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ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la ansiedad como un estado caracterizado por palpitaciones, irritabilidad, disminución de horas de sueño, nerviosismo y tensión.1 La ansiedad es una emoción humana que genera malestar físico o psicológico e, incluso, puede constituirse en una psicopatología. 2
En el ámbito mundial se reporta una prevalencia de ansiedad durante el embarazo de 21 a 25%;2 porcentaje que pone de manifiesto la necesidad urgente de atención. Sin embargo, se reporta que menos del 20% de los proveedores de atención prenatal evalúan y tratan problemas de salud mental y menos del 20% de las embarazadas buscan atención de salud mental.3
Los estados de ansiedad se caracterizan por mayor producción de cortisol y noradrenalina, por demás perjudicial si concurren durante el embarazo porque las probabilidades de bajo peso al nacimiento y prematurez son las más frecuentes de los desenlaces perinatales adversos.4
No está por demás recordar que durante el embarazo suceden cambios, adaptaciones fisiológicas y, sobre todo, emocionales y psicológicas. Además, es un periodo de mayor riesgo de problemas de salud mental que pueden derivar, incluso, en la muerte.5
Las embarazadas con ansiedad prenatal están predispuestas a mayores trastornos psiquiátricos, que son factores de riesgo de padecer trastornos posparto. Esta es la razón por la que en las consultas prenatales a todas las embarazadas debe practicársele el tamizaje de ansiedad.3,6
Se estima que en las américas 264 millones de personas han sufrido ansiedad alguna vez en la vida. En Perú, los trastornos de salud mental afectan a 13.5% de la población general y 7.7% de las mujeres tienen o han sufrido episodios de ansiedad.7 La prevalencia de ansiedad prenatal llega a incrementarse incluso hasta 68.9% en ciertos grupos poblacionales, como las adolescentes embarazadas.8
El incremento del apoyo social a las mujeres embarazadas se ha asociado con una disminución de la ansiedad y mayor percepción de autocontrol.9 Esto representa una forma de intervenir ante la ansiedad prenatal; no obstante, es preciso identificar la magnitud con que se manifiesta y su comportamiento a lo largo del embarazo.
Durante el trascurso del embarazo es mayor la susceptibilidad a sufrir ansiedad y temor por el parto, lo que puede incrementar la morbilidad perinatal. En ese sentido, el apoyo que recibe la mujer embarazada de familiares, pareja y profesionales de la salud contribuye a reducir los síntomas de ansiedad, los desenlaces perinatales adversos relacionados10 y el riesgo futuro de ansiedad de la madre.
Por lo anterior, el objetivo de la investigación fue: determinar el nivel de ansiedad de las embarazadas conforme al trimestre de la gestación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, correlacional y transversal efectuado en mujeres en curso del primer, segundo y tercer trimestre del embarazo atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres, Lima, Perú, entre diciembre de 2021 y febrero de 2022, a quienes se les aplicó el instrumento de tamizaje de ansiedad prenatal.
El cálculo muestral se realizó con la fórmula para población finita, que considera parámetros de cálculo con un nivel de confianza de 95% (1.96), población de 1056, probabilidad de éxito y fracaso de 0.5, cada uno.
El instrumento para evaluar la ansiedad fue la Escala de Detección de Ansiedad Prenatal (Perinatal Anxiety Screening Scale [PASS]) diseñada por Somerville y su grupo.11 Se trata de una herramienta validada y confiable, específica para el tamizaje de ansiedad en el periodo prenatal. Cuenta con 31 ítems o preguntas distribuidas en cuatro dimensiones: 1) ansiedad aguda y adaptación; 2) preocupación general y miedos específicos; 3) perfeccionismo, control y trauma; y 4) ansiedad social.
La dimensión ansiedad aguda y adaptación cuenta con las subescalas de pánico (ítems 24, 25, 28-30) y adaptación (ítems 26, 27 y 31). La dimensión preocupación general y miedos específicos cuenta con las subescalas ansiedad generalizada (ítems 1-6, 9 y 10) y fobia (ítems 7 y 8). La dimensión perfeccionismo, control y trauma cuenta con las subescalas perfeccionismo (ítems 11-14) y trauma (ítems 15-18). La dimensión ansiedad social cuenta con la subescala social-interpersonal (ítems 19-23).
