ANTECEDENTES

La histerectomía es la cirugía ginecológica que con más frecuencia se practica en el mundo.¹ Está indicada en padecimientos benignos y malignos:² endometriosis, hemorragia uterina anormal, miomatosis uterina, pólipos endometriales, sangrado posmenopáusico, neoplasia intraepitelial cervical III persistente, hiperplasia con atipia y otros.^2,3

En México, el Instituto Nacional de Perinatología (2009) reportó que de 555 histerectomías practicadas, poco menos de la mitad se llevaron a cabo por vía laparoscópica. La indicación quirúrgica más frecuente fue la miomatosis uterina en el 58.6% de los casos, seguida de la hemorragia uterina anormal en el 23.2% y la adenomiosis en el 18.2%.⁴

El acceso quirúrgico para la histerectomía puede ser abdominal, vaginal o endoscópico. La vía de acceso ideal es la que se determina conforme a la situación médica de cada paciente. La vía abdominal se asocia con una mayor tasa de complicaciones de la herida quirúrgica y mayor tiempo de recuperación. La vía endoscópica (laparoscópica y robótica) requiere mayor tiempo quirúrgico y existe mayor riesgo de daño a la vía urinaria; a pesar de ello se asocia con menor tiempo de estancia hospitalaria y de recuperación. El acceso vaginal, considerado la vía de elección, se asocia con menor tiempo quirúrgico y menos complicaciones.⁵

La histerectomía laparoscópica favorece un procedimiento con menos incisiones, dolor posoperatorio, pérdida sanguínea, tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de infecciones, agresión inmunitaria, incidencia de hernias y una reincorporación oportuna a las actividades cotidianas. ⁶ Su principal desventaja es el tiempo operatorio. No obstante, el adiestramiento adecuado del equipo quirúrgico lo acorta en relación con la meta de los 100 minutos.⁴

Entre los factores asociados con el desenlace trans y posoperatorio están: el tamaño y el peso del útero, el índice de masa corporal y las comorbilidades.^6,7,8 Las complicaciones se clasifican en trans y posoperatorias.⁹

Las complicaciones transoperatorias se dividen en las que se producen durante la introducción de los trocares y en las que ocurren durante el procedimiento. Las primeras incluyen a la insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono, y las segundas se relacionan con lesiones vasculares, intestinales, vesicales, rectovaginales o ureterales y con la conversión a laparotomía secundaria, principalmente por hemorragia masiva, dificultad para la manipulación de tejidos o por problemas técnicos con el instrumental y el equipo biomédico utilizado.^10,11

El objetivo del estudio fue: analizar las tendencias de la histerectomía por tipo de acceso, motivo de solicitud y complicaciones inmediatas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, transversal, retrospectivo y retrolectivo efectuado en el Hospital Español de México con base en la revisión de expedientes de pacientes a quienes se practicó la histerectomía entre los meses de octubre de 2018 a julio de 2023. En todos los casos se identificó el tipo de acceso para la histerectomía, motivo de indicación, edad de la paciente y complicaciones inmediatas trans y posoperatorias.

La descripción de los datos se efectuó mediante medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo con la distribución de los datos analizados con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se hizo un análisis bivariado mediante análisis de la varianza de una vía con análisis posthoc de Bonferroni y χ² de Pearson para conocer la interacción de las variables con el tipo de acceso seleccionado y las complicaciones inmediatas. Para el análisis estadístico y elaboración de gráficos se utilizó el programa Stata v 17. El valor estadístico se consideró con p < 0.05.

RESULTADOS

Se analizaron los expedientes de 1234 pacientes con una media de edad de 48.63 ± 9.22 años.

La distribución de los motivos quirúrgicos y las complicaciones inmediatas, según el procedimiento quirúrgico de la histerectomía, se detalla en el Cuadro 1. En los cinco años que comprendió el estudio se practicaron 443 histerectomías totales abdominales (39%), 673 histerectomías totales laparoscópicas (52%), 46 histerectomías vaginales (4%), 68 histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia (5%) y 4 histerectomías asistidas por robot. La Figura 1 muestra la tendencia en la distribución de las cirugías.

