ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación integral de la calidad de atención médica de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales financiadas por el Seguro Médico para una Nueva Generación de México

 

Integral assessment of the quality of medical care in Neonatal Intensive Care Units financed by the Health Insurance for a New Generation of México

 

Luis Jasso-Gutiérrez,¹ Luis Durán-Arenas,² Ricardo Pérez-Cuevas,² Carlos E. Aranza-Doniz,³ Onofre Muñoz-Hernández⁴

 

¹ Departamento de Evaluación y Análisis de Medicamentos
² Centro de Estudios Económicos y Sociales en Salud. Hospital Infantil de México Federico Gómez
³ Dirección General Adjunta. Programa Seguro Médico Siglo XXI, CNPSS
⁴ Dirección de Investigación. Hospital Infantil de México Federico Gómez

México D.F., México

 

Autor de correspondencia:
Dr. Luis Jasso Gutiérrez
Correo electrónico: ljasso@himfg.edu.mx

 

Fecha de recepción: 21-05-13
Fecha de aceptación: 24-10-13

 

Resumen

Introducción. Por solicitud del programa Seguro Médico para una Nueva Generación, se evaluó la calidad de atención brindada a neonatos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) financiadas por ellos.

Métodos. Se evaluaron 22 UCIN con 19 índices de "estructura", 23 de "personal médico" y 37 de "procesos". El "resultado" se determinó con base en la mortalidad por SDR. Los índices fueron validados y, con la métrica tipo Likert o una dicotómica, se asignaron categorías ( buena , entre 85 y 100 puntos; regular , entre 60 y 84; y mala <59 puntos). El SDR, como padecimiento trazador, se evaluó desde el nacimiento del neonato en la UCIN de nivel I o II, durante su transportación y hasta su estancia en el nivel III.

Resultados. En la categoría de mala para el índice de "estructura" destacaron 11 UCIN sin gasómetro y 8 sin la disponibilidad de medicamentos indispensables. Para el índice de "personal médico", de las 22 UCIN los médicos no leyeron algún artículo sobre neonatología en el último mes, y en 17 UCIN no utilizaron en su práctica diaria la Medicina Basada en Evidencias. En los "procesos", 13 UCIN nivel I o II no administraron a los neonatos el surfactante, en 9 no realizaron gasometría arterial, en 12 no acompañaron los médicos al neonato durante la trasportación, y en varias los neonatos llegaron a las unidades de nivel III con hipotermia. En estas últimas, hubo en la categoría de mala varios índices relacionados con la administración del surfactante, y en cuanto a la mortalidad, fue más elevada a menor puntaje total de los índices.

Conclusiones. La calidad fue categoría mala o regular en numerosas UCIN, desde el sitio de nacimiento, durante la transportación y durante su estancia en las UCIN nivel III.

Palabras clave: Seguro Médico para una Nueva Generación, unidades de cuidados intensivos neonatales, calidad de atención, síndrome de dificultad respiratoria.

 

Abstract

Background. At the request of the program "Medical Insurance for a New Generation in Mexico" (SMNG), we evaluated the quality of care provided to infants with respiratory distress syndrome (RDS) in the neonatal intensive care unit (NICU) financed by SMNG.

Methods. There were 22 NICUs that were evaluated, with 19 structural indexes, 23 medical staff personnel, and 37 processes and outcomes measured by the mortality of RDS. The indexes were validated and qualified with the Likert metric or dichotomous scale. The average score of the qualifications were categorized as: "good" between 85 and 100 points, "average" between 60 and 84 points and "poor" <59 points. RDS as a tracer condition was evaluated from the birth of the newborn in level I or II NICU, during transportation and during hospital stay at level III.

Results. Below are some indexes in the "poor" categories in the following components: structure, 11 without gasometer in the NICU and eight in the supply of essential drugs. For medical staff, in 22 NICUs the staff had not read a medical article during the last month, and 17 staff members do not use evidence-based medicine. According to processes, 13 NICU (level I or II) did not administer surfactant to infants, in nine NICU they did not perform blood gas analysis, 12 physicians did not accompany the neonate during transport and several infants arrived at level III NICU with hypothermia. The latter were categorized as "poor" according to several aspects related to the administration of surfactant and in terms of mortality as the result component was higher at lower total score indexes.

Conclusions. The quality of care was poor or average in many NICUs, from the time of birth, during transportation and during the newborn's stay in Level III NICU.

