1. Introducción

El desarrollo infantil es un proceso de cambio en que el niño aprende a dominar niveles siempre más complejos de movimiento, pensamiento, sentimientos y relaciones con los demás. Se produce cuando el niño interactúa con las personas, las cosas y otros estímulos en su ambiente biofísico y social, y aprende de ellos¹.

La finalidad de todo proceso de evaluación en desarrollo infantil es dar la oportunidad de que tanto los padres como los profesionales tengan un conocimiento, lo más completo posible, acerca de las capacidades y limitaciones del niño, de manera que estén preparados para generar las pautas de intervención que resulten más eficaces: encontrar respuestas útiles y generar estrategias adecuadas². La detección de problemas en el desarrollo es de suma importancia, ya que permite acceder a un diagnóstico y tratamiento oportunos³ al identificar de forma temprana a los niños que no realizan las actividades que corresponden a su edad, y dar pie a acciones que permitan a estos niños continuar con la adquisición de habilidades del periodo que les corresponde.

La prueba Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) es una prueba de tamiz, diseñada y validada en México, para la detección oportuna de problemas en el desarrollo, que abarca de 1 a 59 meses de edad. Da un resultado basado en un semáforo: verde o desarrollo normal, amarillo o rezago en el desarrollo y rojo o riesgo de retraso. Las razones no excluyentes por las cuales se puede obtener el resultado rojo o de riesgo de retraso en niños de 5-59 meses de edad son tres:

La versión modificada de la prueba EDI⁵ presenta una sensibilidad del 89% y una especificidad del 62% para el grupo de 16 a 59 meses de edad⁶, que llegan a más del 80% si se analiza cada dominio o subdominio del desarrollo por separado⁷. El 93.8% de los niños con resultado en rojo tienen, al menos, un dominio con resultado normal bajo que se puede beneficiar con una intervención dirigida⁸.

Después de analizar la evidencia disponible, en el panel de expertos "Validación de instrumentos diagnósticos de problemas del desarrollo infantil en México" se concluyó, entre otras cosas, que "la versión modificada de la prueba EDI era el instrumento más adecuado en el contexto de la población menor de 5 años en México", y que "para los niños de 16-59 meses que en esta prueba obtuvieran un resultado de riesgo de retraso se recomienda la aplicación de una prueba diagnóstica, con el propósito de establecer un perfil que pueda conducirlos a una mejor forma de manejo y atención"^{6 7,8,9,10}. El Inventario de Desarrollo de Battelle 2ª. edición en español (IDB-2)¹¹ ha demostrado su utilidad al identificar con puntajes más bajos a niños con diagnóstico de problemas en el desarrollo, como retraso en global en el desarrollo, síndrome de Down, niños con antecedente de prematurez¹², trastorno por déficit de atención¹³ y trastorno del espectro autista¹⁴. Por esto, además de la disponibilidad completa en idioma español, el mismo panel recomendó al IDB-2 como la herramienta diagnóstica más adecuada para el contexto del país⁹.

El objetivo principal de este estudio fue establecer la confirmación diagnóstica de retraso en el desarrollo y los dominios más afectados en niños de 16 a 59 meses identificados con riesgo de retraso por la versión modificada de la prueba EDI. Como objetivo secundario, analizar las diferencias de acuerdo con el sexo, grupo de edad, estado nutricional y tipo de localidad.

2. Método

Se realizó un estudio transversal de base poblacional en áreas rurales y urbanas en el estado de Puebla, localizado en el centro de la República Mexicana.

2.2. Descripción de las pruebas aplicadas y criterios de evaluación

2.2.1. Prueba de tamiz

La prueba Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) es una herramienta de tamiz, desarrollada y validada en México, para la detección oportuna de problemas del desarrollo infantil en niños y niñas desde un mes de vida y hasta un día antes de cumplir los 5 años de edad^5,6. La versión modificada consta de 26 a 35 ítems, respondidos por los cuidadores primarios o que se califican con observación de la presencia de conductas agrupadas en cinco ejes: a) factores de riesgo biológico; b) señales de alerta; c) áreas del desarrollo (motor fino, motor grueso, lenguaje, social y conocimiento); d) señales de alarma; y e) exploración neurológica. Los resultados posibles son desarrollo normal (verde), rezago en el desarrollo (amarillo) o riesgo de retraso (rojo). Se puede clasificar en rojo a partir del resultado obtenido en uno o más de los siguientes ejes: áreas de desarrollo, exploración neurológica o señales de alarma⁴.