Figura 1 Distribución de la tendencia de vía de acceso quirúrgico, complicaciones y motivos de la cirugía. 

La comparación entre los diversos procedimientos quirúrgicos mostró diferencias entre los grupos en relación con el motivo de atención y las complicaciones inmediatas. Cuadro 1,Figura 1

En relación con los motivos de atención, la miomatosis y el sangrado fueron los principales, con histerectomía en los accesos abdominal, laparoscópico y vaginal. El acceso por vía vaginal mediante laparoscopia se centró en la atención de prolapsos. La asistencia robótica se utilizó para tratar lesiones intraepiteliales y tumores (p < 0.001).

Las complicaciones inmediatas se registraron en menos del 8% de los procedimientos. La histerectomía abdominal y vaginal tuvieron la mayor frecuencia relativa de complicaciones inmediatas (más de 10% del total en cada una). La principal complicación del acceso abdominal fue el sangrado, mientras en el procedimiento vaginal fue la lesión de zonas circundantes. El acceso por vía vaginal asistido por laparoscopia tuvo complicaciones similares a las del acceso vaginal, pero en menor proporción. El acceso laparoscópico registró una mínima cantidad de complicaciones inmediatas, aunque distribuidas en todas las posibles. Por último, el procedimiento asistido por robot no tuvo complicaciones.

Se analizó la edad como factor diferencial entre los distintos procedimientos quirúrgicos. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con p < 0.001. El posthoc de Bonferroni mostró que el grupo de histerectomía vaginal laparoscópica tuvo diferencia estadísticamente significativa en comparación con el resto de los accesos (p < 0.001). La Figura 2 muestra la comparación de edad en los diferentes procedimientos quirúrgicos.

Figura 2 Comparación con la edad según el tipo de histerectomía. 

DISCUSIÓN

En la población estudiada el acceso laparoscópico fue el principal procedimiento quirúrgico aplicado para las histerectomías, representó el 54.4% de los casos. Esta preferencia por métodos de mínima invasión es consistente con las tendencias globales. Por ejemplo, los estudios de Agarwal, Uwais y sus respectivos colaboradores^12,13 reportan porcentajes similares de accesos laparoscópicos. Ambos estudios destacan una inclinación hacia técnicas menos invasivas debido a sus abundantes beneficios: menor dolor posoperatorio, tiempo de recuperación más rápido y menor estancia hospitalaria. Estas ventajas clínicas hacen que la laparoscopia sea una opción atractiva para pacientes y médicos. Además, estudios como los de Jain y Sheetz y sus coautores^14,15 subrayan que los pacientes en quienes se recurre a procedimientos de mínima invasión experimentan menos tiempo de recuperación y menos complicaciones en comparación con los de intervenciones más invasivas, como la histerectomía abdominal tradicional.

Es notable que en nuestra población la cirugía laparoscópica se haya practicado diez veces más que la cirugía vaginal, a pesar de la evidencia, como la comunicada por Lee y colaboradores,¹⁶ que reporta que la cirugía vaginal implica menor tiempo quirúrgico y se asocia con menos dolor posoperatorio. Esta diferencia puede explicarse por una combinación de factores. Incluso en los países industrializados existe un acceso limitado a la tecnología para cirugías de mínima invasión.¹⁷ Además, la tendencia educativa en la especialidad de Ginecología en México favorece la enseñanza de la técnica laparoscópica. Esta preferencia educativa se debe, en parte, a las ventajas relacionadas con la laparoscopia: menor pérdida de sangre, menos infecciones y una recuperación más rápida. Los estudios de Ayala y Jeppson y sus grupos de trabajo^4,18 destacan que la curva de aprendizaje para la histerectomía vaginal puede ser más prolongada y desafiante, con estimaciones que sugieren que pueden requerirse hasta 180 casos para que un cirujano adquiera la pericia necesaria para ejecutarla de manera eficiente y segura.¹⁹

