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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, los embarazos de alto riesgo se han vuelto más comunes, gracias a las nuevas estrategias diagnósticas, avances médicos y a la innovación de tratamientos resolutivos con los que se ha conseguido la supervivencia de las pacientes y de sus hijos.1 Uno de los principales factores de riesgo del espectro de acretismo placentario es la cesárea, que en los últimos años ha incrementado su frecuencia.2
La primera publicación respecto de la placenta acreta la hicieron Irving y Hertig en 1937 en la que incluyeron la descripción clínica e histopatológica de 20 casos de placenta adherida a la pared uterina de difícil control y con sangrado del lecho placentario, con ausencia de la capa decidual (capa de Nitabuch) entre la placenta y el miometrio.3 La incidencia de espectro de placenta acreta se incrementó con el paso del tiempo, a la par que los nacimientos por cesárea. La incidencia mundial de acretismo placentario se ubica en 3 casos por cada 1000 embarazos. Esto atribuido al incremento de la tasa de cesáreas. En México hay reportes de incidencia del espectro de acretismo placentario que alcanzan el 0.6%, como señalan García de la Torre y su grupo.4 En otras publicaciones mexicanas, como la de Sánchez García y colaboradores que determinaron una incidencia de un caso de acretismo placentario por cada 642 nacimientos.5
El diagnóstico temprano del espectro de acretismo placentario ayuda a integrar un equipo multidisciplinario que participe en la planeación y programación de la cirugía, con la que pueden conseguirse menos pérdidas sanguíneas, menor requerimiento de hemoderivados e ingresos a la unidad de cuidados intensivos.6 Por eso, las mujeres con factores de riesgo de espectro de acretismo placentario: placenta previa, cesárea previa, ablación endometrial u otra cirugía que involucre a la cavidad uterina deben tener un ultrasonido obstétrico en el segundo o principios del tercer trimestre, con intención de búsqueda de datos de espectro de acretismo placentario.7,8
En el año 2016, el Grupo de Trabajo Europeo de Placenta Anormalmente Invasiva (EW-AIP) propuso el establecimiento de criterios ecográficos diagnósticos actualizados entre los que destacaron como más importantes fueron: la pérdida de “zona clara”, lagunas placentarias y en el Doppler color la hipervasculatura útero-vesical asociada con puentes placentarios.9
El objetivo del estudio fue: determinar la incidencia de complicaciones del espectro de acretismo placentario en pacientes ingresadas a la unidad de cuidados intensivos del Hospital de la Mujer, Culiacán, Sinaloa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y descriptivo efectuado en pacientes ingresadas, durante el periodo 2017-2020, a la unidad de cuidados intensivos del Hospital de la Mujer de Sinaloa, con diagnóstico de espectro de placenta acreta. Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de espectro de acretismo placentario establecido en el segundo y tercer trimestres del embarazo e intervenidas de manera electiva a las 34.1 semanas en el Hospital de la Mujer. Criterios de exclusión: pacientes con histerectomía obstétrica por otras causas, con inserción anómala de placenta, sin acretismo y las que no aceptaron participar en el estudio. El diagnóstico de espectro de acretismo placentario se estableció con base en los criterios clínicos e histológicos de la FIGO para placenta acreta, increta y percreta (grado 1 acreta: placenta anormalmente adherida, con dificultades para su extracción, sin invasión macroscópica al miometrio y en el estudio histopatológico de los especímenes de histerectomía con observación de áreas extendidas de ausencia de decidua entre el tejido velloso y miometrio, con vellosidades placentarias unidas directamente al miometrio superficial. Grado 2 o increta invasiva: hallazgos macroscópicos anormales sobre el lecho placentario de cantidades significativas de hipervascularidad, con vasos que corren paralelos cráneo-caudalmente en la serosa uterina, sin observación de tejido placentario que invade a través de la serosa uterina; la tracción suave del cordón hace que éste se invierta, sin que se separe la placenta. Criterios histológicos: en la muestra de histerectomía o resección miometrial parcial del área increta existencia de vellosidades placentarias dentro de las fibras musculares y, a veces, en la luz de la vasculatura uterina profunda. Grado 3 o percreta: observación de hallazgos macroscópicos anormales en la superficie serosa del útero y de tejido placentario que invade la superficie del útero. Los criterios histológicos se basaron en el estudio de histerectomía que mostrara tejido velloso dentro o rompiendo la serosa uterina).9
Variables de análisis: edad promedio de las pacientes, antecedentes obstétricos y ginecológicos (embarazos, cesáreas previas, abortos y legrado uterino instrumentado), pérdida sanguínea transoperatoria estimada por el anestesiólogo con base en el conteo de gasas y compresas. Además, cantidad de líquido aspirado en el contenedor, frecuencia de complicaciones transoperatorias (sangrado mayor con requerimiento de trasfusión sanguínea, lesión a la vejiga, uréter e intestino) y posoperatorias (infección del sitio quirúrgico, absceso en la cúpula vaginal y tromboembolismo), ingreso a la unidad de cuidados intensivos y duración de la estancia hospitalaria.