2.2.2. Evaluación diagnóstica

El IDB-2 en español¹¹ es una prueba diagnóstica que abarca desde los 0 meses hasta los 7 años 11 meses de edad, y se utiliza para evaluar y cuantificar el nivel de desarrollo Infantil en diferentes niveles: global, mediante el cociente total de desarrollo (CTD); por dominio, mediante el cociente de desarrollo de cada dominio (CDD); o por subdominio, mediante el puntaje escalar de subdominio (PES)¹⁸. Los cinco dominios que evalúa son adaptativo, personal-social, comunicación, motor y cognitivo. Esto a través de la evaluación de 13 subdominios independientes: auto-cuidado, responsabilidad personal, interacción con adultos, interacción con pares, autoconcepto y rol social, comunicación receptiva y expresiva, motor grueso, fino y perceptual, atención y memoria, percepción y conceptos y razonamiento y habilidades académicas.

La medición del desarrollo se efectuó en los tres niveles siguientes:

1. Cociente total de desarrollo (CTD). Resultado de ponderar de los cinco dominios del desarrollo evaluados en la prueba. Se consideró como resultado anormal un CTD < 90 (que incluye las categorías de normal bajo, retraso y retraso significativo) para identificar la mayor parte de niños con retraso en algún dominio⁶.

2. Cociente de desarrollo de cada dominio (CDD). Es producto del resultado en los subdominios correspondientes. Se consideró como retraso un CDD < 80.

3. Puntaje escalar del subdominio (PES). Es la medición del nivel de habilidades y competencias en cada área específica. Se consideró como retraso un PES ≤ 5.

Los parámetros de cada una de estas variables, así como las categorías en las que se agrupan son las especificadas para la prueba IDB-2¹¹ y se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1 Descripción de los parámetros y rangos de valores de referencia para las categorías diagnósticas por tipo de resultado en la prueba IDB-2 

IDB-2: Inventario del Desarrollo de Battelle, 2ª. edición; DE: desviación estándar; Min: mínimo; Max: máximo; CTD: cociente total de desarrollo; CDD: cociente de desarrollo de dominio; PES: puntaje escalar de subdominio.

* Los números en negritas representan los rangos de valores clasificados como anormales en el estudio.

2.2.3. Estandarización de la evaluación

La aplicación de la versión modificada de la prueba de tamiz EDI⁵ se llevó a cabo en unidades de atención primaria por 24 psicólogos quienes, en el curso de capacitación^19,20, obtuvieron un resultado mayor al 95% en la evaluación final, y en la supervisión de la aplicación en campo una concordancia en el estudio de sombra del 100% con el monitor²¹.

Se estandarizó la aplicación de la prueba diagnóstica (IDB-2) con cuatro psicólogos que obtuvieron más del 95% de calificación en la evaluación teórica final del curso y, en el estudio de sombra, que administraron de forma correcta el 100% de los reactivos del IDB-2. Los ítems fueron aplicados de acuerdo con las instrucciones para cada uno¹¹. Cada cuadernillo fue revisado para corroborar la aplicación y puntajes crudos. La calificación se realizó a través de la plataforma electrónica de la prueba, y los valores fueron capturados en una hoja de cálculo diseñada exprofeso.

