Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor hepático primario más común en el mundo, es el quinto y el noveno tipo de cáncer más frecuente en hombres y mujeres, respectivamente.¹ A nivel mundial, el principal factor de riesgo de CHC es el virus de la hepatitis B.² La incidencia del CHC en hígado no cirrótico es de 15-20% de todos los CHC.³ Las características de los pacientes con CHC en hígado no cirrótico se han abordado en varios estudios, mostrando que estos pacientes son más jóvenes, el género femenino es más frecuente y el tumor es detectado en una etapa más avanzada y sintomática en comparación con pacientes cirróticos.⁴ En la forma asintomática, se diagnostica incidentalmente mediante estudios de imagen o debido a hallazgos de laboratorio anormales.⁵

Los tratamientos radicales del CHC incluyen trasplante de hígado, resección quirúrgica y métodos de ablación local.⁶ La resección hepática (RH) se considera el tratamiento de elección en el hígado sano debido al bajo riesgo de insuficiencia hepática después de la cirugía, menor recidiva y menor morbilidad y mortalidad que en hígado cirrótico.⁷

El objetivo de este trabajo es presentar el caso de una mujer joven con resección hepática secundaria a un CHC en hígado no cirrótico.

Caso clínico

Paciente femenino de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, índice de masa corporal 28.5 kg/m², inicia padecimiento con dolor súbito a nivel de hipocondrio derecho, irradiado a región escapular, por lo que acude a su hospital Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) No. 14, donde mediante tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) es diagnosticada una lesión ocupante en lóbulo hepático derecho de 9 cm en su diámetro mayor (Figura 1), sin datos clínicos o bioquímicos de cirrosis hepática (bilirrubina total (BT) 1.20 mg/dl, bilirrubina directa (BD) 0.7 mg/dl, proteínas totales 5.4 g/dl, albúmina 3.4 g/dl tiempo de protrombina 14.4 segundos, índice internacional normalizado (INR) 1.08, plaquetas 217 × 10³ cel/mm³) y alfafetoproteína sérica 4 ng/ml.

Figura 1: Resonancia magnética nuclear donde se evidencia lesión hepática compatible con hepatocarcinoma de 9 cm aproximadamente en segmento VI y VII. 

La serología contra hepatitis A, B y C fueron negativas. La biometría hemática demostró una hemoglobina de 11.4 g/dl, hematocrito 34% y leucocitos 5.5 × 10³ cel/mm³. La química sanguínea tenía como resultados: glucosa 92 mg/dl, nitrógeno ureico 9 mg/dl y creatinina 0.7 mg/dl. El resto de sus pruebas hepáticas fueron las siguientes: aspartato transaminasa (AST) 25 UI/l, alanino transferasa (ALT) 95 UI/l y fosfatasa alcalina (ALP) 100 UI/l.

Se decide intervenir quirúrgicamente, se efectúa resección de la lesión en segmento V y VIII, utilizando sistema de energía Habib 4x device (AngioDynamics, N.Y, U.S)®, colecistectomía y biopsia de tejido hepático sano con sutura crómico del 0, con un tiempo quirúrgico de 160 minutos, mediante incisión subcostal bilateral sin maniobra de Pringle, el cierre se realizó con Vicryl→ del 1 con surjete continuo en dos tiempos para la aponeurosis y Dermalon→ 3-0 para la piel con puntos simples, se colocó drenaje tipo Penrose de ¼” dirigido al lecho hepático (Figuras 2 y 3).

Figura 2: Tumoración hepática descrita que es resecada con apoyo de Habib 4x. 

Figura 3: Área de resección de tumoración hepática. Hígado de aspecto macroscópico sano. 

El sangrado transoperatorio fue de 800 ml. El manejo del dolor postoperatorio se realizó con ketorolaco a dosis de 30 mg IV c/8 horas, se utilizó cefotaxima 1 g IV c/8 horas durante la estancia hospitalaria y la paciente fue egresada al sexto día posquirúrgico. El reporte histológico de la lesión fue hepatocarcinoma bien diferenciado, grado 2 en la clasificación modificada de Edmondson-Steiner, encapsulado de 7 × 5 × 4 cm y nódulos de regeneración (Figura 4) con márgenes libres de tumor de 1 cm. El reporte histopatológico del hígado no tumoral fue hígado graso no alcohólico grado 1 de actividad (30% esteatosis, foco de inflamación lobular) y fibrosis grado 2 (fibrosis portal y fibras pericelulares sin puentes fibrosos).

Figura 4: Microscopia de luz de la lesión con reporte histopatológico de hepatocarcinoma celular (hematoxilina y eosina). 