El análisis estadístico se efectuó mediante el cálculo de medias y proporciones para variables numéricas y categóricas, respectivamente. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 23.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA).
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron 24,290 nacimientos, de los que 10,570 (43.51%) fueron por cesárea y 13,720 (56.49%) partos. Hubo 22 pacientes con diagnóstico de espectro de acretismo placentario establecido durante el segundo y tercer trimestres del embarazo lo que permitió la intervención quirúrgica programada a las 34 semanas y dio una incidencia de 0.09% y de 0.2% pacientes intervenidas para cesárea, la última intervención indicada por espectro de acretismo placentario.
En todas las pacientes la intervención fue electiva con participación de un equipo multidisciplinario: especialistas en Medicina Materno Fetal para confirmar diagnóstico, ginecoobstetras, uroginecólogos y cirujanos generales con experiencia en la atención con el motivo de estudio e intensivistas que dieron el seguimiento posoperatorio y el patólogo que confirmó el diagnóstico histopatológico.
Las 22 pacientes con espectro de acretismo placentario tuvieron placenta previa y 18 cicatriz uterina previa. El promedio de edad fue 30.86 ± 4 años. Cuadro 1
Cuadro 1 Variables clínicas y epidemiológicas (n = 22)
| Edad | 30.86 ± 4 |
| Inicio de vida sexual activa | 12.9 años mínima de 15 y máxima de 30 |
| Parejas sexuales | 3 ± 2 |
| Paridad Multíparas Primíparas | 95.4% 4.6% |
| Embarazos | 4 ± 3 |
| Cesáreas previas | 2 ± 1 |
| Control prenatal Más de 5 consultas Más menos 4 consultas | 72.7% 27.3% |
| Cesárea electiva (34 semanas de embarazo) | 22 (100%) |
Factores de riesgo: 22 pacientes tenían antecedente de 3 a 4 embarazos previos, 3 no tuvieron cesárea previa, 4 solo una cesárea previa y 5 antecedentes de cesárea iterativa.
Dieciséis pacientes tuvieron control prenatal con más de 5 consultas y diagnóstico oportuno. Las 6 pacientes restantes tuvieron menos de 4 consultas prenatales, con al menos una de ellas en el segundo trimestre. Figura 1
La finalización del embarazo por cesárea tuvo lugar en la semana 34 ± 1 día. Las técnicas quirúrgicas fueron: 1) Cesárea isquemia implementada por Bautista, consistente en una incisión tipo Maylard o media infraumbilical y exteriorización uterina. La histerorrafia se practica en un solo plano y se continúa con la histerectomía convencional.102) Cesárea histerectomía con conservación de anexos con placenta in situ.11
A 21 participantes se les hizo una incisión fúndica y solo a una incisión tipo Kerr. Todas las incisiones fueron cerradas, en un plano continuo simple. La histerectomía se practicó en un mismo tiempo quirúrgico, ante la carencia de embolización de arterias uterinas para cirugía de segunda instancia.
El sangrado promedio fue de 1947 mL calculado por gravimetria y por el contenido del frasco de aspiración. Seis pacientes tuvieron hemorragia masiva que requirió ligadura de arterias hipogástricas, sin desenlaces adversos secundarios al procedimiento. Otras 6 pacientes tuvieron sangrado de entre 700 y 2100 mL, 4 entre 2100 a 3500 mL y una de 3500 a 4900 mL. En la paciente restante fue de 4900-6300 mL. Cuadro 2
Cuadro 2 Reportes clínicos de las pacientes con espectro de acretismo placentario
| Semanas de gestación al diagnóstico (DE) | 30 ± 3 |
| Sangrado estimado promedio en mililitros 700 a 2100 2100 a 3500 3500 a 4900 4900 a 6300 |
1947 mL n = 16 n = 4 n = 1 n = 1 |
|
Complicaciones Sin complicaciones Lesión ureteral Lesión vesical Fístula vesicovaginal en posoperatorio |
n = 19 n = 4 n = 1 n = 1 |
| Estancia en cuidados intensivos | 2 días 7 días |
|
Reporte histopatológico Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta Sin resultados* |
n = 12 n = 8 n = 1 n = 1 |
*El reporte histopatológico no pudo conseguirse porque la paciente provenía de la Sierra de Durango y acudió sin reportes de estudios de laboratorio y sin seguimiento.