Key words: Medical Insurance for a New Generation, Neonatal Intensive Care Unit, Quality of Care, Respiratory Distress Syndrome.

 

Introducción

El Gobierno de México instituyó el Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG), para todo niño nacido a partir del 1 de diciembre del 2006 que no estuviera protegido por la Seguridad Social. Esto, con la finalidad de evitar los gastos catastróficos de las familias por enfermedades que requieren hospitalización y que se presentan desde la etapa neonatal hasta los cinco años de vida. También para disminuir la mortalidad en esas edades, con particular énfasis en la etapa neonatal.

Para lograr lo anterior -y con el objetivo de garantizar que las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) existentes estuvieran autorizadas para brindar atención médica de padecimientos graves, como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), aspiración de meconio, prematurez, septicemia y cardiopatías congénitas, entre otros- la Secretaría de Salud implementó un procedimiento de acreditación de las UCIN como requisito indispensable para que fueran incorporadas a la red de proveedores de servicios del SMNG, proceso coordinado por la Dirección General de Calidad y Educación para la Salud.¹ Aunado a lo anterior, el SMNG elaboró y distribuyó en las UCIN acreditadas los Protocolos de Atención Médica (PAM), en ese entonces de 116 padecimientos. Dentro de estos, se incluyó el SDR. Estas acciones, en conjunto, se orientaban a una mejora en la atención médica, y en lograr una mayor disminución en la mortalidad neonatal.^2,3

Todos los programas sociales del Gobierno Federal en México, incluyendo el del SMNG, requieren, por norma, evaluar su desempeño. En este caso, la valoración de la calidad de los servicios de atención a la salud representa una tarea indispensable, no solamente por el incremento en el costo de los gastos en salud, sino también por las mayores expectativas que la población tiene, así como por la necesidad de obtener mejores resultados con los recursos invertidos. Es por esto que los responsables del SMNG solicitaron al Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) una evaluación de la calidad que brindan las UCIN de nivel III autorizadas para atender los padecimientos neonatales que requieren de atención hospitalaria, dentro de los que se incluye el SDR.

En general, los estudios de calidad pueden enfocarse en la evaluación de los componentes específicos de un programa,^4,5 o en aquellos que presten mejores servicios de salud, que sean asequibles, oportunos o eficaces, entre otros.^6-9 Lo anterior puede efectuarse con diversas metodologías dentro de las cuales destacan la de Donabedian -que incluye "estructura", "procesos" y "resultados"^10,11- y la de los padecimientos trazadores de Kessner.^12-14 No se encontraron publicaciones al respecto de las evaluaciones de la calidad de las UCIN utilizando un padecimiento trazador. Por otro lado, aunque escasas, se encontraron evaluaciones con la metodología de Donabedian. Sin embargo, no incluyeron todos sus componentes, ya que solamente evaluaron "estructura" y "resultado", pero no los "procesos".¹⁵ En este trabajo encontraron que los neonatos con muy bajo peso al nacer, atendidos en una UCIN de nivel III con mayor "estructura" que otras, y utilizando como medida del "resultado" la mortalidad, mostraron una disminución de 11%.¹⁶ Con respecto a la evaluación de los "procesos" al parecer solo existe una publicación en la que, utilizando las guías recomendadas para la administración del surfactante alveolar en neonatos con SDR, encontraron que la calidad de las UCIN evaluadas mostró amplias variaciones, aunque las de mejor calidad fueron aquellas con mayor apego a las guías.¹⁷ Algunas publicaciones no relacionadas con el uso de la metodología de Donabedian o la de Kessner, dirigidas a la evaluación de la calidad de las UCIN, se han sustentado en autoevaluaciones realizadas por los jefes de servicio de las UCIN.¹⁸ En otras, se analizó el grado de apego a algunos estándares de la atención del neonato por medio de guías diagnóstico-terapéuticas,^19-29 y otras más se relacionaron con las llamadas buenas prácticas clínicas.^30,31

Ante la solicitud del SMNG de conocer la calidad de la atención brindada en las UCIN acreditadas por ellos, y debido a las pocas publicaciones enfocadas a una evaluación integral de la calidad de las UCIN, en el presente trabajo se evaluaron los índices de "estructura", "personal médico", "procesos" y "resultado", utilizando el SDR como padecimiento trazador. El objetivo fue determinar la calidad de las UCIN de nivel I y II desde el momento del nacimiento del neonato, durante el trasporte a la UCIN de nivel III y la estancia en esta, utilizando la mortalidad por SDR como parámetro de "resultado".

