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ANTECEDENTES
La menopausia es la etapa natural en la vida de las mujeres que marca el cese de la función ovárica y con ello la finalización de la capacidad reproductiva. Si la mujer tiene útero, se reconoce con el cese permanente de la menstruación por al menos un año y sucede entre los 45 y 55 años. Este amplio intervalo puede estar influido por diversos factores.1,2
Existe un periodo previo a la menopausia denominado transición, que se caracteriza por fluctuaciones en las concentraciones hormonales que se reflejan en una serie de signos y síntomas, 3 además de participar en un incremento en la frecuencia de enfermedades crónicas no trasmisibles, en donde la enfermedad cardiovascular es de mayor relevancia por el deterioro en la calidad de vida y aumento de los índices de mortalidad y morbilidad.4,5,6 En este sentido, se ha documentado que la edad al inicio de la menopausia está influida por factores socioculturales, demográficos, de salud o de estilo de vida: escolaridad, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, entre otros, que actúan adelantándola o retrasándola7-12 y provocando una gran variabilidad entre las poblaciones.
En el ámbito mundial se señala que la edad promedio al inicio de la menopausia es 49.3 años en China,13 47.7 años en Cuba,14 46 años en la India,15 50.2 años en Nigeria,16 51.3 años en Puerto Rico17 y 50 años en Taiwán. 18 Además, gran parte de Europa ronda entre los 50 a 53 años.19-21 En México, un reporte previo indica 47.9 años como edad promedio con algunas variaciones dependiendo de la región del país. 2 No obstante, los cambios en el estilo de vida de la mujer mexicana a través del tiempo pueden influir en ella, haciéndose necesario verificarla y determinar qué otros factores pueden modificarla, como los patológicos que justifican la indicación de histerectomía, sociodemográficos, psicosociales y de estilo de vida.2,7,12
La edad al inicio de la menopausia es un marcador del envejecimiento somático y de la salud en general. Conocerla permite al personal de salud proponer estrategias de prevención para lograr un envejecimiento saludable,6,22 sobre todo porque la esperanza de vida se ha incrementado para la mujer mexicana de 49 a 78.9 años. 12,23 Esto está permitiendo que una gran cantidad de mujeres alcancen a vivir un tercio de su vida en la posmenopausia.
Para que los datos sean representativos es necesario que tengan una base nacional, por ello se recurrió a la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM). Se trata de una encuesta longitudinal que da seguimiento a una muestra representativa de mujeres de 50 años o más (aunque se incluyeron mujeres más jóvenes) que evalúa el envejecimiento, la repercusión de las enfermedades, la mortalidad y la discapacidad. Se recabaron datos de 2001, 2003, 2012, 2015, 2018 y 2021. La muestra se refrescó en 2012 y 2018 para incluir mujeres entre 50 y 55 años que otorgaran la representatividad de población. 24,25
Por lo anterior, el objetivo de esta investigación fue: identificar los factores sociodemográficos, patológicos, psicosociales y de estilo de vida relacionados con la edad al inicio de la menopausia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, secundario y transversal de la base datos del levantamiento 2018 del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) que constó de 18,249 entrevistas, aunque solo 17,114 registros de sujetos de uno y otro sexo provenientes de toda la República Mexicana cuentan con información susceptible de análisis. En el ENASEM se aplicó un cuestionario que incluye aspectos demográficos, de salud en múltiples dominios, condiciones socioeconómicas e ingresos, estilo de vida y cognición, entre otros. 24 La base de datos está disponible en https://www.enasem.org/.25
La población de estudio estuvo constituida por mujeres de 40 años o más, en la posmenopausia. Se excluyeron quienes tuvieron información incompleta de las variables estudiadas, en particular referentes a la menopausia.
Las preguntas se seleccionaron de la encuesta, relacionadas con las variables de estudio, que se agruparon en categorías. Variables sociodemográficas: fecha de nacimiento, y de la entrevista, estado civil, años de escolaridad, lugar de residencia; patológicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cualquier tipo de cáncer; psicosociales: depresión, estrés; estilo de vida: tabaquismo, ingesta de alcohol, actividad física, peso y talla; relacionadas con la menopausia: edad a la menopausia, histerectomía.