En el futuro, con la adopción de nuevas tecnologías y la implementación de la robótica en la cirugía seguramente se observará una disminución de la cirugía vaginal y laparoscópica en favor de la cirugía asistida por robot, que promete una mayor precisión y menores complicaciones.^15,20 Por ejemplo, Lenfant y colaboradores²⁰ informan que la cirugía robótica ofrece ventajas en relación con las técnicas tradicionales, lo que podría reducir las complicaciones.²¹

En cuanto a los motivos de atención para la selección del procedimiento quirúrgico, en el estudio aquí reportado la laparoscopia vaginal se practicó, principalmente, para tratar prolapsos. Esto podría deberse a la percepción de que el procedimiento asistido por laparoscopia puede prevenir futuros prolapsos de órganos pélvicos. Sin embargo, la evidencia, como la reportada por Vermeulen y su grupo²² sugiere que no hay diferencias significativas entre los distintos accesos en términos de prevención de prolapsos futuros. Los estudios han demostrado que tanto la laparoscopia como la cirugía vaginal son igualmente efectivas para tratar prolapsos de órganos pélvicos, y la elección del procedimiento puede depender más de la experiencia del cirujano y las características individuales del paciente.

Por lo que hace a las complicaciones destacan dos hallazgos importantes. Primero, un menor grado de invasión se asocia con menor riesgo de complicaciones y de probabilidad de hemorragias con las técnicas laparoscópicas y robóticas.²³ Esta ventaja es consistente con estudios internacionales que también reportan una menor incidencia de complicaciones con los procedimientos de mínima invasión.^15,23,24,25 Por ejemplo, en el estudio de Carlson y coutores se encontró que las pacientes intervenidas para miomectomía laparoscópica tuvieron menos infecciones del sitio quirúrgico y menos readmisiones en los 30 días siguientes comparadas con las operadas mediante histerectomía laparoscópica total.²⁶

Segundo, a pesar de que la vía vaginal está internacionalmente asociada con menores complicaciones, en la muestra aquí estudiada se encontró mayor proporción relativa de complicaciones con este procedimiento, lo que puede atribuirse a una falta de adiestramiento adecuado en la técnica¹⁶ o incluso a factores anatómicos no considerados en el estudio, como el tamaño del útero.²⁷

Por lo que hace a la influencia de la edad en los distintos procedimientos quirúrgicos, ese estudio²⁸ encontró que el grupo de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia reportó una media de edad significativamente superior al resto de los grupos. Esto quizá debido a que la edad es un factor de riesgo importante para el prolapso de órganos pélvicos y en nuestro hospital éste fue el principal motivo para elegir un pocedimiento por vía vaginal asistido por laparoscopia.²⁸

Sin duda que el estudio aquí publicado tiene varias limitaciones. La más relevante es la naturaleza retrospectiva. Además, al centrarse en el análisis de tendencias en accesos quirúrgicos, no se recopilaron datos descriptivos adicionales de las pacientes incluidas, lo que impidió establecer asociaciones multivariantes más complejas. Por último, el estudio abarcó los últimos cinco años, incluido el periodo de la pandemia de COVID-19 en México, un factor que repercutió en el volumen de cirugías practicadas y en el adiestramiento de los médicos durante ese tiempo, que afectó directa e indirectamente la distribución de los procedimientos quirúrgicos y sus complicaciones.²⁹

CONCLUSIONES

De la muestra analizada se desprende que la histerectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico preferido en nuestra población, representa el 54.4% de los casos. Esta preferencia se debe a las numerosas ventajas de las técnicas de mínima invasión: menor dolor posoperatorio, tiempo de recuperación más rápido y menores complicaciones. Estas ventajas hacen que la laparoscopia sea una opción atractiva para las pacientes y los médicos. A pesar de la evidencia que sugiere que la cirugía vaginal puede ser igualmente efectiva y con menos complicaciones, su práctica es limitada. Esto puede deberse al acceso restringido a la tecnología necesaria para practicar cirugías de mínima invasión y a la preferencia educativa en nuestro país por la técnica laparoscópica. La enseñanza de la laparoscopia es favorecida por las ventajas asociadas de menor pérdida de sangre y menos infecciones.