Complicaciones transoperatorias: lesión ureteral en 2 pacientes, lesión vesical en una y las 19 restantes no tuvieron complicaciones transoperatorias, excepto una con fístula vesicovaginal en el posoperatorio. Figura 2
Todas las pacientes se internaron en la unidad de cuidados intensivos obstétricos con monitoreo continuo de saturación de oxígeno, control adecuado de pérdidas de volemia, soporte con vasopresores y monitorización hemodinámica intensiva. A su alta de esa unidad se les dio seguimiento a los 7, 14 y 30 días. En las pacientes con complicaciones por fístula, laceración vesical y ureteral, y ligadura de uréter el seguimiento se prolongó hasta por 6 meses. Los reportes histopatológicos confirmaron el diagnóstico reportado en el expediente clínico: 12 casos con acretismo placentario, 8 con placenta increta,1 con placenta percreta con invasión a la vejiga, más placenta succenturiata y 1 caso sin resultados. Cuadro 2
DISCUSIÓN
El espectro de acretismo placentario es potencialmente mortal, incluso llega a registrar 7% de las muertes maternas en algunos estudios metacéntricos. El principal factor determinante es la experiencia de los cirujanos y el control prenatal. La causa más sobresaliente de mortalidad es la hemorragia, de ahí la necesidad de la participación de obstetras experimentados en la ligadura de arterias hipogástricas.12
Sentilhes y su grupo compararon el tratamiento conservador (placenta in situ) con la histerectomía-cesárea y evaluaron la complicación primaria: trasfusión de hemoderivados de la que obtuvieron que solo el 16.3% del grupo de tratamiento conservador requirió más de 4 concentrados eritrocitarios en comparación con el 59.0% del grupo de histerectomía por cesárea.13 En el estudio aquí publicado el sangrado promedio estimado fue de 1947 cc, motivo de la trasfusión de hemoderivados 1 a 1 y en los casos de hemorragia masiva se recurrió a la ligadura de arterias hipogástricas.
Dominique A Badr y su grupo, en el estudio del espectro de placenta acreta del cuerpo uterino, hicieron una revisión bibliográfica detallada con el objetivo de determinar los factores de riesgo del espectro de acretismo placentario (abdomen agudo): cesárea previa, legrado uterino, cirugía uterina,14 factores similares a los reportados en la investigación aquí comunicada.
Bluthy y colaboradores analizaron los casos disponibles de un centro perinatal terciario para comparar el desenlace de diferentes estrategias de atención individual. En ese análisis, la incidencia de espectro de acretismo placentario fue de 2.4 casos por cada 1,000 nacimientos. El diagnóstico se estableció, en promedio, a las 35 semanas de embarazo, el 33% de los casos se asoció con placenta previa, 41% tenía cesárea previa, 52% legrado uterino y 54% requirió trasfusión de hemoderivados.15 En el estudio aquí reportado la incidencia fue más baja (0.09%) y todas las pacientes tuvieron placenta previa, una de ellas con cesárea previa y diagnóstico establecido antes de las 35 semanas en el 72.2% de los casos.
El estudio de elección para el diagnóstico es el ultrasonograma. Desde luego que puede recurrirse a la resonancia magnética nuclear ante la sospecha de invasión a órganos pélvicos adyacentes o cuando la placenta está implantada en la parte posterior del útero; esta opción ayuda a planear de mejor manera la cirugía y disminuir la mortalidad materna.16
Si la principal causa de muerte materna por acretismo placentario es la inexperiencia de los cirujanos y la falla en el diagnóstico, las pacientes con factores de riesgo reconocidos para espectro de acretismo placentario deben enviarse para su atención con especialistas en Medicina Materno Fetal o con radiólogos capacitados en el diagnóstico de espectro de acretismo placentario y referirlas a centros de atención terciaria con personal experimentado en su atención.17,18,19
CONCLUSIONES
La prevalencia del espectro de acretismo placentario reportada en el estudio fue menor a la que se encuentra en la bibliografía. Sus principales complicaciones son el control del sangrado trans-operatorio y la lesión a órganos vecinos, sobre todo a la vejiga y el uréter. En algunos artículos se menciona que la frecuencia de acretismo placentario es mucho mayor que la reportada en este estudio; sin embargo, las regiones geográficas donde se llevaron a cabo esos estudios son mucho más grandes que la nuestra. A pesar de ello, los factores de riesgo son similares y el diagnóstico se estableció por ultrasonido. Lo importante del acretismo placentario es el diagnóstico oportuno para poder derivar a las pacientes a centros hospitalarios que cuenten con especialistas experimentados en la atención de estos casos.