 

Métodos

La selección de las UCIN de nivel III financiadas por el SMNG requerían, como primer paso, estar acreditadas para brindar atención a los neonatos protegidos por el SMNG. Debe destacarse que no se incluyeron en el estudio las UCIN que pertenecieran y brindaran atención médica a los sistemas de Seguridad Social de México (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA), ni aquellas UCIN de hospitales privados. El tamaño de la muestra de las UCIN fue por conveniencia, ya que en la mayoría de las entidades federativas existe solamente una UCIN de nivel III acreditada por el SMNG. Con base en criterios geográficos y de marginación establecidos por el CONAPO,³² se conformaron las regiones noroeste, noreste, centro y sureste. De cada región, a su vez, se seleccionaron cuatro entidades federativas. De la región noroeste se excluyó Baja California Sur, por no tener ninguna UCIN acreditada ante el SMNG al momento del estudio. En el caso de la región centro fueron seis entidades. De las entidades seleccionadas por cada región, se procuró que tuvieran características parecidas, hasta donde fuera posible, desde el punto de vista de marginación. Una vez seleccionadas se decidió evaluar aleatoriamente 22 UCIN nivel III, de un total de 45. El único requisito fue que estuvieran acreditadas para brindar atención a los neonatos con SDR. La mayoría estaban ubicadas en las capitales de los estados y las menos, en ciudades con más de 100,000 habitantes.

De acuerdo con la Real Academia de la Lengua Española, la calidad se define como " Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie" . Para la medición de la calidad de la atención neonatal de los niños con SDR, en vez de la construcción de indicadores, se utilizaron índices. Para la construcción de los índices se consideraron, como elementos referenciales, los especificados en el protocolo de atención médica del SDR elaborado por el SMNG,² las guías de diagnóstico y tratamiento del SDR de México y los estándares relativos a los recursos físicos, materiales y humanos de las UCIN de Estados Unidos (EUA) e Inglaterra.^19-29 Los índices, a su vez, se agruparon de acuerdo con el área que exploraban en "estructura", "personal médico" y "procesos" de la atención médica del SDR, utilizando la "mortalidad" de los casos analizados en los expedientes clínicos de cada UCIN nivel III, como el indicador de "resultado". No se incluyeron en la mortalidad, ni en el análisis de la "estructura", "personal médico" y "procesos", aquellos neonatos que fallecieron en una UCIN de nivel I o II. La elaboración de los índices fue realizada inicialmente por un neonatólogo con amplia experiencia en la atención de neonatos en las UCIN. Posteriormente, se enviaron a tres neonatólogos más, también con amplia experiencia en el ejercicio de la Neonatología en las UCIN de nivel III, para que analizaran y opinaran de cada índice. Finalmente, en una reunión entre los cuatro, fueron eliminados cinco. Los restantes se corrigieron hasta que llegar al consenso unánime de los índices elaborados.

Con la finalidad de obtener la información indispensable para calificar los índices, se realizaron las acciones que se enlistan a continuación.

1. Elaboración de un formato para obtener la información para la construcción de los índices de "estructura". Este formato se aplicó después del consentimiento verbal y voluntario de cada uno de los jefes de las 22 UCIN evaluadas. La información proporcionada fue después verificada mediante inspección visual y documental por un observador externo a la UCIN. Con base en sus respuestas, los índices correspondientes a "estructura" previamente elaborados fueron calificados dependiendo de los hallazgos.

2. En total había 115 médicos neonatólogos del turno matutino adscritos a las 22 UCIN (promedio de 4 a 5 médicos por UCIN). Una vez que aceptaron verbal y voluntariamente, se les aplicó a 98 médicos un cuestionario que conservaba el anonimato y diferente al de los jefes. Con este cuestionario se calificaron los índices correspondientes al "personal médico". En esta ocasión no se incluyeron médicos residentes ni enfermeras. Se exploraron aspectos relacionados con el Comité de Infecciones Nosocomiales, el grado de disponibilidad de 15 medicamentos indispensables para la atención de neonatos con SDR y los criterios para la administración del surfactante alveolar. Además, se obtuvo información acerca de sus actividades asistenciales, antecedentes laborales, desarrollo profesional, expectativas y las actividades que realizaban con los papás de los niños internados. A cada ítem explorado se le asignó la calificación preestablecida en su correspondiente índice.

