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Introducción
Los programas para la formación de médicos residentes en la especialidad de cirugía general han evolucionado a través de los años, pues han recibido el impacto de corrientes pedagógicas y didácticas que también han ido cambiando.1-3 Estos modelos han migrado de uno centrado en el aprendizaje del alumno o en el conocimiento, a modelos enfocados en la calidad de la atención al paciente, así como en actividades profesionales confiables y de alta calidad.4-8 La medicina ha pasado de encausarse exclusivamente en el diagnóstico y tratamiento, a hacerlo en los resultados clínicos de los pacientes que este ejercicio profesional impacta.9,10
En años recientes, con el advenimiento del modelo de educación basado en competencias,10,11 los programas de formación han integrado en diferentes partes del mundo,12,13 como EUA,14,15 Canadá,9 Europa,16 y Australia,17,18 los componentes propios de este modelo, que tiene como objetivo no sólo un aprendizaje significativo en el área cognitiva, sino además competencias prácticas, emocionales, motoras y disciplinares que integran un comportamiento profesional óptimo y pragmático del especialista en cirugía general.
La competencia de un cirujano para obtener buenos resultados no es sólo un elemento educativo sino un compromiso fundamental y moral en la relación del cirujano con su paciente.19 Además, estas competencias pueden operacionalizarse y evaluarse de una manera objetiva cuando son ligadas con los resultados, calidad del procedimiento, así como las actividades profesionales de cada cirujano.20,21
Este programa presenta un modelo flexible basado en competencias y estructurado con base en el programa único de especialidades médicas (PUEM) emitido por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), así como de 27 programas nacionales e internacionales de alta calidad para la formación de especialistas en Cirugía General. Este modelo flexible se basa en cuatro competencias básicas que todo cirujano general debería tener de manera ideal al terminar la residencia, además de un portafolio profesional de evidencias que respaldan dichas competencias. A continuación, se detallan las competencias y el portafolio que componen el presente programa:
Competencias disciplinares (propias de la especialidad o área del conocimiento como rotaciones en otros servicios, hospitales y áreas de especialidad médica o biomédica).
Competencias cognitivas o teóricas (o de conocimientos básicos y avanzados que previamente estructuraban los programas académicos de la residencia).
Competencias motoras o procedimentales (que caracterizan al cirujano general al contrastarse con otras especialidades médicas y que deben evaluarse de igual manera que el nivel cognitivo).
Rotaciones (se sugieren algunas rotaciones en áreas diferentes para la adquisición de otras competencias adicionales).
Competencias actitudinales (habilidades tanto cognitivas como motoras propias de esta especialidad, así como de otras ramas de las ciencias médicas que se recomiendan incluir en la formación de un residente de cirugía general como ATLS, FLS, FES, entre otras).
Competencias transversales (que no son exclusivas de la especialidad en cirugía pero que cualquier médico o ciudadano debe de tener como ética, profesionalismo, colaboración, entre otras).
Portafolio profesional debe contener las evidencias que comprueben las competencias arriba señaladas , junto con evaluaciones periódicas.
Estas competencias son funciones específicas y particulares del cirujano general de acuerdo con todos los profesionales que participaron en la estructuración de este programa. La integración de todas las opiniones se llevó a cabo en cinco fases dentro de la colaboración entre la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. (AMCG) y el Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C. (CMCG).
Objetivos
Estructurar un programa académico que sirva como referencia con la intención de “estandarizar” los elementos académicos mínimos necesarios para todas las instituciones académicas formadoras de médicos especialistas en cirugía general en nuestro país.
Consensuar entre todos los expertos y profesores asociados a la AMCG (y algunos asesores externos) las áreas del conocimiento, disciplinas y competencias que un cirujano general debería de aprender y dominar.
Material y métodos
El desarrollo de la presente propuesta para el PRFCG tuvo cinco fases:
Fase 1. En esta fase un comité integrado por los presidentes y coordinadores realizaron una revisión cuidadosa, minuciosa y en extenso de todos los programas curriculares existentes para la formación de médicos residentes en la especialidad de cirugía general en México (n = 15), EUA, Canadá,21 Australia, Europa y otros países.6,21 Estos programas fueron contrastados con el programa que se utiliza más comúnmente en nuestro país, el PUEM, para cirugía general, mismo que sirvió de punto de partida y referencia basal. Los programas fueron editados para eliminar redundancias, temas repetidos o que ya no son de actualidad.