El instrumento propuesto por Somerville y colaboradores11 cuenta con validez de contenido, criterio y constructo y excelente fiabilidad (α de Crombach: 0.96) para el tamizaje de ansiedad prenatal. Investigaciones posteriores confirmaron sus cualidades métricas de validez y confiabilidad;12,13 también validadas al español por Coo y su grupo.14 Las respuestas a los ítems del cuestionario son tipo Likert, cada una recibió un puntaje de 0 a 3. El puntaje global permitió catalogar a las embarazadas evaluadas en: asintomáticas (0-20 puntos), con ansiedad leve-moderada (21-41 puntos) y con ansiedad severa (42-93 puntos).
Criterios de inclusión: mujeres embarazadas atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres, que otorgaron su consentimiento voluntario para participar y en situación emocionalmente establece. Criterios de exclusión: mujeres con embarazo múltiple, analfabetas, con psicopatología diagnosticada y quienes respondieron de manera incompleta el cuestionario.
El análisis estadístico descriptivo incluyó: cálculo de las frecuencias absolutas (n) y relativas (%) de las variables cualitativas. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba estadística de χ2 mientras que para comparar puntajes de ansiedad, según trimestres, se recurrió a las pruebas de Kruskal Wallis y ANOVA, conforme a la distribución normal observada con la prueba de Shapiro-Wilk. En todos los casos se consideró significativo un valor de p < 0.05.
En todo momento se cumplieron los principios de la declaración de Helsinki referidos a confidencialidad, autonomía y respeto. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional de la Facultad de Medicina San Fernando, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM); asimismo, se solicitó autorización a la Dirección de Salud Lima Norte para efectuar el estudio en el CS Base San Martín de Porres.
RESULTADOS
Se estudiaron 153 pacientes en los tres trimestres del embarazo en quienes se encontró: ansiedad prenatal en el 69.9% (n = 107); ansiedad leve en 45.8% (n = 70) y ansiedad moderada-severa en 24.2% (n = 37). El porcentaje es mayor a 100% porque se trata de distintas mediciones en diferentes trimestres del embarazo. Solo 30.1% (n = 46) de las embarazadas no tuvieron síntomas de ansiedad prenatal. Figura 1
Figura 1 Nivel de ansiedad en embarazadas atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres.
En el Cuadro 1 se observa que las dimensiones de la ansiedad se comportan de manera diferente en los tres trimestres del embarazo. En todas las dimensiones se encontró un mayor valor promedio de ansiedad en el primer trimestre del embarazo, seguido del tercer trimestre; mientras que en el segundo trimestre se registró el menor puntaje promedio de ansiedad. El comportamiento del puntaje de ansiedad por trimestres fue significativamente diferente en las dimensiones “preocupación general y miedos específicos” (p = 0.022), “perfeccionismo, control y trauma” (p = 0.040) y la dimensión “ansiedad aguda y adaptación” (p = 0.014). Sin embargo, en la dimensión “ansiedad social” (p = 0.053) no se encontraron diferencias significativas en los puntajes.