3. Para calificar cada uno de los índices relacionados con los "procesos" de la atención médica, se revisaron al azar, por cada UCIN de nivel III, un mínimo de 15 expedientes clínicos de neonatos con SDR que hubieran estado internados en los últimos 6 meses y que, como requisito indispensable, además de haber sido atendidos en la UCIN nivel III, hubieran nacido en otra unidad médica de nivel I o II y, de ahí, transportados a la UCIN de nivel III. Se reunieron en total 330 casos. De ellos, se eliminaron 37 por no tener la información indispensable para calificar los índices. Al final se evaluaron 293 expedientes clínicos y de 13 a 14 casos por UCIN. Los índices incluyeron aspectos relacionados con el sitio de nacimiento, condiciones al nacer, edad gestacional y peso al nacer, calificación de Apgar al minuto y 5 minutos, maniobras de reanimación, tratamiento y procedimientos realizados en las primeras 12 horas de vida, las condiciones del neonato durante la transportación, comorbilidad, aspectos relacionados con la administración del surfactante alveolar (edad gestacional, edad de administración, dosis, número de aplicaciones, tipo de surfactante) y la mortalidad por UCIN. Se utilizó el SDR como padecimiento trazador porque es representativo de una patología común y de mayor mortalidad en las UCIN en cualquier parte del mundo y porque, a juicio de los autores, este padecimiento permite evaluar integralmente la calidad de la atención médica que se inicia desde el momento mismo del nacimiento hasta la curación o defunción del neonato.

Para cada índice de calidad, y dependiendo del caso, se utilizó una escala con métrica tipo Likert o dicotómica. La escala tipo Likert tuvo una amplitud de 100, 75 o 50 puntos. Para las variables dicotómicas se asignaron puntuaciones de 100, para lo ideal, y de 50, para la más baja; en algunos casos, de 100 y de 75 puntos. La puntuación de los índices para las escala tipo Likert o dicotómica estuvieron en función de su trascendencia clínica y de las posibles repercusiones para el paciente. No se asignó una puntación de cero en ningún índice ya que, de manera individual, no son directamente causales de muerte en los pacientes. Las calificaciones obtenidas se clasificaron en tres categorías: buena (85 a 100 puntos), regular (60 a 84 puntos) y mala (≤ 59 puntos).

El protocolo con el número de registro HIM/2010/034 fue aceptado por la Comisión de Investigación del HIMFG y por el Comité de Ética en Investigación. El estudio conservó el anonimato de los médicos encuestados, así como el de los expedientes clínicos. No obstante, las calificaciones obtenidas por cada UCIN en los componentes de "estructura", "personal médico", "procesos" y "resultados" fueron dadas a conocer en el informe que se entregó al cuerpo directivo del SMNG, tanto por entidad federativa como por UCIN evaluada.

Análisis estadístico. Para cada UCIN evaluada, se realizó la sumatoria y el promedio aritmético del total de los puntajes de las calificaciones obtenidas en los índices correspondientes a cada componente en que se evaluó ("estructura", "personal médico" y "procesos"). Posteriormente, los puntajes promedio de cada componente fueron correlacionados con la mortalidad obtenida en cada UCIN con el coeficiente de Pearson.

 

Resultados

Se pueden apreciar las calificaciones por sección para cada uno de los 19 índices relacionados con la "estructura" (Cuadro 1), los 23 correspondientes al "personal médico" (Cuadro 2) y los 37 índices relativos a los "procesos" de la atención médica (Cuadro 3). Con respecto a la "estructura", se muestra para cada uno de los índices evaluados que en el apartado de Personal y del Comité de Infecciones Nosocomiales en la mayoría de las UCIN nivel III estuvieron en categorías de bien y algunas en regular (Cuadro 4). Sin embargo, los índices relacionados con Equipo Médico y Áreas Físicas presentaban problemas relevantes, entre los que destacan en la categoría de mala 19 UCIN en el índice de No. camas vs No. tomas eléctricas, 11 que no disponían de gasómetro dentro de la UCIN, 9 en los índices de No. incubadoras vs No. calentadores radiantes, 6 en el No. de camas intensivas vs No. de ventiladores, 6 en el índice de No. de camas vs No. fototerapias, 8 en la disponibilidad de 15 medicamentos indispensables para el tratamiento del SDR y 5 UCIN en las que el personal no se lavaba las manos antes del ingreso a la misma.