2.2.4. Selección de la muestra

El universo de estudio fueron los 11,455 niños de 16 a 59 meses a quienes se les aplicó la prueba EDI. Con base en el resultado de la prueba, se consideró como no elegible el 93.7% (n = 10,741) por obtener resultados de desarrollo normal (verde) o rezago en el desarrollo (amarillo). Se consideró como población elegible al 6.2% (n = 714) que obtuvieron resultados de riesgo de retraso (rojo) (Fig. 1). Todos los niños identificados con riesgo de retraso fueron referidos para recibir la atención necesaria en los servicios de salud o educativos, además de brindar consejería a los padres o cuidadores primarios (modelo habitual de atención). Para la inclusión en el estudio, se realizó una aleatorización estratificada por bloques de sexo y grupo de edad (años). Al identificar un paciente con riesgo de retraso, el psicólogo notificaba a la coordinadora estatal del proyecto, quien generó las secuencias aleatorias e informó al evaluador el grupo al que correspondía el menor, vía telefónica. Se solicitó el consentimiento verbal a los padres y cuidadores de los niños del grupo de estudio para la aplicación adicional de la prueba de evaluación diagnóstica del nivel de desarrollo utilizando el IDB-2¹¹ en un lapso no mayor a dos semanas después de la aplicación de la prueba de tamiz. Cada prueba fue capturada en una plataforma electrónica, revisada en la coordinación estatal, y validada por el grupo de investigación, corroborando la correcta calificación de la prueba y el adecuado llenado de la base de datos, así como el reporte con las recomendaciones. A cada familiar se le entregó un reporte con consejería y recomendaciones personalizadas para cada niño con base en su perfil de desarrollo. El estudio fue aprobado por las Comisiones de Investigación, Ética y Bioseguridad. Las actividades fueron parte de lo realizado en el estudio HIM/2012/063.

Figura 1 Flujo de para la inclusión de pacientes en el estudio. 

2.2.5. Análisis estadístico

Para las variables numéricas continuas (CTD, CDD y PES) se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar el ajuste a la distribución normal. Dado que se encontró una distribución sesgada, se describieron utilizando medianas y rango intercuartilar (RIC), y se mostró su dispersión utilizando un diagrama de caja. La edad se agrupó en categorías y, al igual que para las variables dicotómicas o categóricas, se utilizó la frecuencia absoluta (n) y relativa (%). Para evaluar diferencias entre variables dicotómicas o categóricas, se utilizó la prueba x² y se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Los diferentes análisis se realizaron utilizando el paquete IBM SPSS versión 20.0. Se consideró como significación estadística un valor de p < 0.05 a dos colas. Se realizó el cálculo retrospectivo de la probabilidad de rechazar la hipótesis nula de que los porcentajes de retraso fueran similares entre sexo, estado nutricional y tipo de localidad (poder) utilizando el programa PS Power and Sample Calculations versión 3.0.

3. Resultados

3.1. Características de la población incluida en el estudio

Se incluyeron en el estudio 355 niños de 16 a 59 meses de edad identificados con riesgo de retraso (semáforo en rojo) en la prueba EDI (Tabla 2). La distribución por sexo en el total de la población a quien se le aplicó la prueba EDI (n = 11,455) fue masculino del 50.2% y femenino del 49.8%. Para la población elegible, que obtuvo un resultado en rojo en la prueba EDI (n = 714), el 63.4% fue de sexo masculino. Se encontraron diferencias significativas entre sexo y resultado global de la prueba (p < 0.001). De la población incluida en el estudio, el 65.9% fue de sexo masculino (n = 234) y el 34.1%, femenino (n = 121). No se encontraron diferencias con la población elegible ni por sexo (p = 0.173) ni edad (p = 0.860) entre la población incluida y no incluida, lo que se traduce como un adecuado proceso de aleatorización. La distribución de la población incluida por tipo de localidad fue del 19.2% urbana (n = 68) y del 80.8% rural (n = 287). Por nivel de marginación fue la siguiente distribución: muy bajo, del 12.7% (n = 45); bajo, del 38.0% (n = 135); medio, 31.0% (n = 110); y alto, 18.3% (n = 65). Estas diferencias fueron dadas por el predominio de niños evaluados con la prueba EDI en localidades rurales. El estado nutricional de los participantes fue normal en el 61.4% (n = 218); desnutrición leve en el 23.4% (n = 83); desnutrición moderada en el 8.7% (n = 31); desnutrición severa en el 2.3% (n = 8); sobrepeso en el 3.1% (n = 11); y obesidad en el 1.1% (n = 4). La distribución por grupo de edad fue la siguiente: de 16-24 meses, el 16.3% (n = 58); de 25-36 meses, el 32.1% (n = 114); de 37-48 meses, el 31.0% (n = 110); y de 49-59 meses, el 20.6% (n = 73). No se encontraron diferencias con la población elegible (p = 0.860). Tampoco se encontraron diferencias en la distribución por grupo de edad ni por sexo (p = 0.393), tipo de localidad (p = 0.695), nivel de marginación de la localidad (p = 0.193) o estado nutricional (normal vs. anormal) (p = 0.842). Se encontró diferencia significativa (p ≤ 0.001) en la distribución por grupo de edad de los niños que acuden a pre-escolar, que fue mayor en el grupo de 49-59 meses (39.7%) comparado con el grupo de 37-48 meses (13.6%).