Cuadro 1 Dimensiones de la ansiedad en mujeres embarazadas atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres
| Primer trimestre | Segundo trimestre | Tercer trimestre | p-valor* | |
| (x̄ ± DE) | (x̄ ± DE) | (x̄ ± DE) | ||
| Preocupación general y miedos específicos | 11.8 ± 6.295 | 8.63 ± 5.041 | 11.38 ± 6.220 | 0.022 |
| Perfeccionismo, control y trauma | 10.1 ± 11.000 | 7.7 ± 4.940 | 9.9 ± 5.428 | 0.040 |
| Ansiedad social | 5.3 ± 3.198 | 3.8 ± 2.457 | 4.1 ± 2.665 | 0.053 |
| Ansiedad aguda y adaptación | 8.6 ± 5.235 | 5.7 ± 3.916 | 6.1 ± 4.672 | 0.014 |
* Test Kruskall-Wallis
En el Cuadro 2 se encuentran todos los indicadores comprendidos en las dimensiones de la ansiedad prenatal. En la dimensión “preocupación general y miedos específicos” cuatro indicadores como “preocuparse por el feto y el embarazo” (p < 0.001), “preocuparse por muchas cosas” (p = 0.046), “pensamientos repetitivos difíciles de controlar” (p = 0.024) y “dificultad para conciliar el sueño” (p = 0.021) mostraron un comportamiento estadísticamente diferente conforme a los trimestres de embarazo. En la dimensión “perfeccionismo, control y trauma” tres preocupaciones como: “tener que hacer las cosas de una manera u orden determinado” (p = 0.012), “querer que las cosas salgan perfectas” (p = 0.010) y “dificultad para dejar de revisar o hacer cosas una y otra vez” (p = 0.018) mostraron comportamiento estadísticamente diferente según los trimestres de embarazo.
Cuadro 2 Ítems de ansiedad en embarazadas atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres
| Primer trimestre | Segundo trimestre | Tercer trimestre | p-valor* | |
| (x̄ ± DE) | (x̄ ± DE) | (x̄ ± DE) | ||
| Preocupación general y miedos específicos | ||||
| Preocuparse por el hijo y el embarazo | 1.31 ± 0.905 | 0.69 ± 0.755 | 1.50 ± 1.093 | < 0.001 |
| Miedo a que dañen al hijo | 1.16 ± 0.903 | 0.77 ± 0.831 | 1.04 ± 0.947 | 0.072 |
| Sentir que algo malo va a suceder | 1.14 ± 0.917 | 0.75 ± 0.711 | 0.98 ± 0.845 | 0.073 |
| Preocuparse por muchas cosas | 1.20 ± 0.825 | 0.83 ± 0.785 | 1.16 ± 0.934 | 0.046 |
| Preocuparse por el futuro | 1.06 ± 0.968 | 1.02 ± 0.779 | 1.34 ± 1.081 | 0.330 |
| Sentirse abrumada | 1.08 ± 0.796 | 0.88 ± 0.922 | 1.04 ± 1.049 | 0.383 |
| Miedos a la sangre, el dolor, el parto y las agujas | 0.94 ± 0.835 | 0.90 ± 0.913 | 1.16 ± 1.095 | 0.536 |
| Situaciones repentinas de miedo | 1.12 ± 0.887 | 1.00 ± 0.863 | 1.10 ± 0.974 | 0.832 |
| Pensamientos repetitivos difíciles de controlar | 1.33 ± 0.952 | 0.87 ± 0.742 | 0.98 ± 0.845 | 0.024 |
| Dificultad para conciliar el sueño | 1.41 ± 0.963 | 0.92 ± 0.710 | 1.08 ± 0.877 | 0.021 |
| Perfeccionismo, control y trauma | ||||
| Tener que hacer las cosas de una manera u orden determinada | 1.41 ± 0.898 | 0.88 ± 0.808 | 1.24 ± 0.960 | 0.012 |
| Querer que las cosas salgan perfectas | 1.39 ± 0.918 | 0.96 ± 0.928 | 1.52 ± 1.035 | 0.010 |
| Necesidad de tener las cosas controladas | 1.29 ± 0.923 | 1.08 ± 0.947 | 1.40 ± 1.030 | 0.227 |
| Dificultad para dejar de revisar o hacer cosas una y otra vez | 1.20 ± 0.800 | 0.90 ± 0.823 | 1.10 ± 0.974 | 0.018 |
| Sentirse nerviosa o asustada fácilmente | 1.04 ± 0.824 | 0.88 ± 0.855 | 1.00 ± 0.948 | 0.589 |