A partir de la base de datos original de la ronda 2018 del ENASEM, se construyó una sub-base de datos de mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión, se verificó la consistencia de los datos de las variables en estudio y se sintetizaron las preguntas de la encuesta relacionadas con los eventos patológicos para tener el mínimo de variables a analizar; además, se propusieron nuevas variables.
La edad se obtuvo restando la fecha de la entrevista menos la fecha de nacimiento. La escolaridad se clasificó a partir de los años de educación codificándola en: sin escolaridad o analfabeta, primaria, secundaria, media superior o técnica y superior. 26 Se dicotomizaron en: analfabeta-primaria y secundaria en adelante. El estado civil: soltera, casada, en unión libre, divorciada, separada y viuda (también se dicotomizó en unida y sin unión, no importando si era viuda, separada-divorciada o soltera). Para el lugar de residencia se consideró rural si en la localidad había menos de 2500 habitantes y urbana si eran más de 2500 habitantes. 27
Las variables del estado de salud se clasificaron como lo tiene o no lo tiene, y el estrés se consideró a través de la percepción de la encuestada en una escala ordinal (sin estrés, poco, moderado y mucho). El IMC se calculó dividiendo el peso entre la talla al cuadrado, posteriormente se obtuvo el grado de obesidad a partir del IMC siguiendo los criterios internacionales: normal (18.5 a 24.9), sobrepeso (25.0 a 29.9), obesidad grado I (30 a 34.9), obesidad grado II (35 a 39.9), y obesidad grado III (más de 40). 28 Se dicotomizó en: normal, sobrepeso y obesidad (≥ 30). 5 Las mujeres se clasificaron conforme al tiempo transcurrido a partir de la menopausia, en menos de 6 años y más de 6 años, según la etapa +1 del STRAW+103. La edad a la menopausia fue proporcionada directamente por la encuestada.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describen en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas con media y desviación estándar. Como pruebas de comparación se utilizaron la χ2 en los datos categóricos y t de Student en los cuantitativos. Se hizo un análisis estratificado que consideró si las mujeres cursaron con menopausia natural o debida a la histerectomía.
Se construyeron modelos multivariados de regresión múltiple, con inclusión de las variables que mostraron diferencia significativa en el promedio de la edad a la menopausia (histerectomía, grado de escolaridad, tabaquismo, lugar de residencia, depresión, estado civil), además de la obesidad. Se conformó una sub-base con las mujeres que en el momento de la encuesta llevaban 6 años en posmenopausia (menopausia reciente), 28 con las que se construyeron modelos de regresión múltiple con las mismas variables.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Los datos se ingresaron y analizaron en el programa SPSS versión 25 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY, EUA).
RESULTADOS
El ENASEM-2018 registra 9737 mujeres mexicanas mayores de 40 años (límites de 40 y 103 años). De ellas, en 720 (7.4%) no se identificó si tenían o no histerectomía, por lo que no se incluyeron. Para el análisis quedaron 9017 (92.6%) mujeres. Del total, 7269 (81%) conservaban el útero y los ovarios y la sub-base de menopausia reciente fue de 1437 encuestadas. Figura 1
El 81% de las mujeres encuestadas provenía del área urbana. Se encontraron unidas 5837 (60%). Se encontró que 6521 (72%) eran sedentarias, 5979 (71%) con sobrepeso-obesidad, 4734 (49%) con hipertensión arterial y 4529 (47%) con grado de escolaridad primaria. Cuadro 1
Cuadro 1 Descripción de la población de estudio. ENASEM 2018
| Variable | Frecuencia (%) (n = 9737) |
| Estado civil Soltera Con pareja Divorciada-separada Viuda |
584 (6%) 5837 (60%) 913 (9%) 2369 (24%) |
| Lugar de residencia Urbana Rural |
7867 (81%) 1870 (19%) |
| Hipertensión | 4734 (49%) |
| Diabetes mellitus | 2611 (27%) |
| Algún tipo de cáncer | 318 (3%) |
| Histerectomía | 1748 (19%) |
| Depresión | 3455 (38%) |
| Estrés Sin estrés Poco estrés Moderado estrés Mucho estrés |
2972 (33%) 2365 (26%) 2003 (22%) 1690 (19%) |
| Tabaquismo | 2064 (21%) |
| Ingesta de alcohol | 1637 (17%) |
| Sedentarismo | 6521 (72%) |
| Grado de escolaridad Sin estudios Primaria Secundaria Prepa Licenciatura |
1449 (15%) 4529 (47%) 2137 (22%) 657 (7%) 927 (9%) |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) | 2777 (33%) |
| Grado de obesidad Normal Sobrepeso Grado I Grado II Grado III |
2443 (29%) 3201 (38%) 1861 (22%) 641 (8%) 275 (3%) |
El promedio de edad a la menopausia de las mujeres con útero y ovarios fue: 47.8 ± 4.5 años y el de las mujeres con histerectomía 45.9 ± 4.8 años (p < 0.001). De la sub-base de mujeres con menopausia reciente, la edad promedio fue 50.2 ± 2.9 años.