Tabla 2 Descripción de las características de la población incluida en el estudio por grupo de edad 

* - Dado que preescolar es solo para niños mayores de 3 años, la población total para esa característica fue de n = 183.

^a - Prueba x² para diferencias en la distribución del sexo por grupo de edad (p < 0.393).

^b - Prueba x² para diferencias en la distribución del tipo de localidad por grupo de edad (p < 0.695).

^c - Prueba x² para diferencias en la distribución del nivel de marginación de la localidad por grupo de edad (p < 0.193).

^d - Prueba x² para diferencias en la distribución del estado nutricional (normal vs. anormal) por grupo de edad (p < 0.842).

^e - Prueba x² para diferencias en la distribución de la asistencia a preescolar por grupo de edad (p < 0.001).

Los ejes de la prueba EDI en que los participantes obtuvieron una calificación en rojo, considerando que se puede tener un resultado anormal en más de un eje, fueron los siguientes: áreas del desarrollo, el 94.9% (n = 337); señales de alarma, el 31.3% (n = 111); exploración neurológica, el 8.5% (n = 30). No se encontraron diferencias en la frecuencia de alteración para ninguno de los ejes por grupo de edad (Tabla 3).

Tabla 3 Distribución de los participantes con resultado anormal (rojo) por cada eje evaluado en la prueba de tamizaje EDI^* 

* - El resultado en cada eje es independiente, por lo que la suma de cada columna puede ser mayor al 100%. No se consideró el resultado en los ejes de señales de alerta o factores de riesgo biológico dado que no influyen en la calificación global de la prueba en este rango de edad.

^a - Prueba x² para diferencias en la distribución del resultado en el eje de áreas de desarrollo (verde/rojo) por edad (p = 0.063).

^b - Prueba x² para diferencias en la distribución del resultado en el eje de áreas de señales de alarma (verde/rojo) por edad (p = 0.201).

^c - Prueba x² para diferencias en la distribución del resultado en el eje de exploración neurológica (verde/rojo) por edad (p = 0.823).

3.2. Resultados globales en la prueba diagnóstica IDB-2

Tomando como referencia el CTD, en el 93.5% del total de participantes se confirmó el diagnóstico de alteración en el desarrollo en la prueba diagnóstica: normal bajo en el 11.5%; retraso en el 25.1%; y retraso significativo en el 56.9% (Tabla 4). La distribución de los resultados del CTD y CDD de cada dominio por grupo de edad se muestra en la Figura 2. Del total de la población, el 93.2% (n = 331) tuvo retraso en, al menos, alguno de los cinco dominios (CDD < 80) y el 69.1% en tres o más. No se encontraron diferencias significativas en el número de dominios afectados por sexo (p = 0.389), estado nutricional (p = 0.832) ni grado de marginación (p = 0.117).

Tabla 4 Distribución porcentual por categoría del CTD y número de dominios afectados en la prueba diagnóstica (IDB-2) 

IDB-2: Inventario del Desarrollo de Battelle 2; IC95%: intervalo de confianza al 95%; Inf: inferior; Sup: superior; CTD: cociente total de desarrollo.

* - Prueba x² para diferencias en la distribución por categorías del CTD (p < 0.001).