Respecto de los Antecedentes Laborales del Personal Médico (Cuadro 5), en 19 de las 22 UCIN, los médicos tienen otra actividad relacionada con su especialidad, pero ajena a las instalaciones de las UCIN evaluadas. En el Desarrollo Profesional, el número de artículos que leen por mes relacionados con la neonatología es de 1 en las 22 UCIN, y en 17 no utilizan la Medicina Basada en Evidencias (MBE) en su quehacer cotidiano. En seis UCIN los médicos solamente habían asistido a un evento académico externo al hospital en todo el año. En términos generales, lo relacionado con la visión que tienen los médicos de los papás de los neonatos y el tipo de actividades que realizan ellos con los padres, incluyendo su satisfacción personal, se ubicaron en las categorías de bien y regular .

Los índices del Sitio de Nacimiento en las unidades médicas con UCIN nivel I y II mostraron que la gran mayoría fueron catalogadas como bien . No fue el caso para el Manejo del neonato en las primeras 12 horas de vida, destacando en la categoría de mala la no aplicación del surfactante alveolar en 13 UCIN y el no haber realizado gasometría arterial en 9 UCIN (Cuadro 6).

En los índices relacionados con la Transportación del neonato a la UCIN nivel III, numerosas UCIN nivel I o II estuvieron en la categoría de mala , como fue el caso que el recién nacido no fue acompañado por un médico (n = 12), haber sido enviado con calificaciones elevadas de Silverman (n = 12), por identificarse deficiencias en la entrega de oxígeno (n = 10), por la presencia de hipotermia o hipertermia (n = 10), por el envío en condiciones de mayor gravedad que el SDR (n = 9), así como de tiempos prolongados durante la transportación (n = 9). Con respecto a los índices de Asistencia ventilatoria y comorbilidad dentro de la UCIN de nivel III se encontró que 6 de ellas tuvieron una frecuencia de Displasia Broncopulmonar superior a 20%, y en 5 los médicos no dominaban el funcionamiento de los ventiladores. Se destaca que, dentro de las actividades asistenciales, el tiempo que acompaña el residente al médico adscrito en la visita médica fue menor a 4 horas en toda la semana, en las 22 UCIN; en 13 de ellas no realizaban sesiones bibliográficas, y en 12 los médicos no asistían a las sesiones generales del hospital donde se ubicada la UCIN. Los índices relacionados con la respuesta de los médicos a los aspectos relacionados con el surfactante alveolar, en 6 UCIN consideraron que el surfactante alveolar podía ser sustituido en los niños con SDR, en 5 UCIN no tenían protocolo para su administración y la frecuencia con la que se apegan al protocolo estuvo en la categoría de mala en 4 UCIN. En la revisión de los expedientes clínicos respecto del surfactante se apreciaron deficiencias relacionadas con la edad postnatal de su administración (n = 10), las dosis aplicadas (n = 5), la edad gestacional al administrarlo (n = 5) y el número de dosis aplicadas (n = 6).

Existieron diferencias significativas entre los puntajes totales promedio correspondientes a los apartados de "estructura" y "procesos" (se incluyeron todas las puntuaciones obtenidas de cada UCIN en el total de índices) y la mortalidad en cada UCIN (Figura 1). Por otra parte, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la relación a las variables relacionadas con el "personal médico" vs la mortalidad. Sin embargo, al sumar los índices compuestos, de "estructura", "procesos" y "resultados" (A+B+C) vs mortalidad, se observó que existía una relación con la mortalidad con mayor significancia estadística ( p <0.011).

 

Discusión

En el presente trabajo se logró evaluar, con un enfoque integral, la calidad de la atención médica en las UCIN en los índices de "estructura", "personal médico", "procesos" y "resultados", utilizando el SDR como padecimiento trazador. Esta evaluación inició desde el momento mismo del nacimiento del neonato en las UCIN de nivel I y II, durante su transportación a la UCIN de nivel III y durante su estancia en esta última. Se identificaron deficiencias en aspectos específicos de la calidad por cada UCIN de nivel III analizada, así como aquellas de nivel I y II que les refirieron a los neonatos.