Fase 2. La propuesta final de la primera fase se expuso inicialmente a todos los profesores, jefes de enseñanza y cirujanos académicos invitados (que se conocen como líderes de opinión en educación quirúrgica), de todas las unidades académicas formadoras de especialistas en cirugía general y de todo el país, con el objetivo de criticar y retroalimentar la encuesta. En una aproximación inicial se seleccionó a estos invitados por universidad, facultad u hospital, tratando de buscar representatividad federal y regional. Posteriormente se lanzó la misma encuesta a todos los asociados de la AMCG, buscando nuevamente representatividad federal y de los sectores de salud privados y públicos (Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS], Secretaría de Salud, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [ISSSTE], Secretaría de la Defensa Nacional [SEDENA] y Petróleos Mexicanos [PEMEX]). Se depuró la base de datos con las sugerencias, comentarios y correcciones de estos expertos.
Fase 3. Se dividió el programa en las diferentes competencias propuestas en el PRFCG y se integraron siete mesas de trabajo que durante tres meses se reunieron en línea o presencialmente para discutir cada uno de los apartados del programa a fin de modificarlo o corregirlo. Como estrategia se utilizó la metodología Delphi, hasta que se alcanzó un consenso de al menos 75% de los expertos invitados en cada mesa como condición para que las estrategias pudieran integrarse.
Fase 4. Se revisó el programa propuesto en la fase 3 por cada uno de los coordinadores de la mesa, cuatro con las decisiones finales de cada uno de los apartados del PRFCG en el XVIII Encuentro Nacional del Cirujano, el día 11 de mayo del 2022, dentro de las instalaciones de la AMCG en la Ciudad de México. Las observaciones finales fueron integradas en un documento definitivo.
Fase 5. Se realizó la edición final del documento, producto del XVIII Encuentro Nacional del Cirujano 2022, donde se integraron las observaciones de todos los participantes en esta reunión. Se presentó el PRFCG dentro de las actividades del XLVI Congreso Internacional de Cirugía que se llevó a cabo en la ciudad de Mérida, Yucatán, así como ante las autoridades competentes de la UNAM, con el objetivo de proponer su integración en el PUEM para la enseñanza de la cirugía general en nuestro país.
Para recolectar la opinión de todos los asociados y profesores se utilizaron encuestas en línea mediante la plataforma Survey Monkey®. Cada mesa trabajó en las diferentes competencias y portafolio de evidencias empleando la metodología Delphi e incluyendo en el programa definitivo sólo aquellos elementos votados por más de 75% de los integrantes. El consenso final se presentó por los coordinadores de cada mesa en el XVIII Encuentro Nacional del Cirujano.
Cada una de las competencias fueron estructuradas de acuerdo con una lista de unidades, módulos, temas, subtemas y categorías del subtema, para los cuatro años de duración de la residencia en cirugía general.
Resultados
En la fase 1 se integraron cuatro competencias básicas (cognitivas/conocimientos teóricos; disciplinares/rotaciones; motoras/procedimentales; transversales y actitudinales) y un portafolio profesional (que contiene las evidencias de las competencias adquiridas en diferentes niveles de dominio) en un programa académico escolarizado en un calendario de cuatro años. La Figura 1 muestra la distribución general de un programa estándar de tres años y “flexible” en el último cuarto año. Tanto las competencias cognitivas como procedimentales o motoras fueron clasificada de acuerdo con el grado de dificultad o categoría de Bloom para la era digital.
Figura 1: Estructura calendarizada del PRFCG con competencias estándar en los primeros tres años y opcionales en el cuarto año.
En la fase 2, 204 profesores y jefes de enseñanza contestaron la encuesta. En esta misma fase también se mandó la encuesta a todos los asociados, aproximadamente 770 contestaron la encuesta. La representatividad federal y por sector de atención para la salud que contestaron la encuesta se muestra en la Figura 2. Esta representatividad federal consistió en 619 individuos (80.38%) que sí contestaron esta pregunta. Como se puede observar en la Figura 2, la mayor parte de los cirujanos encuestados que contestaron son de la CDMX, seguidos por el Estado de México, Jalisco, Nuevo León y Guanajuato. El resto de los estados estuvo representado por 5% o menos del total. Como también se puede observar en esta misma Figura, todos los sectores de salud más importantes del país estuvieron representados en la encuesta.
Figura 2: Representatividad federal y de acuerdo con sector salud de atención de los cirujanos asociados a la AMCG que contestaron la encuesta.
En las fases 3 y 4, el producto de las mesas de trabajo previo y durante el XVIII Encuentro Nacional del Cirujano 2022 arrojó cambios importantes en el programa. Aproximadamente 60 expertos fueron invitados a este encuentro, que se organizaron en siete mesas con un promedio de seis cirujanos educadores, profesores o expertos, más dos coordinadores por mesa y nueve coordinadores generales del evento. La lista completa de participantes al evento se encuentra al final del artículo en agradecimientos.