| Preocupaciones por pensamientos repetidos | 1.06 ± 0.881 | 0.94 ± 0.916 | 1.10 ± 0.953 | 0.595 |
| Estar alerta o estar atento a las cosas | 1.35 ± 0.955 | 1.27 ± 0.972 | 1.62 ± 1.105 | 0.197 |
| Incomodidad por recuerdos repetidos, sueños o pesadillas | 1.24 ± 0.815 | 0.87 ± 0.864 | 0.98 ± 1.000 | 0.054 |
| Ansiedad social | ||||
| Preocuparme de que me avergonzaré delante de los demás | 1.08 ± 0.935 | 0.54 ± 0.699 | 0.86 ± 0.881 | 0.008 |
| Miedo de que los demás me juzguen negativamente | 1.18 ± 0.817 | 0.67 ± 0.785 | 0.68 ± 0.794 | 0.001 |
| Sentirse realmente incómoda en las multitudes | 0.92 ± 0.956 | 0.77 ± 0.757 | 0.78 ± 0.679 | 0.856 |
| Evitar las actividades sociales porque podría estar nerviosa | 1.08 ± 0.891 | 0.83 ± 0.834 | 0.70 ± 0.863 | 0.074 |
| Evito las cosas que me preocupan | 1.02 ± 0.883 | 1.00 ± 0.863 | 1.12 ± 0.918 | 0.773 |
| Ansiedad aguda y adaptación | ||||
| Sentirse sola al verte a ti misma | 1.12 ± 0.909 | 0.67 ± 0.760 | 0.78 ± 0.790 | 0.024 |
| Perder la noción del tiempo y no poder recordar lo que pasó | 1.06 ± 0.968 | 0.54 ± 0.699 | 0.72 ± 0.882 | 0.018 |
| Dificultad para adaptarse a los cambios recientes | 1.14 ± 0.980 | 0.83 ± 0.785 | 0.88 ± 0.849 | 0.239 |
| La ansiedad se interpone en el camino de poder hacer cosas | 1.06 ± 0.904 | 0.77 ± 0.783 | 0.94 ± 0.867 | 0.245 |
| Dificultad para concentrarse | 1.00 ± 0.825 | 0.85 ± 0.826 | 0.68 ± 0.653 | 0.165 |
| Miedo a perder el control | 1.02 ± 0.883 | 0.69 ± 0.701 | 0.70 ± 0.789 | 0.088 |
| Sensación de pánico | 1.06 ± 0.988 | 0.73 ± 0.819 | 0.66 ± 0.823 | 0.082 |
| Sentirse agitado | 1.10 ± 0.806 | 0.65 ± 0.711 | 0.72 ± 0.809 | 0.007 |
* Test Kruskall-Wallis
En la dimensión “ansiedad social” dos indicadores: “preocuparme de que me avergonzaré delante de los demás” (p = 0.008) y “miedo de que los demás me juzguen negativamente” (p = 0.001) mostraron un comportamiento estadísticamente diferente según los trimestres del embarazo. En la dimensión “ansiedad aguda y adaptación” dos indicadores: “sentirse sola "al verse a si misma” (p = 0.024) y “perder la noción del tiempo y no poder recordar lo que pasó” (p = 0.018) mostraron comportamientos estadísticamente diferentes según los trimestres del embarazo. En todos los casos esos indicadores evidenciaron mayor ansiedad durante el primer trimestre del embarazo, seguida del tercer trimestre; no obstante, en el segundo trimestre se observaron menos indicadores de ansiedad.
En el Cuadro 3 se asienta la asociación entre el trimestre del embarazo y la ansiedad. En el primer trimestre el 35.5% de las embarazadas tuvieron ansiedad leve-moderada y el 37.3% ansiedad severa; esto hace un total de 72.8% de embarazadas con algún grado de ansiedad en el primer trimestre. En el segundo trimestre el 46.2% de las embarazadas experimentaron ansiedad leve-moderada y el 13.5% ansiedad severa; esto hace un total de 59.7% de embarazadas con algún grado de ansiedad en el segundo trimestre. En el tercer trimestre el 56.0% de las embarazadas cursó con ansiedad leve-moderada y 22.0% con ansiedad severa; esto hace un total de 78.0% de embarazadas con algún grado de ansiedad en el trimestre.