En las mujeres con grado escolar de secundaria y más, que viven unidas o fuman, se encontró un retraso en el inicio de la menopausia. Y, en contraparte, un adelanto en quienes viven en el área rural, tienen mucho estrés o depresión y solo tienen estudios de primaria. En las mujeres con histerectomía, ninguno de los factores estudiados modificó la edad a la que se estableció la menopausia. Cuadro 2
Cuadro 2 Edad en años al inicio de la menopausia por factores asociados en las mujeres separadas por menopausia natural o histerectomía. ENASEM-2018
| Factor | Menopausia natural (n = 7269) |
Con histerectomía (n = 1748) |
||
| Sí la tiene | No la tiene | Sí la tiene | No la tiene | |
| Sociodemográficos | ||||
| Lugar de residencia (urbana) | 47.9 ± 4.4 | 47.3 ± 4.7* | 45.8 ± 4.8 | 46.4 ± 4.6 |
| Estado civil (en unión) | 47.9 ± 4.4 | 47.4 ± 4.8* | 45.7 ± 4.8 | 46.4 ± 4.8 |
| Nivel educativo Sin estudios vs primaria Primaria vs secundaria Secundaria vs media superior Media superior vs universitaria |
46.8 ± 4.8 47.6 ± 4.6 48.2 ± 4.1 48.6 ± 3.8 |
47.6 ± 4.6† 48.2 ± 4.1* 48.6 ± 3.8 48.8 ± 4.0 |
45.8 ± 4.8 45.9 ± 4.8 45.7 ± 4.9 46.6 ± 4.8 |
45.9 ± 4.8 45.7 ± 4.9 46.6 ± 4.8 45.5 ± 4.6 |
| Sin estudio-primaria vs secundaria en adelante | 47.4 ± 4.7 | 48.4 ± 4.1* | 45.9 ± 4.8 | 45.8 ± 4.8 |
| Salud | ||||
| Hipertensión | 47.8 ± 4.5 | 47.7 ± 4.6 | 45.9 ± 4.8 | 45.7 ± 4.7 |
| Diabetes mellitus | 47.3 ± 5.7 | 47.6 ± 5.4 | 45.7 ± 4.8 | 45.9 ± 4.8 |
| Algún tipo de cáncer | 47.3 ± 4.5 | 47.8 ± 4.5 | 46.5 ± 4.5 | 45.8 ± 4.8 |
| Depresión | 47.5 ± 4.6 | 47.9 ± 4.4* | 45.8 ± 4.7 | 45.9 ± 4.8 |
| Estrés Mucho vs moderado Moderado vs sin estrés Poco vs sin estrés |
47.5 ± 4.5 48.3 ± 4.3 47.9 ± 4.4 |
48.3 ± 4.3* 47.4 ± 4.6* 47.4 ± 4.6* |
45.6 ± 4.7 45.5 ± 4.7 46.0 ± 5.0 |
45.5 ± 4.7 46.2 ± 4.7 46.2 ± 4.7 |
| Estilo de vida | ||||
| Tabaquismo | 48.0 ± 4.5 | 47.7 ± 4.5* | 46.0 ± 4.8 | 45.8 ± 4.8 |
| Ingesta de alcohol | 48.0 ± 4.5 | 47.7 ± 4.5 | 48.0 ± 4.5 | 47.7 ± 4.5 |
| Sedentarismo | 47.8 ± 4.5 | 47.8 ± 4.4 | 45.9 ± 4.8 | 45.7 ± 4.8 |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) | 47.7 ± 4.5 | 48.0 ± 4.4 | 45.6 ± 4.9 | 46.0 ± 4.7 |
| Grado de obesidad | ||||
| Normal vs sobrepeso | 47.8 ± 4.4 | 48.1 ± 4.5 | 46.2± 4.7 | 45.9 ± 4.7 |
| Sobrepeso vs grado I | 48.1 ± 4.5 | 48.1 ± 4.4 | 45.9 ± 4.7 | 45.5 ± 4.9 |
| Grado I vs grado II | 48.1 ± 4.4 | 48.6 ± 3.8 | 45.5 ± 4.9 | 45.6 ± 4.8 |
| Grado II vs grado III | 47.7 ± 4.5 | 47.5 ± 4.4 | 45.6 ± 4.8 | 46.0 ± 5.5 |
Prueba t de Student, *p <0.001; †p <0.05.
