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Introducción
La colecistectomía se define como un procedimiento médico quirúrgico que tiene como finalidad la extirpación de la vesícula biliar; consiste en separar de forma segura este órgano de su perfusión, el colédoco y el hígado. La técnica quirúrgica queda en manos de cada cirujano.1-3
En 1990, Gutiérrez y colaboradores ejecutaron la primera colecistectomía laparoscópica en México,2 y desde ese momento, se ha dado una explotación a dicha técnica de forma exponencial.4,5 En sus primeros nueve años de experiencia con la cirugía laparoscópica, en el Hospital General de México de la Secretaría de Salud (hospital de concentración de la Ciudad de México) se realizaron 7,323 colecistectomías; de ellas, únicamente 3,394 se iniciaron con técnica laparoscópica (lo que representa el 46.34%);6,7 sin embargo, en un hospital privado como el ABC de la Ciudad de México, el porcentaje de la exéresis quirúrgica fue de más de 90%.8 Para 2005, la colecistectomía abierta seguía siendo un procedimiento habitual (74.8%); en promedio, el cirujano mexicano realizaba 84 colecistectomías al año: 63 de manera abierta y 21 de forma laparoscópica; es decir, siete colecistectomías por mes.9 No obstante, para 2009, la colecistitis ya representaba la cuarta causa de ingreso hospitalario de forma general y la cuarta causa de egreso hospitalario de tipo quirúrgico, con 29,866 egresos hospitalarios.10 En la actualidad, no existe en México un censo exacto de las colecistectomías, pero se sabe que en Estados Unidos se realizan más de 700,000 colecistectomías al año (la mayoría con técnica laparoscópica), lo que representa un costo de 6.5 billones de dólares en dicho periodo.11-18
Aun así, a pesar de ser uno de los padecimientos más frecuentes, existen muchas dudas acerca de la colecistitis, cuya importancia fisiopatogénica y gravedad oscilan desde formas leves hasta muy graves; se sabe que se encuentra estrechamente vinculada a la litiasis vesicular. La recurrencia de nuevos episodios de colecistitis es bastante alta, por lo que el tratamiento de elección en estos casos es la exéresis quirúrgica.
Material y métodos
Entre julio de 2016 y julio de 2017, se estudiaron, transversal y retrospectivamente, 355 pacientes de 16 a 87 años internados y operados de colecistectomías tanto electivas como de urgencia en el Servicio de Cirugía del Hospital Central del Estado de la ciudad de Chihuahua.
Se acudió al departamento de archivo para la revisión manual de los registros de las intervenciones quirúrgicas realizadas entre julio de 2016 y julio de 2017 en el Hospital Central del Estado; se registraron las diferentes variables, tales como nombre, edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico postoperatorio y duración de la cirugía de cada uno de los pacientes. Estos datos se corroboraron con las notas postquirúrgicas en el sistema del SiHO® y se estableció una relación de datos en Excel®; se clasificaron los datos recabados y se tabularon en cuadro s y gráficas para realizar el análisis estadístico de los mismos.
Se excluyeron los casos en los que no había información alguna del paciente, los que tenían información incompleta en más del 20% de las variables estudiadas y aquéllos en los cuales se suspendió la exéresis quirúrgica.
A todos los pacientes se les efectuó, previa historia clínica detallada, un exhaustivo examen físico, análisis de laboratorio (incluyendo biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, glucemia) y una ecografía hepatobiliopancreática.
Resultados
Durante el periodo de este estudio, 355 pacientes fueron sometidos a colecistectomía; de ellas, 305 (87.64%) fueron colecistectomías laparoscópicas o de mínima invasión -de éstas, 11 (3.1%) se convirtieron a cirugía abierta (cinco por dificultad para realizar hemostasia, tres ante la duda de la disección completa, dos por múltiples adherencias y una debido a la falla en la exploración de la vía biliar)-; 43 (12.36%) pacientes fueron intervenidos de colecistectomía abierta de primera intención con técnica tradicional a cielo abierto. Se excluyeron siete pacientes por información incompleta en más del 20% de las variables. Por lo tanto, en este estudio se incluyeron un total de 348 pacientes sometidos a colecistectomía.
El promedio de edad fue de 41 años; se obtuvo una moda de 27 años y una mediana de 40 años.
Del total de los participantes, una gran mayoría pertenecía al sexo femenino, 280 (80.45%), y la otra parte, al sexo masculino, 68 pacientes (19.55%).
Se obtuvieron, asimismo, los diferentes diagnósticos postoperatorios, que son mostrados en la Tabla 1.