La paciente fue readmitida 20 días después del postoperatorio por absceso hepático residual comprobado mediante TAC, manejada con imipenem a dosis de 1 g IV c/8 horas y metronidazol a dosis de 500 mg IV c/8 horas por 14 días y percutáneo pig-tail Expel→ colocado mediante radiología intervencionista obteniendo 50 ml de material purulento, con evolución adecuada, sin fiebre, se realizó hemograma completo observando disminución de los leucocitos hasta 7,300 mm³ al día 14, se suspendió el esquema de antibióticos y fue egresada al día 15 de estancia intrahospitalaria.

La paciente se encuentra asintomática a 21 meses de la cirugía sin datos de actividad tumoral mediante TAC, con una biometría hemática que tiene por resultados: hemoglobina 13.3 g/dl, hematocrito 39.2%, leucocitos 4.6 × 10³ cel/mm³, plaquetas 244 × 10³ cel/mm³, tiempo de protrombina 13.7 s INR 0.98. Su química sanguínea tuvo por resultados: glucosa 82 mg/dl, nitrógeno ureico 9 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl y las pruebas de funcionamiento hepático: BT 0.50 mg/dl, BD 0.20 mg/dl, BI 0.30 mg/dl, ALT 21 UI/l, AST 20 UI/l, ALP 118 UI/l.

Discusión

La cirrosis hepática es el principal factor de riesgo de CHC; sin embargo; cierto número de CHC se presenta en hígado no cirrótico, con una proporción de casos menor de 20%, convirtiéndolo así en una patología poco común. El CHC en hígado no cirrótico tiene características epidemiológicas, clínicas, manejo terapéutico y pronóstico diferente al tumor producido en hígado cirrótico. A nivel epidemiológico parece existir mayor preponderancia en el sexo femenino y una edad menos avanzada,⁴ aunque estas características no han sido confirmadas por otros estudios. Núñez Martínez y colaboradores⁸ evaluaron 29 pacientes con CHC en hígado no cirrótico reportando mayor incidencia en el sexo masculino y una edad media de 61 años.

El CHC en hígado sano generalmente es diagnosticado cuando el tumor ha alcanzado tamaños mayores, produciendo la aparición de síntomas (dolor abdominal o malestar en el cuadrante superior derecho, ictericia, náuseas).⁹ Es importante saber identificar y diferenciar el CHC del tipo fibrolamelar, que aunque es una variante rara, puede resultar problemática al momento del diagnóstico, ya que también ocurre en pacientes jóvenes (< 40 años) y en hígados con daños mínimos, caracterizado histológicamente por células hepáticas malignas bien diferenciadas con citoplasma eosinófilo y granular profundo debido a la presencia de numerosas mitocondrias, y por la presencia de fibrosis en todo el tumor.¹⁰

La RH es el mejor método de elección para pacientes con CHC en hígado no cirrótico. A pesar de que estos pacientes presentan lesiones tumorales más grandes, la función preservada del hígado no cirrótico permite realizar resecciones grandes con bastante seguridad.⁹ Faber y colaboradores¹¹ estudiaron 148 pacientes con CHC en hígado no cirrótico sometidos a resección hepática, encontraron mediana de estancia intrahospitalaria de 15 días, con supervivencia de uno a cinco años de 75.4 y 38.9% respectivamente. Rayya y su equipo¹² analizaron 55 pacientes con CHC en hígado no cirrótico sometidos a RH, reportando una estancia intrahospitalaria de 18 días, con supervivencia de uno a cinco años de 69 y 48% respectivamente y Lubrano y colaboradores¹³⁾ estudiaron 20 pacientes con CHC en hígado no cirrótico sometidos a RH, con supervivencia a uno y cinco años de 85 y 64% respectivamente.

Nuestro caso representa un CHC en hígado no cirrótico, de gran tamaño (9 cm), tratado mediante resección hepática, con estancia intrahospitalaria similar a los estudios ya descritos con una morbilidad postoperatoria resuelta de forma adecuada. De hecho, la morbilidad en las RH en este tipo de pacientes puede ser de hasta 40%,¹¹ lo cual se ejemplifica en nuestro caso. El hecho de que nuestro caso haya presentado un hígado con daño hepático mínimo contribuye a una RH satisfactoria. Los márgenes libres de tumor (1 cm) contribuyen al día de hoy en una supervivencia sin actividad tumoral.

Conclusión

La presencia de carcinoma hepatocelular (CHC) en hígado no cirrótico es una entidad poco frecuente que debe ser considerada en pacientes jóvenes con dolor abdominal y un tumor hepático. La resección hepática (RH) es el tratamiento de elección en estos casos para otorgar una buena supervivencia.