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Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ocupan los primeros lugares de morbimortalidad en México y el mundo. El sistema nervioso y el sistema cardiovascular comparten una red intrínseca de mecanismos fisiológicos y patológicos que competen al neurólogo y al cardiólogo. La neurocardiología abarca trastornos cardiacos que afectan al cerebro, trastornos cerebrales que afectan al corazón y enfermedades sistémicas que afectan a ambos órganos. La enfermedad cerebrovascular es la causa más importante de discapacidad, la segunda causa de deterioro cognitivo y la primera causa de epilepsia en el aduto mayor.
A continuación presentamos algunos ejemplos que ayudan a entender las posibles implicaciones entre ambos sistemas (Fig. 1).
Cardioembolismo cerebral
Este mecanismo corresponde a un 25% de todos los infartos cerebrales, en especial en el contexto de fibrilación auricular (FA), generando una alta morbimortalidad sobre todo en población geriátrica. Los infartos cerebrales relacionados con FA tienden a ser más graves y discapacitantes que los debidos a otros mecanismos1,2. Recientemente se han descrito dos conceptos que cuestionan lo que creíamos saber: el primero es que no es necesaria la presencia de FA para generar trombosis intracavitaria; y el segundo, que la FA puede tener un origen cardiaco, cerebral o mixto. La aurícula izquierda sufre cambios eléctricos, estructurales y funcionales que pueden iniciar la trombogénesis, aun en ausencia de una arritmia demostrable. A este proceso se le conoce como cardiopatía auricular y abre una nueva línea de investigación en factores inflamatorios e inmunitarios de disfunción miocárdica, aun en ausencia de arritmias demostrables3.
Los infartos insulares son una prueba de que el control del sistema nervioso autonómico influye en la modulación del control cardiaco, causando alteraciones de la frecuencia y arritmias. En estos casos, la FA podría ser una causa directa de daño cerebral, o neurogénica, mientras que la que se detecta antes del infarto cerebral podría ser una causa directa de daño miocárdico, o cardiogénica. Hacer la distinción podría influir en la evolución natural de la enfermedad y en su pronóstico4.
Enfermedades sistémicas
Las enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso generalizado, con frecuencia cursan con disfunción endotelial expresada como vasculitis en diferentes órganos (incluyendo el corazón y el cerebro), y conforman una de las principales causas de morbimortalidad en esta población5,6.
Las enfermedades mitocondriales son otro ejemplo de enfermedades sistémicas que causan alteraciones cardiacas y neurológicas, con el común denominador de falla energética celular7,8.
Las principales causas de paro cardiaco súbito son la cardiopatía isquémica, las cardiomiopatías y los trastornos primarios del ritmo cardiaco9.
Los avances en los protocolos prehospitalarios de soporte cardiaco avanzado han aumentado el número de sobrevivientes de paro cardiaco en las unidades de cuidados intensivos, y las últimas guías incluyen recomendaciones para ventilación mecánica, sedación e hipotermia inducida en las primeras 6 horas después del evento10.
Angiopatía amiloide, fibrilación auricular y deterioro cognitivo
Con el envejecimiento de la población cada vez es más común encontrar pacientes geriátricos con FA y angiopatía amiloide. Esta última es causada por el depósito de β-amiloide en los vasos y en el parénquima cerebral. Clínicamente se manifiesta por deterioro cognitivo y hemorragia intracerebral recurrente, sobre todo en pacientes que toman anticoagulantes orales. A pesar de esta asociación, no se incluye dentro de los algoritmos diagnósticos y escalas de riesgo actuales. Determinar la presencia y la carga lesional de angiopatía amiloide previamente a iniciar la anticoagulación oral para FA podría ser un paso importante para prevenir la hemorragia intracerebral11.
Las mutaciones en los genes responsables de la Enfermedad de Alzheimer familiar (PSEN 1, PSEN 2 y APP) y el posterior depósito de proteína β-amiloide podrían explicar parte del vínculo entre el envejecimiento cardiaco, el desarrollo de insuficiencia cardiaca y la aparición de enfermedades neurodegenerativas como un modelo de enfermedad multisistémica.12,13. Existe amplia evidencia observacional que asocia la propia FA con deterioro cognitivo, tanto para el tipo vascular como para la enfermedad de Alzheimer. Los posibles mecanismos incluyen infarto cerebral clínico o silente, hemorragia intracerebral , hipoperfusión global y el aumento en el depósito de β-amiloide cerebra14. La anticoagulación podría reducir el riesgo de deterioro cognitivo en estos pacientes15.
La enfermedad vascular cerebral coexiste en la mayoría de las enfermedades neurodegenerativas que cursan con deterioro cognitivo, y hoy en día es el único componente tratable y potencialmente prevenible de estos trastornos16.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo cardiovascular modificable más importante para el cardiólogo y el neurólogo. La hemorragia intracerebral hipertensiva es la primera causa de hemorragia intracerebral en México y en el mundo. La hipertensión se asocia a enfermedad de pequeño vaso, incluyendo enfermedad de sustancia blanca, infarto cerebral lacunar, microhemorragias y deterioro cognitivo. El estudio SPRINT MIND demostró (mediante seguimiento neuropsicológico y estudios de imagen cerebral) que el control intensivo de la presión arterial disminuye el riesgo de deterioro cognitivo leve, y extendiendo este seguimiento a largo plazo podría disminuir el riesgo de trastorno neurocognitivo mayor (antes demencia)17.
Dislipidemia
La dislipidemia, sobre todo en función de las lipoproteínas de baja densidad, es una piedra angular de la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Existe evidencia de que los niveles muy bajos podrían asociarse a hemorragia intracerebral, sobre todo en las mujeres18, y este factor de riesgo tampoco se encuentra estratificado dentro de los algoritmos diagnósticos y terapeúticos actuales. Sin embargo, un metaanálisis concluye que los beneficios de la terapia de reducción de lípidos en la prevención del infarto cerebral superan en gran medida el riesgo de hemorragia intracerebral, y no debe disuadir a los médicos de tratar este trastorno metabólico19.
Hemorragia subaracnoidea
La mayoría de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática presentan alteraciones electrocardiográficas, así como elevación de troponinas. La muerte súbita, el miocardio aturdido y la miocardiopatía inducida por estrés (síndrome de Takotsubo) se atribuyen a una tormenta de catecolaminas, por daño al sistema nervioso.
Otros ejemplos
- Protección embólica en procedimientos tales como el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) y otras complicaciones cerebrales de procedimientos cardiacos.
- Dispositivos implantables para detección de fibrilación auricular oculta posterior al infarto cerebral.
- Infarto cerebral, embolia paradójica, migraña y foramen oval permeable.
- Biomarcadores en el diagnóstico de enfermedad cardiocerebral (troponinas, péptido natriurético, dímero D).
- Factores pronósticos de la encefalopatía hipóxico-isquémica tras paro cardiaco y diagnóstico de muerte cerebral.
- Diagnóstico y tratamiento de trastornos del ritmo cardiaco en pacientes con enfermedades sistémicas (p. ej., distrofias musculares y ataxias de origen genético)
Conclusión
Existen muchos vínculos entre la neurología y la cardiología. Es necesario integrar a ambos profesionales en equipos corazón-cerebro que participen en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades que causan más morbimortalidad en nuestro país20.