Cuadro 3 Asociación entre el trimestre del embarazo y ansiedad en pacientes atendidas en el Centro de Salud Base San Martín de Porres
| Ansiedad prenatal | Trimestre | p-valor* | ||
| Primero | Segundo | Tercero | ||
| Asintomática | 14 (27.4) | 21 (40.3) | 11 (22.0) | 0.021 |
| Leve-moderada | 18 (35.5) | 24 (46.2) | 28 (56.0) | |
| Severa | 19 (37.3) | 7 (13.5) | 11 (22.0) | |
| 51 (100.0) | 52 (100.0) | 50 (100.0) | ||
*Prueba de χ2 de independencia
El puntaje global de ansiedad prenatal fue diferente en los tres trimestres del embarazo (p = 0.006), de modo que en el primer trimestre el puntaje promedio fue mayor. Luego, el puntaje global de ansiedad se redujo en el segundo trimestre y se incrementó al final de la gestación. La comparación por trimestres mostró diferente puntaje global de ansiedad entre el primero y segundo trimestre (p < 0.001), con predominio de mayor puntaje en el primer trimestre. Al comparar los puntajes de ansiedad global del segundo contra el tercer trimestre (p > 0.05) o el tercero en comparación con el primer trimestre (p > 0.05) no se observaron diferencias significativas. Figura 2
DISCUSIÓN
La salud mental es un componente fundamental de la salud corporal. Una buena salud mental permite a las personas hacer frente al estrés normal de la vida, trabajar productivamente y desenvolverse favorablemente en sus comunidades.15 En ese orden de ideas estudiar problemas como la ansiedad es relevante para la salud pública, sobre todo en ciertas poblaciones, como las embarazadas en quienes sus manifestaciones se reconocen exacerbadas y sus efectos más perjudiciales.16
El estudio se efectuó en una muestra de 153 embarazadas atendidas en un establecimiento de salud de atención primaria de Lima, Perú, en quienes se encontró una prevalencia de ansiedad prenatal de 69.9%. De modo similar, otros investigadores de Perú reportan que el 68.9% de embarazadas adolescentes tuvieron ansiedad en alto grado;17 asimismo, en Cuba se reportó que 67.3% llegan a padecer ansiedad en algún grado durante el embarazo.6 Estas similitudes ponen en evidencia la magnitud con que los síntomas de ansiedad afectan a las mujeres embarazadas, exhibiendo en muchos casos preocupación excesiva, irritabilidad, taquicardia, entre otros síntomas anímicos y físicos.
En estudios llevados a cabo en México se ha reportado ansiedad prenatal en el 41% de las embarazadas;17 mientras que en otros estudios de Latinoamérica se reportan prevalencias de 26.8% en Brasil18 y 25.8% en Colombia.19 Es notable la amplia variabilidad con que este problema de salud mental afecta a las embarazadas, al tiempo que destaca la necesidad de enviarlas oportunamente a la consulta especializada (psicólogo o psiquiatra) con miras a mitigar la exacerbación de los síntomas ansiosos y reducir el riesgo de desenlaces adversos: prematurez, bajo peso al nacer, entre otros.20
De todas las embarazadas, el 45.7 y 24.2% exhibieron síntomas de ansiedad en grado leve-moderado y severo, respectivamente. En concordancia con estos hallazgos, Monterrosa y su grupo21 reportaron que el 19.2% de las embarazadas experimenta síntomas severos de ansiedad. Por su parte, Mendoza y colaboradores22 encontraron que solo 3.3% de las embarazadas resultan con ansiedad severa. De nuevo destaca la magnitud variable con esta categoría de gravedad ansiosa que afecta a las embarazadas que requieren atención inmediata especializada debido al elevado riesgo de psicopatología.
El embarazo requiere una adaptación que va de la mano de dudas e incertidumbres resultado de los cambios asociados con la maternidad.6 La bibliografía médica reconoce un estrés específico de la etapa prenatal vinculado con preocupaciones de la mujer respecto de los síntomas físicos, la salud del feto, el parto, las relaciones interpersonales y la crianza posterior al embarazo.23 Sin duda existe una relación dosis-respuesta entre la intensidad de la exposición a síntomas ansiosos y los desenlaces perinatales adversos, lo que resulta útil para plantear intervenciones; no obstante, es aún más útil conocer la trayectoria de los síntomas ansiosos conforme a los trimestres del embarazo.