Al aplicar el modelo multivariado se encontró que la histerectomía es el factor que más afecta la edad para inicio de la menopausia; se adelanta 2.3 años si la mujer fue histerectomizada (p < 0.0001) y la escolaridad a partir de secundaria la retrasa cinco meses por cada incremento en el nivel escolar (p < 0.0001). Cuadro 3
Cuadro 3 Factores que modifican la edad para el establecimiento de la menopausia en un modelo multivariado. ENASEM-2018
| Variable | β (EE) | Valor de p |
| Histerectomía | - 2.27 (0.17) | < 0.0001 |
| Escolaridad (³ secundaria) | 0.51 (0.14) | < 0.0001 |
| Depresión | - 0.22 (0.14) | 0.117 |
| Residencia rural | - 0.17 (0.17) | 0.343 |
| En unión | - 0.20 (0.23) | 0.386 |
| Tabaquismo positivo | 0.14 (0.17) | 0.426 |
| IMC ≥ 30 kg/m2 | 0.05 (0.14) | 0.719 |
Regresión múltiple. R = 0.206, p < 0.0001.
En el análisis multivariado, sin incluir la histerectomía, la menopausia se retrasó siete meses con el aumento de cada nivel educativo a partir de secundaria (p < 0.0001) y se adelantó 3 meses si la mujer padecía depresión (p = 0.05). El resto de variables no intervienen. Cuadro 4
Cuadro 4 Factores que modifican la edad para el inicio de la menopausia en un modelo multivariado en mujeres con menopausia natural. ENASEM-2018
| Variable | β (ΕΕ) | Valor de p |
| Escolaridad (≥secundaria) | 0.70 (0.16) | < 0.0001 |
| Depresión | - 0.30 (0.16) | 0.05 |
| Residencia rural | - 0.26 (0.19) | 0.161 |
| IMC > 30 kg/m2 | 0.16 (0.16) | 0.314 |
| En unión | - 0.15 (0.24) | 0.537 |
| Tabaquismo positivo | 0.12 (0.19) | 0.538 |
Regresión múltiple, R = 0.100, p < 0.0001.
Con el ajuste de todas las variables, la menopausia natural se registró a los 48.0 ± 4.3 años.
En la submuestra de mujeres en menopausia reciente en el momento de la encuesta, se observó que la histerectomía permanece como el factor que más modifica la edad para el establecimiento de la menopausia, adelantándola casi 1.4 años (p < 0.0001). La escolaridad después de secundaria la retrasa casi 6 meses por aumento de nivel escolar (p = 0.001); las demás variables no la modifican (Cuadro 5). El promedio se ajusta a 50.0 ± 2.8 años. En el modelo sin incluir la histerectomía, solo la escolaridad fue significativa, sin modificar el valor del modelo anterior.