Tabla 1: Pacientes operados de colecistectomías según su género, grupo de edad, diagnóstico y tratamiento.
| Variable Grupo de edad |
Masculinos |
Femeninos |
Total |
|---|---|---|---|
| 15-25 | 5 | 52 | 57 |
| 26-35 | 9 | 68 | 77 |
| 36-45 | 16 | 71 | 87 |
| 46-55 | 19 | 43 | 62 |
| 56-65 | 10 | 32 | 42 |
| 66-75 | 5 | 8 | 13 |
| 76-85 | 3 | 6 | 9 |
| 86-90 | 0 | 1 | 1 |
| Diagnósticos | |||
| Colecistitis aguda | 0 | 9 | 9 |
| Colecistitis litiásica aguda | 3 | 22 | 25 |
| Colecistitis litiásica crónica | 16 | 57 | 73 |
| Colecistitis alitiásica | 1 | 0 | 1 |
| Colecistolitiasis | 26 | 137 | 163 |
| Hidrocolecisto | 5 | 17 | 22 |
| Piocolecisto | 11 | 25 | 36 |
| Colecistitis necrohemorrágica | 1 | 0 | 1 |
| Discinesia vesicular | 0 | 2 | 2 |
| Pólipo vesicular | 0 | 1 | 1 |
| Coledocolitiasis | 3 | 10 | 13 |
| Colecistitis enfisematosa | 0 | 1 | 1 |
| Fístula enterobiliar | 1 | 0 | 1 |
| Tratamiento | |||
| Colecistectomía laparoscópica | 55 | 250 | 305 |
| Colecistectomía abierta | 12 | 20 | 32 |
| Colecistectomía convertida | 0 | 11 | 11 |
| Total | 348 |
Servicio de Cirugía del Hospital Central del Estado de la ciudad de Chihuahua, de julio de 2016 a julio de 2017.
No fue posible establecer una media respecto al tiempo quirúrgico debido a la falta de datos fidedignos en la información recolectada. No se consideraron complicaciones en este estudio.
Discusión
Las indicaciones para realizar una colecistectomía consta de una amplia variedad de etiologías, desde un cólico biliar hasta la presentación de cáncer de la vesícula biliar; entre ellas se incluyen todas las manifestaciones de litiasis vesicular sintomáticas, como aparición de ictericia, colecistitis litiásica aguda, colecistitis litiásica crónica agudizada, colecistolitiasis, coledocolitiasis, pancreatitis biliar. También se engloban todas las causas no litiásicas, que ocupan la minoría del total de colecistectomías: pólipo vesicular, discinesia vesicular, colecistitis alitiásica.2,19-21
Cerca del 95% de las enfermedades de la vía biliar se relacionan con los cálculos biliares, entidad que representa la primera causa por la que se realizan colecistectomías. En México se carece de estadísticas globales fidedignas que indiquen la incidencia de la colelitiasis, su presentación clínica y los resultados de los diferentes tratamientos.22 Las estadísticas informadas por las instituciones del sector salud revelan que la prevalencia de esta entidad es de 14.3%;23 sin duda, dependiente de la edad, sexo, factores raciales y los hábitos de vida. En este país es una enfermedad frecuente, con una relación de tres mujeres por cada hombre y con edad promedio de 37 años. Al menos 25% de las mujeres y 20% de los hombres tendrán cálculos biliares en algún momento de su vida.22
De la totalidad de las colecistectomías realizadas de forma electiva, sólo 5% se convierten en una cirugía a cielo abierto. No obstante, en los procedimientos de urgencia, este porcentaje se duplica hasta cinco veces, mostrando una tasa de conversión del 10 al 30%.3,24-27 Esta decisión se debe hacer puntualmente para proteger al paciente contra una lesión operatoria seria y deberá considerarse como juicio quirúrgico sano -y por lo tanto, no como un fracaso-.
La mayoría de los casos por los cuales se decide el tipo de abordaje quirúrgico reside en la tecnología del material quirúrgico del que se dispone, la experiencia y habilidades de los cirujanos, el grado de complicación de la colecistitis y los posibles beneficios de uno con respecto al otro, lo que individualiza a cada paciente.
En nuestro medio, de la población atendida en el Hospital Central del Estado, un gran porcentaje (46.83%) fue debido a colecistolitiasis: 20.97% por colecistitis litiásica crónica, 10.34% por piocolecisto, 7.18% por colecistitis litiásica aguda, 6.32% por hidrocolecisto, 3.73% por coledocolitiasis, y el resto, por causas descritas anteriormente en la Tabla 1.
Conclusión
La mayoría de los casos por los cuales se decide el tipo de abordaje quirúrgico reside en la tecnología del material quirúrgico del que se dispone, la experiencia y habilidades de los cirujanos, el grado de complicación de la colecistitis y los posibles beneficios de uno con respecto al otro, lo que individualiza a cada paciente.
Nuestra tendencia es a prevenir las etapas más graves de la enfermedad, (hidro- o piocolecisto), tratando de realizarlas en su mayoría por cirugía de mínima invasión, lo que repercute en una recuperación rápida y favorable, menos días de estancia intrahospitalaria, disminución en la morbilidad y, no menos importante, reducción significativa de los costos totales a la institución. Sin embargo, aún existen pacientes que se salen de este ideal, por lo que es importante seguir insistiendo en la atención temprana, prevenir los factores de riesgo, evitar la automedicación y acudir con el personal médico adecuado y certificado para su diagnóstico y atención.