Las evaluaciones se entregaron a las autoridades del SMNG y se emitieron recomendaciones generales para el total de las UCIN evaluadas.

Para el caso de "estructura" fueron las siguientes.

1. Mejorar, en un buen número de UCIN, la relación de cama vs número de tomas eléctricas, lo que permitiría conectar un mayor número de equipos indispensables para la vigilancia o el tratamiento de los neonatos

2. Aunque no estrictamente indispensable, se sugirió la adquisición de un gasómetro que se ubicara dentro de cada UCIN, dada la importancia de tener los resultados del estado ácido-base y de los gases sanguíneos a la brevedad posible para realizar los ajustes pertinentes del ventilador y de las infusiones de líquidos

3. Incrementar la proporción de calentadores radiantes con respecto a las incubadoras, lo que permite una mayor accesibilidad para realizar los distintos procedimientos que requieren los neonatos con SDR

4. Corregir, a la brevedad, la deficiente disponibilidad de los medicamentos indispensables en el manejo específico del SDR

Con respecto al "personal médico" las recomendaciones son las siguientes.

1. Implementar mayores actividades académicas

2. Dedicar más tiempo a la formación de los residentes

3. Otorgar, conforme los recursos lo permitan, un mayor ingreso económico para que la mayoría trabajen únicamente en la UCIN asignada, lo que probablemente acrecentará el importante papel que deben tener en la formación de recursos humanos, como en el caso de las enfermeras y de los residentes de neonatología y de pediatría

En cuanto a los "procesos", las recomendaciones fueron las siguientes.

1. Es necesario corregir las diversas causas que influyeron en las deficiencias encontradas en el manejo efectuado en las primeras 12 horas de vida en las UCIN de nivel I y II, como la no administración de surfactante alveolar en 13 UCIN, la no realización de gasometría arterial en 9 UCIN, o la no utilización de incubadora o calentador radiante en los niños con SDR

2. Las principales deficiencias encontradas durante el proceso de la transportación en cuanto a la gravedad, indicaron que de las UCIN de nivel I y II, los neonatos debieron ser transferidos con mayor oportunidad, por las condiciones de gravedad, hipotermia o hipoglucemia con la que arribaron a las UCIN de nivel III, lo que se acrecentó por no haber sido vigilados en varios casos durante la transportación por un médico

3. En cuanto al surfactante alveolar, deberán precisarse los criterios de administración del mismo con respecto a la edad gestacional del neonato, la edad de administración del mismo, la dosis y el número de aplicaciones

Un hallazgo que apoyó el método de evaluación de la calidad aplicado en el presente trabajo fue que se demostró con los "resultados" que a menor calificación de los puntajes promedio totales de la "estructura" y de los "procesos" existió una mayor mortalidad. No sucedió así con respecto a la evaluación de los médicos, cuando se tomaron en conjunto los tres componentes ("estructura", "personal médico" y "procesos"), aunque también se demostró estadísticamente la asociación. Esta correlación no necesariamente se debe considerar categórica ya que, aunque haya mostrado significación estadística, no puede afirmarse que exista una relación causaefecto. Para ello, se requiere nuevos estudios con mejor metodología estadística.

Dentro de las limitaciones del presente estudio cabe destacar que, aunque la información respecto de la "estructura" se obtuvo directamente del jefe de la UCIN, lo que podría generar un sesgo, fue controlado por la inspección visual de un observador externo, lo que garantizó la veracidad de los datos. No sucedió así en algunos de los componentes evaluados respecto de los "procesos", que fueron obtenidos de un cuestionario aplicado a los médicos adscritos a la UCIN. Aquí, pudieron existir sesgos importantes como los relacionados con la asistencia ventilatoria y comorbilidad, las actividades asistenciales de los médicos de la UCIN, la respuesta de ellos con respecto al surfactante alveolar y el grado de disponibilidad de 15 medicamentos indispensables en el manejo del SDR en las UCIN. A pesar de lo anterior, la honestidad de las respuestas de los médicos pudo inferirse por lo informado en la categoría de mala, señaladas por ellos en las preguntas calificadas con la métrica tipo Likert, en las que se incluyeron aspectos relacionados con su desempeño en actividades asistenciales o educativas. Otra debilidad del trabajo también puede atribuirse a las calificaciones dicotómicas que en ocasiones fueron de 100 y 75 puntos y en otras de 100 y 50 puntos. Además, de la escala de Likert solamente se utilizaron tres variables de las cinco que contiene, razón por la que se denominó tipo Likert. A pesar de que lo anterior pudo incidir en los puntajes totales de los índices, estos se aplicaron de manera uniforme a todas las UCIN, lo que disminuye el sesgo.