Cuadro 5 Factores que modifican la edad para el inicio de la menopausia en un modelo multivariado en mujeres con menopausia reciente al momento de la encuesta. ENASEM-2018
| Variable | β (ΕΕ) | Valor de p |
| Histerectomía | - 1.40 (0.27) | < 0.0001 |
| Escolaridad (≥secundaria) | 0.58 (0.18) | 0.001 |
| Tabaquismo positivo | 0.38 (0.22) | 0.087 |
| IMC > 30 kg/m2 | - 0.28 (0.18) | 0.116 |
| Residencia rural | - 0.32 (0.22) | 0.141 |
| Depresión | - 0.12 (0.19) | 0.514 |
| En unión | - 0.09 (0.31) | 0.770 |
Regresión múltiple. R = 0.194, p < 0.0001.
DISCUSIÓN
La menopausia marca realmente el inicio de una nueva etapa, con la posibilidad de vivir largo tiempo en una condición no reproductiva. Si bien es un momento particular de cada mujer, el conocer a qué edad es posible se inicie la menopausia permitirá al personal de salud planear estrategias públicas para lograr un envejecimiento saludable y con calidad de vida, vigilando y tratando de corregir los factores que pueden ser adversos.
El promedio de edad para el inicio de la menopausia natural, ajustado por diferentes factores (48 ± 4.3 años) es semejante al reportado previamente en la Encuesta Nacional de Climaterio 2010-2011, 2 y casi dos años más bajo que un reporte del 2006, aunque en las mujeres encuestadas con menopausia reciente, ésta comenzó a los 50 ± 2.8 años, semejante a ese estudio. 12 Esta aparente discrepancia en los valores puede deberse a que el registro de la edad al inicio de la menopausia fue por autoinforme y las mujeres de mayor edad pudieron haber proporcionado un dato impreciso por un posible sesgo de memoria, por lo que el resultado de las mujeres con menopausia reciente al momento de la encuesta puede ser más preciso.
Estudios anteriores, en poblaciones de países en vías de desarrollo, establecen rangos de inicio de la menopausia entre 46 y 49 años,13-15,29 excepto en Nigeria que reporta 50.2 años, 16 donde también se recurrió al autorreporte para la obtención de la información, lo que coincide con lo aquí reportado. Hay diferencias si la comparación se establece con las investigaciones de países industrializados en donde el intervalo de la edad para el establecimiento de la menopausia se ubica entre 50 y 53 años. 19-21 Al respecto, un estudio de seguimiento en Noruega señala que el inicio de la menopausia se ha incrementado en dos años al comparar a las mujeres que nacieron entre 1936 y 1939 con las de 1960 a 1964, quizá debido al cambio en el estilo de vida. 21 Tal vez eso sucede también en las mujeres mexicanas porque los reportes de finales del decenio de 1990 y principios de este siglo la edad a la menopausia se registraba entre 45 y 46 años. 11
De los factores estudiados, la histerectomía influye en la edad para el establecimiento de la menopausia; se aprecia una gran diferencia entre las mujeres con menopausia natural y las histerectomizadas, sin poder referirse a la menopausia quirúrgica porque no se dispuso del dato de si también tuvieron ooferectomía. En este sentido, se reconoce que la histerectomía puede enmascarar el resultado de la edad para el inicio de la menopausia. 18 En la bibliografía tampoco se encontró un dato que señalara alguna aproximación. Si una mujer es histerectomizada antes de la edad promedio de inicio de la menopausia, a menos que se realice una medición de estradiol sérico, no será factible saber cuál es el momento de la última menstruación, por lo que la fecha que refiere la encuestada es un aproximado en función a la aparición, o no, de síntomas.
Está suficientemente documentado que los síntomas del hipoestrogenismo se manifiestan a partir de la transición a la menopausia, no necesariamente cuando cesan las menstruaciones.2,3,29 Por esto el promedio obtenido de 45.9 ± 4.8 años debe tomarse con reserva. Es importante reconocer que la histerectomía adelanta la menopausia, y la menopausia adelantada parece ser un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. 6 Los diferentes reportes señalan que la menopausia quirúrgica antes de los 40 años es un factor de riesgo de demencia; 30 y la menopausia antes de los 50 años se asocia con baja densidad mineral ósea y fuerza muscular, 31 independientemente de la edad cronológica.