Solo por mencionar algunos síntomas de ansiedad prenatal, Monterrosa y coautores21 reportaron que las embarazadas expresan: “tuve miedo sin razón” (37.4%), “se me hizo difícil respirar” (26.2%), “sentí estar a punto del pánico” (23.8%), entre otros síntomas anímicos y físicos indicativos de ansiedad. De manera complementaria, el estudio aquí publicado demuestra que la expresión de tales síntomas ansiosos difiere según el trimestre del embarazo (p < 0.05), de modo que se encuentran exacerbados en el primer trimestre y se reducen para el segundo; sin embargo, vuelven a reagudizarse en el transcurso del tercer trimestre, pero sin superar al primero.
De modo general, la ansiedad prenatal se asocia con el trimestre del embarazo (p = 0.021). Prevalece en el 72.8% de las embarazadas del primer trimestre, 59.7% en embarazadas del segundo y 78.0% del tercero. Esto confirma, categóricamente, lo observado con ciertos indicadores de ansiedad, cuyo comportamiento se muestra exacerbado en el primer y tercer trimestre para apaciguarse en el segundo. Si bien investigadores como Soto y su grupo24 reportan prevalencias menores, sí confirman la exacerbación de los síntomas ansiosos en el primer (10.5%) y tercer (7.7%) trimestre, que decrece en el segundo (6.3%). Asimismo, investigadores como Zhang y colaboradores25 encontraron que la ansiedad es menor en el segundo trimestre (17.4%), pero mayor en el primero (22.7%) y tercer (20.8%) trimestre. Las brechas de prevalencia de ansiedad reportadas por trimestres se explican por las diferentes herramientas de tamizaje empleadas; no obstante, queda claro que el primer y tercer trimestre representan los periodos más críticos.
La elevada prevalencia de ansiedad en el primer trimestre puede estar relacionada con los cambios adaptativos propios de la maternidad. Su reagudización hacia el tercer trimestre podría explicarse por los temores, preocupaciones y miedos propios de la culminación del embarazo. Lo anterior se apoya en las investigaciones efectuadas en Brasil que reportan mayor prevalencia de ansiedad en el tercer trimestre (42.9%).18 No obstante, se discrepa de estudios de Guatemala que reportan que la ansiedad es más exacerbada en el segundo trimestre y menor en otros trimestres.26 Las disimilitudes encontradas entre el estudio aquí reportado y algunas investigaciones previas se explican, parcialmente, por los diversos instrumentos de tamizaje utilizados, la realidad de salud de procedencia de las embarazadas, así como algunas características personales de las embarazadas conforme sugieren algunos estudios.27,28
Desde ningún punto de vista el estudio aquí publicado se limita solo a establecer el diagnóstico de ansiedad si no, más bien, a tamizar la coexistencia de síntomas de ansiedad mediante una herramienta válida, como la Escala de Detección de Ansiedad Prenatal desarrollada por Somerville y su grupo11 y aplicada en diversos estudios. Al tratarse de un estudio transversal, las asociaciones observadas bajo ningún punto de vista han de interpretarse como causalidad; además del trimestre del embarazo es posible que en la ansiedad influyan ciertas características obstétricas (antecedente de aborto) y sociodemográficas (bajo nivel educativo). Puesto que no fue objeto de este estudio la evaluación de tales asociaciones, seguramente que en futuras investigaciones se indagará en dichos factores al parecer vinculados con la ansiedad.
La salud mental es fundamental para formar vínculos saludables, controlar el estrés, trabajar de forma productiva y vivir de forma plena. En este sentido se hace un llamado a los proveedores de atención materna para identificar, durante las atenciones prenatales, indicadores sugerentes de ansiedad y derivar, tempranamente, a la consulta especializada, a las embarazadas en riesgo. Con base en los hallazgos de este estudio es necesario hacer hincapié en la atención médica de los síntomas ansiedad hacia el final de la gestación a fin de mejorar la salud materna y perinatal y minimizar el riesgo de ansiedad en el futuro.