Con respecto a los componentes restantes de los "procesos" se eliminó la posibilidad de sesgo toda vez que fueron obtenidos directamente de la revisión de los expedientes clínicos, en la que no participaron los médicos que laboraban en las UCIN evaluadas. Aunque la obtención de la información fue través del expediente clínico, también se presentaron algunas limitaciones.¹¹ En buena medida se considera que es una fuente de información directa menos manipulable cuando es comparada con registros permanentes en bases de datos, en las que, por ejemplo, habitualmente no se incorporan las notas realizadas por el personal de enfermería. Otra considerarse una limitación del presente trabajo el no haber evaluado la opinión de los padres con respecto a la satisfacción por la atención proporcionada a su hijo.³³ Al respecto cabe mencionar que existen dudas respecto a su utilidad cuando se aplican a los padres durante la estancia de los niños en la UCIN, en vez de hacerlo 2 a 3 meses después del alta.³⁴

Otras limitaciones incluyen que pudo existir un sesgo de selección, ya que se dejaron fuera pacientes que no sobrevivieron en las UCIN nivel I o II porque el requisito era que llegaran vivos a la UCIN de nivel III. Lo anterior, aunque pudo influir en el análisis de la mortalidad, hubiera impedido hacer el seguimiento del SDR como padecimiento trazador evaluado desde el nacimiento. En cuanto al tamaño de muestra (15 expedientes seleccionados por cada UCIN), cabe mencionar que no se calculó estadísticamente, toda vez que para el estudio de un padecimiento trazador es suficiente con la evaluación del grado de cumplimiento de los procesos que se pueden evaluar con la revisión de un máximo de 5 expedientes.³⁵

Para situar en contexto los resultados y las limitaciones de este trabajo, sin que esto justifique algunas fallas metodológicas, es necesario describir que dentro de los escasos estudios de calidad realizados en el mundo -enfocados a las áreas de cuidado intensivo neonatal- está, entre ellos, el sistema de acreditación de hospitales de adultos y de niños realizados por la Joint Commission.³⁵ México se encuentra familiarizado con esta metodología. Aunque no está dirigida específicamente a las UCIN, sí se utiliza el seguimiento del padecimiento trazador con un numeroso grupo de estándares. Desafortunadamente, estas evaluaciones realizadas en las áreas de cuidado intensivo neonatal, hasta donde se pudo investigar, no se encuentran publicadas; probablemente, debido a la confidencialidad de la información que existe al respecto. Aunado a lo anterior, dicha metodología también evalúa aspectos de "estructura" y "procesos", pero no asocian estos elementos con los "resultados", como es el caso de la mortalidad en nuestro estudio. En trabajos realizados en EUA, se utilizan estándares bien definidos a los que deben apegarse las UCIN relacionados con "estructura" física, material y de "personal". Sin embargo, no determinan, o no se menciona, estándares cuantitativos relacionados con los "procesos", ya que, en general, se sustentan en las buenas prácticas que deben regir en el diagnóstico y en el tratamiento de los padecimientos propios de las UCIN.^21-25,27

Respecto de los "procesos", cabe mencionar que en un estudio realizado en 3,633 neonatos con SDR en el que se evaluaron aspectos relacionados con la administración del surfactante, se encontró una falta de apego a la normatividad existente en 46% de las UCIN evaluadas.¹⁷

Con otra metodología enfocada en la "estructura" y en la capacidad resolutiva de las UCIN, se encontró la publicación de Blackmon y colaboradores, quienes evaluaron, por medio de un cuestionario en 35 estados de la Unión Americana, el grado de cumplimiento de las normas regulatorias nacionales que aplican para las UCIN desde el nivel II hasta el VI.³⁶ En el estudio identificaron que, de un total de 35 estados evaluados, solamente 24 cumplieron con uno de los "criterios regulatorios" preestablecidos y 25 cubrieron los requisitos del denominado "criterio funcional", que incluyó características de la población, capacidad de brindar apoyo respiratorio y de cirugía de corazón. Con estos resultados llegaron a la conclusión de que en los EUA existe amplia variación en el cuidado brindado en las UCIN.