En relación con otros factores que influyen en la edad al establecimiento de la menopausia se encontraron modificables y no modificables. 5 Se apreció que no todos los modificables tienen participación en la mujer mexicana. Al respecto, en la menopausia natural se aprecia que se retrasa si viven en el área urbana, tienen pareja, un nivel de escolaridad superior a la secundaria o el hábito de fumar; sin embargo, en el análisis multivariado solo el nivel educativo a partir de secundaria la retrasa, y cursar con depresión la adelanta ligeramente. En este sentido, el grado de escolaridad ayuda a tener mejores opciones de empleo, ingresos económicos y juega un papel decisivo al proporcionar los conocimientos y capacidades para tener un mejor criterio al momento de la toma de decisiones en la vida diaria, con mejoría en la calidad de vida, lo que ayuda a tener una vida más saludable. Estos resultados son concordantes con reportes previos de Nigeria, 16 Puerto Rico17 y Europa, 19 aunque en otras investigaciones no encontraron ninguna asociación. 20,29
Por lo que se refiere a la depresión, en un metanálisis se encontró que su persistencia repercute, principalmente, en el estilo de vida y la forma en que se sobrelleva11 adelantando la edad para el inicio de la menopausia, 32 semejante a lo encontrado en este trabajo en donde se registró un adelanto de 3 meses.
En este estudio ni el tabaquismo ni la obesidad tuvieron influencia en el inicio o retraso de la menopausia. Al respecto, en el cálculo de las medias, la edad para que se inicie la menopausia se incrementa estadísticamente en las fumadoras, aunque solo 21% de las mujeres reportaron este hábito, por lo que en el análisis multivariado se pierde la asociación. Los reportes de la influencia del tabaquismo indican que es un factor de riesgo de menopausia temprana (≤ 45 años), de acuerdo con un metanálisis, 33 algo no observado en este trabajo. En relación con la obesidad, en otro metanálisis se encontró que el incremento en el IMC se asocia, moderadamente, con retraso de la edad para el establecimiento de la menopausia, 34 esto a pesar de que un tercio de las mujeres encuestadas tuvieron un IMC > 30, no se encontró ningún efecto.
En la población estudiada se observa que las mujeres mayores de 40 años tienen una alta prevalencia de sobrepeso-obesidad, hipertensión arterial, altos niveles de estrés y sedentarismo, por lo que es una etapa importante para implementar estrategias de prevención de enfermedad cardiovascular, que es la primera causa de muerte en nuestro país en la población general, y particularmente en las mujeres. 35 Al respecto, un estudio previo señaló que la adiposidad central en la premenopausia incrementa el riesgo cardiovascular a 10 años, 36 y recientemente se reconoció que en la transición a la menopausia se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, 37 de ahí la importancia de controlar estos factores.
Limitaciones del estudio: es secundario y la información recabada fue por autoinfome, por lo que es posible que las mujeres con más de 6 años en la posmenopausia hayan proporcionado un dato erróneo debido al tiempo transcurrido, aunque es improbable que esto haya sido sistemático, como se ha demostrado en otros estudios. 21 Fortalezas: el tamaño de muestra con representatividad nacional porque el ENASEM es una encuesta aplicada en toda la República Mexicana en población rural y urbana, 24,25 lo que permite evitar la sub o sobreestimación de la edad a la que se inicia la menopausia; además de que se hizo un análisis con mujeres con menopausia reciente.
Hubo una fluctuación en la estimación de la edad a la que sobrevino la menopausia, dependiente del grupo de mujeres analizadas. Por esto tiene que considerarse un intervalo que evite las malas interpretaciones, además de tomar en cuenta si la mujer tuvo histerectomía. Por esto hacen falta estudios longitudinales que permitan precisar más el dato con la finalidad del apoyo en la toma de decisiones médicas.
CONCLUSIÓN
La menopausia natural se inicia entre los 48 y 50 años, la histerectomía la adelanta hasta dos años y la escolaridad de secundaria y superior la retrasa 6 meses por cada incremento de nivel escolar. El hecho de vivir en una zona rural o urbana también influye en el tiempo en que comienza la menopausia. La transición demográfica es otro factor importante a considerar: el hecho de que la esperanza de vida al nacer haya aumentado en los últimos decenios, también ha influido en la edad que marca el fin de la capacidad de reproducción natural.
