericana de la Salud, la Oficina Regional de la OMS para las Américas y más de 50 expertos de diferentes disciplinas. En ese foro se discutió la adopción unánime de las recomendaciones generales para la atención del parto; se estableció que todas las mujeres tienen derecho a una atención prenatal adecuada y a participar en la planificación, ejecución y evaluación de la atención del parto.12 En el 2018 la OMS publicó “Las recomendaciones generales para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva” en donde se hace referencia a los problemas e identificación de las prácticas más comunes utilizadas para mejorarlas y llevar a cabo un parto sin complicaciones en los diferentes niveles de atención en apego a los derechos humanos.1 Fue así como se introdujo el concepto de parto digno y respetuoso (humanizado) como un modo de atender la finalización del embarazo en donde se de prioridad a la voluntad de la mujer con respeto a sus tiempos fisiológicos y personales que se den de la forma más natural posible y siempre acompañados de sus familiares.3 La OMS establece que el maltrato, la negligencia o la falta de respeto durante el parto pueden constituir una violación a los derechos humanos fundamentales de las mujeres.13 Es así como a partir de lo expuesto se denota la importancia de estudiar el conocimiento en torno del parto digno y respetuoso y las razones que justifican, o no, su implementación.
En múltiples estudios se ha demostrado que la atención digna y respetuosa en la finalización del embarazo se refleja en una serie de beneficios maternos y neonatales: menores requerimiento de oxitocina, ruptura de membranas, necesidad de analgesia epidural, tasa de cesáreas no programadas y de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Mejores: tasa de partos eutócicos, Apgar al minuto y a los 5 minutos y pH del cordón umbilical.8-11 A pesar de la evidencia que respalda las ventajas del parto digno y respetuoso, ninguna de ellas fue reconocida por la muestra de especialistas y residentes encuestados. Las ventajas más conocidas fueron: la disminución de la tasa de cesáreas y el aumento del contacto piel a piel con un 75.2 y 70.8%, porcentajes que evidencian un vacío en el conocimiento acerca del tema, de los beneficios y consecuencias de no llevarlo a la práctica.
En relación con el conocimiento del parto digno y respetuoso (humanizado) se encontró poca bibliografía que lo hubiera evaluado por parte de residentes y ginecoobstetras.14,15 La mayoría de la muestra afirmó no haber recibido educación continuada del tema, de ahí su baja implementación. Algunas de las limitaciones consideradas por la muestra para la implementación del parto digno y respetuoso fueron: las condiciones maternas o fetales de alto riesgo, urgencia obstétrica, infraestructura, personal debidamente capacitado limitado, falta de protocolo estandarizado para la atención de un parto humanizado y costos elevados para las instituciones prestadoras de salud. Pese a esto, más de la mitad de la muestra consideró que no existen contraindicaciones para que la finalización del embarazo se asuma como un procedimiento que debe ser digno y respetuoso de la mujer y su recién nacido.
Como parte de la evidencia se han visto facilitadores o barreras para la atención digna y respetuosa del parto. Entre los facilitadores se encontraron: un modelo de cuidado centrado en la familia por parte de la institución y profesionales, contar con un ambiente adaptado para la atención digna y respetuosa de la paciente que acude para la atención de la finalización de su embarazo. Entre las barreras más citadas se evidenciaron: la escasez de profesionales de la salud con conocimiento del tema, la falta de comunicación entre los profesionales, y la gran cantidad de practicantes y profesionales de la salud en la atención de un parto que derivan en falta de privacidad y continuidad del cuidado.5 Al contrastar estos desenlaces con las limitaciones indicadas por la muestra resalta la necesidad de las adecuaciones para un parto digno y respetuoso por parte de las instituciones y personal asistencial.
Se hace evidente, por la opinión de toda la muestra, que el volumen de pacientes, las carencias de infraestructura para un adecuado servicio y de personal para cubrir las necesidades de la atención integral de las pacientes son factores limitantes para el parto digno y respetuoso en Colombia. La falta de su implementación se debe a las carencias del conocimiento de sus ventajas para la madre y el neonato del parto humanizado, explicado por la falta de contenido curricular en las instituciones de educación superior para los residentes y en los hospitales de práctica para los especialistas en Ginecología y Obstetricia.
En otros estudios en donde se ha aplicado un cuestionario tipo encuesta y técnica de grupos focales para describir el conocimiento en relación del parto digno y respetuoso por parte de los ginecoobstetras y otro personal de salud, sin mención de residentes, se evidenció que 50% de los encuestados tenían un alto nivel académico acerca del conocimiento de la atención digna y respetuosa de la paciente en trabajo de parto; sin embargo, solo el 29.2% del total de las prácticas implementadas estudiadas correspondían a las de un parto con dignidad y respeto. Concluyeron que las prácticas relacionadas con la atención del parto no solo están determinadas por conocimientos y actitudes sino también por condiciones de infraestructura, gestión de salud y relación interprofesional, como se evidencia también en los desenlaces de este artículo. Al contrastar los dos artículos queda claro que solo el nivel de conocimiento no es suficiente para su práctica completa.14 También es necesaria la concientización de la atención con respecto y con dignidad en niveles tempranos de formación, una estructura adecuada y un plan de cómo ejecutarlo y el compromiso individual de cada especialista.16
El estudio tiene limitaciones. El muestreo fue por conveniencia debido a la dificultad de llegar a las diferentes ciudades y partes del país, además de las pocas publicaciones acerca del conocimiento de residentes y especialistas que facilitaran la metodología, creación e implementación del instrumento. No obstante, a pesar de que la muestra no fue representativa respecto al total de residentes y ginecólogos de todo el país, se obtuvieron respuestas de la mayoría de las ciudades de Colombia y de especialistas y residentes que pudieron generar un conocimiento global respecto al tema estudiado.
En Colombia existe, a partir del 11 de julio del 2022, la ley 2244 “Por medio de la cual se reconocen los derechos de la mujer en embarazo, trabajo de parto, parto y postparto y se dictan otras disposiciones” o “Ley de parto digno, respetado y humanizado”. Esta ley establece, por primera vez en Colombia, el derecho de toda mujer a tener un parto con respeto y digno, previa exposición de su plan.7 Se encontró que el 69.4% de la muestra conocía e implementa el plan; sin embargo, con el establecimiento de esta ley se hizo obligatoria la aplicación de este instrumento como parte de la atención digna, respetuosa y humanizada del parto por parte de todo el personal de salud implicado en el proceso.
CONCLUSIONES
Este estudio expone la situación actual del conocimiento de las ventajas para la madre y su hijo del parto respetuoso y digno por parte de un grupo de actores principales en este proceso. Es importante fomentar su práctica para mejorar el conocimiento y, de esta forma, aumentar la implementación del parto digno y respetuoso.
Se sugiere la actualización de protocolos institucionales, la aplicación del plan de parto personalizado, incluir educación del mismo en el pregrado, posgrado, especialistas y personal de la salud debido a la importancia y obligatoriedad del tema. También se requiere el compromiso de los profesionales de la salud y las instituciones para construir escenarios equitativos que contribuyan a la salud integral de la mujer.
Existen otras limitaciones para la implementación del parto humanizado, como la infraestructura y las condiciones institucionales. Por lo anterior se hace necesario el diseño de protocolos estandarizados y ajustados a cada nivel de atención que faciliten su práctica en los ámbitos regional y nacional.
Se sugiere, con base en la información aportada, emprender estudios de mayor evidencia: controlados y con asignación al azar, que permitan comparar y cuantificar los distintos desenlaces de la implementación del parto digno y respetuoso en Colombia, según los diferentes niveles de atención en salud.