** - Prueba x para diferencias en la distribución por el número de dominios con retraso (p < 0.001).

Figura 2 Distribución del cociente total de desarrollo (CTD) y del cociente de desarrollo de cada dominio (CDD) por grupo de edad de los participantes. 

3.3. Resultados por dominio y subdominio en la prueba diagnóstica

El porcentaje del total de niños en los que se corroboró retraso (CDD < 80) fue diferente para cada uno cinco de los dominios: comunicación (82.5%); cognitivo (80.9%); personal-social (66.2%); motor (55.5%) y adaptativo (41.7%). En los dominios de comunicación y cognitivo se encontraron los mayores porcentajes de niños con retraso significativo (CDD < 70) (69.3 y 56.1%, respectivamente). Al comparar el porcentaje de participantes con retraso (CDD < 80 o PES < 6), se encontraron diferencias significativas por sexo (femenino vs. masculino) en el dominio motor (62.8 vs. 51.7%; p = 0.046) asociadas con diferencias en el subdominio motor perceptual (40.6 vs. 28.5%; p = 0.034). Por tipo de localidad (rural vs. urbano), se encontraron diferencias en el dominio de comunicación (84.7 vs. 73.5%; p = 0.030) asociadas con diferencias en el subdominio de comunicación receptiva (77.0 vs. 64.7%; p = 0.036). También se encontraron diferencias en el subdominio motor fino (56.1 vs. 41.2%; p = 0.027).

En nueve subdominios se corroboró el diagnóstico de retraso (PES < 6) en más del 50% de la población: comunicación expresiva (89.0%); auto-concepto y rol social (78.6%); percepción y conceptos (77.8%); comunicación receptiva (74.7%); interacción con adultos (71.4%); atención y memoria (69.3%); razonamiento y habilidades académicas (68.5%); interacción con pares (58.1%); y motor fino (53.3%). En la Tabla 5 se describen los porcentajes de retraso para cada dominio y subdominio por grupo de edad.

Tabla 5 Distribución de los resultados por categoría diagnóstica (IDB-2) por dominio y subdominio por grupo de edad (meses) 

*Los subdominios marcados con † solo se evalúan en mayores de 24 meses, por lo que en el grupo de 16-24 meses no aplica (NA).

4. Discusión

Toda la información previamente reportada acerca de la prueba EDI en su versión modificada^{6 7,8} había sido generada a partir de los resultados de una muestra controlada de participantes que se incluyó en el estudio de validación. Este es el primer estudio de base poblacional donde se analizan los niños identificados con riesgo de retraso en la prueba EDI (versión modificada) aplicada en la atención primaria para establecer la confirmación diagnóstica de retraso en el desarrollo y los dominios más afectados, tomando como estándar de referencia al IDB-2.

La existencia de múltiples definiciones y conceptos de retraso en el desarrollo, las alteraciones que engloba y las pruebas utilizadas hacen que sea difícil definir su prevalencia^{22 23,24}. No se encontró información disponible en México sobre la prevalencia de diagnóstico de retraso en el desarrollo. A pesar de ello, el porcentaje de niños identificados con riesgo de retraso en este estudio es similar a lo reportado en otros estudios donde se aplicó la prueba EDI en base poblacional para este grupo de edad (16 a 59 meses)²⁵.

Para la validación de la prueba EDI se estableció como punto de corte para la prueba diagnóstica un CTD < 90, incluyendo la categoría de resultado normal bajo, a diferencia de la mayor parte de pruebas que toma como punto de corte un CTD < 70 o < 2DE (Tabla 6). Esta decisión se tomó con base en la observación de que solo el 2% del total de niños con un CTD normal bajo (80-89) tenían todos los dominios con CDD por arriba del 85, y el 34.1% tenía al menos un dominio con retraso significativo⁶.