Fase 5. Se realizó la edición final del documento producto del XVIII Encuentro Nacional del Cirujano 2022, integrando todas las observaciones de todos los participantes de esta reunión. Se presentó el PRFCG dentro de las actividades del XLVI Congreso Internacional de Cirugía que se llevó a cabo en la ciudad de Mérida, Yucatán, así como ante las autoridades competentes de la UNAM para proponer su integración en el PUEM para la enseñanza de la cirugía general en nuestro país.
El concepto general de este programa incluye competencias estándar (que antes eran consideradas como obligatorias) y competencias “flexibles” (antes opcionales y ahora dependientes del alcance de cada programa y hospital sede) que podrán seleccionar los mismos médicos residentes de acuerdo con sus planes personales de desarrollo profesional ulterior a la obtención del grado de especialista en cirugía general. De esta forma los residentes podrán adecuar el programa dependiendo de si quieren concluir como cirujanos generales o ingresar a alguna otra sub o alta especialidad, en la que no necesariamente requerirán de adquirir todas las destrezas generales sino las particulares para el siguiente grado académico. De manera general, se pueden clasificar en los siguientes rubros finales en dos competencias profesionales cuya evidencia se integra en un portafolio:
Competencias disciplinares (que se subdividen en tres competencias propias de la especialidad o área del conocimiento):
Competencias cognitivas .
Respuesta sistémica al trauma quirúrgico.
Líquidos y electrólitos.
Hemostasia, sangrado y medicina transfusional.
La herida quirúrgica.
Infectología quirúrgica.
Aspectos generales de la cirugía y el paciente quirúrgico.
Nutrición quirúrgica.
Perfil profesional y competencias del cirujano general.
Cirugía de trauma.
Cirugía de piel y tejido adiposo subcutáneo.
Cirugía oncológica.
Cirugía gastro-intestinal (tubo digestivo alto).
Cirugía colorrectal (tubo digestivo bajo).
Cirugía HPB.
Cirugía endocrina.
Cirugía de cabeza y cuello.
Bazo.
Cirugía de mama.
Urología.
Cirugía bariátrica.
Gineco-obstetricia.
Cirugía plástica y reconstructiva.
Cirugía vascular.
Cirugía de tórax.
Neurocirugía.
Cirugía de trasplantes.
Cirugía pediátrica.
Competencias procedimentales o motoras (92 procedimientos).
Competencias actitudinales .
Básicas.
Avanzadas.
Competencias transversales (no exclusivas de la especialidad o área del conocimiento, pero importantes para el ejercicio de la disciplina).
Epidemiologia quirúrgica y salud pública.
Investigación quirúrgica.
Ética quirúrgica.
Docencia y educación médica.
Profesionalismo y comunicación.
Aprendizaje basado en sistemas.
Aspectos legales de la practica quirúrgica.
Economía y aspectos financieros para el cirujano general.
Conceptos básicos de administración de hospitales y equipo.
Portafolio profesional (evidencias que comprueben la adquisición de las diferentes competencias que integran el programa).
Los detalles y contenidos completos de cada una de las competencias (cognitivas, transversales, actitudinales, motoras y disciplinares), así como el portafolio profesional del residente se pueden solicitar al coordinador general del encuentro.
Los autores autorizan el uso libre de esta información para fines académicos exclusivamente.
Conclusiones
El XVIII Encuentro Nacional del Cirujano AMCG 2022 tuvo como propósito la estructuración y generación de un programa curricular que sirva como referencia para todos los programas y sedes formadoras de médicos especialistas en cirugía general de nuestro país. El producto de las mesas de trabajo se puede resumir en cuatro competencias (cognitivas, procedimentales o motoras, actitudinales y transversales), así como un portafolio profesional de evidencias de estas competencias integradas. Este programa académico se puede ajustar a diferentes niveles e infraestructuras educativas y hospitalarias. La intención primaria es tratar de “estandarizar” los elementos académicos mínimos necesarios para cualquier médico especialista que se quiera formar en la especialidad de cirugía general, al servir como una “referencia” de los planes que debe de cubrir antes de su egreso para tener una competitividad nacional equitativa en todas las entidades federativas y sedes académicas. La misión de este trabajo no fue imponer un programa, sino facilitar, a través de diferentes medios y programas, una educación quirúrgica de la más alta calidad para todos los mexicanos con el apoyo de la AMCG.