Otras variantes de evaluaciones en EUA se han enfocado en los resultados de la incidencia de ciertas maniobras diagnósticas o terapéuticas para disminuir la comorbilidad o mortalidad de los neonatos internados en las UCIN, así como también el impacto de mejores prácticas.^30,31 En un estudio en el que un grupo de expertos en neonatología construyó, originalmente, un total de 28 mediciones de calidad, después de un proceso de análisis solamente se incluyeron nueve: administración de esteroides antenatales, momento en que se realizó el examen para investigar retinopatía de la prematurez, inicio tardío de sepsis, hipotermia al ingreso, presencia de neumotórax, velocidad de crecimiento corporal, administración de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual, alimentación con leche materna al dar de alta al neonato y la mortalidad. Se encontró que la efectividad de las UCIN evaluadas fue de 40% y la seguridad, de 30%.³⁷ Existe otro estudio en el que se evaluó la calidad, por medio del porcentaje de mortalidad en función de las diferentes definiciones de esta de acuerdo con el momento del fallecimiento, las que mostraron una gran variabilidad en los resultados dependiendo de la clasificación utilizada.³⁸

En comparación con EUA, en Inglaterra se identifica una mayor normatividad respecto de los estándares a cubrir en los diferentes tipos de UCIN. Son muy detallados y precisos, y permiten que los responsables de cada UCIN puedan efectuar una autoevaluación respecto de los recursos de "estructura física, material y de personal", incluyendo las características de los diversos niveles de atención. Por ejemplo, en el año 2011, un Comité Evaluador Central realizó una auditoria a distancia a 171 UCIN que operaban en Inglaterra. Esta se sustentaba en un cuestionario que respondió cada jefe de servicio de las UCIN evaluadas por vía electrónica.¹⁸ Los resultados de fueron enviados también por vía electrónica a cada jefe de la UCIN de forma particular, lo que les permitió identificar las deficiencias encontradas respecto de la cumplimiento de la normatividad existente. Sin embargo, al igual que lo referido para EUA, no existe un modelo que incluya la metodología de "estructura", "personal médico", "procesos" y "resultados" acoplado con el método de trazadores. Otro ejemplo de estudio de la calidad es uno que incluyó numerosas UCIN de EUA, Inglaterra, Canadá, Suecia y Australia, en el que se demostró gran variabilidad entre los países con respecto a las tendencias del porcentaje nacimiento de neonatos de alto riesgo, así como las variaciones que tuvieron en mortalidad y morbilidad, en la organización y los niveles de atención de las UCIN, las condiciones durante el transporte del neonato y las mejores prácticas para el neonato y su familia.³⁹

Otros factores que también pueden incidir en las limitaciones de los estudios de calidad de las UCIN son los cuestionamientos que recientemente se están planteando para distinguir, con mayor precisión, al neonato con diagnóstico de SDR del de otros padecimientos que, estrictamente, no corresponden a esa entidad y cuyos códigos de la CIE10 para un mismo paciente pueden ser cambiantes. Esta situación, a pesar de ser un planteamiento, también podría explicar las variaciones que se han encontrado en los estudios de calidad realizados.⁴⁰

Con base en los diferentes estudios de calidad de las UCIN que se han descrito, se puede concluir que los enfoques han sido variados y que también tienen sus limitaciones. Sin embargo, permiten acercarse a la realidad respecto de la calidad, al mismo tiempo que funcionan como antecedentes, para quienes han desarrollado cada metodología, para lograr una mejora en la calidad de las UCIN en evaluaciones subsecuentes.

Finalmente, aunque en el presente trabajo no se realizaron análisis estadísticos más elaborados y, tal vez, más precisos, un hallazgo central fue que, con esta metodología, se realizó una evaluación integral de la calidad de las UCIN que, financiadas por el SMNG, brindan atención a los neonatos y que podrían servir como puntos de referencia para evaluaciones futuras. Es factible, entonces, que la aplicación periódica de estos índices podría constituir la base de un sistema de monitoreo y seguimiento de la calidad que, por supuesto, podría mejorarse con nuevas versiones.

 

Agradecimientos

A los doctores Raúl Villegas Silva, Rodolfo Rivas Ruiz y Dina Villanueva García, neonatólogos, por su importante labor en la validación de los índices de calidad.

 

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Nota

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/BMHIM