Tabla 6 Comparación del porcentaje de falsos positivos descritos para diferentes pruebas de tamiz de problemas del desarrollo utilizadas en México y América 

m: meses; DE: Desviaciones estándar; IDB-2: Inventario de Desarrollo de Battelle 2ª. edición en español; CTD: cociente total de desarrollo; CDD: cociente de desarrollo del dominio

En el estudio se encontró una proporción similar de falsos positivos tanto con base en un CTD > 90 como al no haber tenido ningún dominio con CDD < 80. Esta proporción es menor al porcentaje de falsos positivos del total de niños identificados con riesgo de retraso en el estudio de la validación⁸. Esta diferencia puede explicarse por el hecho de que la versión modificada fue construida post hoc a partir de lo obtenido de dos modalidades de aplicación de la prueba original en una población con criterios específicos, y sus propiedades fueron estimadas a partir de la información generada⁶, mientras que los resultados de este estudio fueron producto de la aplicación en campo de la prueba EDI (versión modificada) en una base poblacional, por lo que pueden considerarse como la proporción de falsos positivos para este resultado.

Al comparar estos resultados con lo reportado para algunas pruebas de tamiz comúnmente utilizadas en México y otros países de América^{26 27,28,29,30,31}, el porcentaje de falsos positivos encontrados en este estudio fue de los más bajos y de magnitud similar a lo reportado para la Prueba Nacional de Pesquisa o PRUNAPE²⁹, desarrollada y validada en Argentina (Tabla 6).

Al comparar los grupos de edad, se encontraron diferencias significativas (p < 0.001). En el grupo de 16-24 meses, el 74.1% presentó retraso significativo en comunicación receptiva y el 58.6%, tanto en comunicación expresiva como en motor grueso, siendo estos los subdominios más afectados. El grupo de 25-36 meses presentó el mayor porcentaje de falsos positivos tanto en el resultado total como al considerar el número de dominios con retraso. Al considerar cada uno de los subdominios por separado, se observó que en comunicación expresiva el 92.9% tuvo un resultado anormal y el 75.4%, retraso significativo. De esta forma, aunque el CTD y todos los CDD se encuentren en el rango normal (10.5 y 12.3%, respectivamente), solo el 7% de los niños evaluados resultan verdaderos falsos positivos y el resto presenta retraso en al menos un subdominio que, de no ser atendido de forma oportuna, podría condicionar retraso con mayor severidad y un incremento en el número de dominios afectados, como se observa en los participantes mayores de 37 meses.

En el rango de edad de 37-59 meses, más del 70% de los participantes tuvo un CTD en el rango de retraso significativo. Se encontró el mayor número de participantes con tres o más dominios con retraso (mayor al 80%). Los dominios más afectados fueron el cognitivo, el de comunicación y el personal-social. Se encontró una mayor proporción de niños que acuden a preescolar en el grupo de 49-59 meses comparado el grupo de 37-48 meses, similar a lo reportado a nivel nacional¹. La proporción de niños que acuden a preescolar (24.0%) es considerablemente menor a la tasa neta de cobertura en preescolar reportada para el estado de Puebla en el ciclo 2011-2012 (73.6% del total de niños de 3-5 años)³². Este puede ser uno de los factores asociados con retraso en el desarrollo en este grupo de edad³³.

El 61.4% de los participantes del estudio tuvieron un estado nutricional normal. No se encontraron diferencias significativas (p = 0.436; poder post hoc para estado nutricional normal vs. anormal de 0.409) en los porcentajes de niños en los que se corroboró retraso por la prueba diagnóstica entre las categorías del estado nutricional. Se ha reportado una mayor proporción de sexo masculino en los niños identificados con riesgo de retraso (65.9 vs. 50.2% en el total de niños a los que se aplicó la prueba de tamiz) en otros estudios en los que han encontrado una asociación entre el sexo masculino y el retraso^{34 35,36}. Solo se encontraron diferencias asociadas con una mayor proporción de retraso en el sexo femenino en el dominio motor y en el subdominio motor perceptual. El poder estadístico calculado post hoc para la proporción de retraso por sexo en el resto de los dominios al igual que para todas las comparaciones por tipo de localidad fue menor a 0.30.

En el 93.2% de los niños de 16 a 59 meses incluidos en el estudio, identificados con riesgo de retraso por la prueba EDI, se corroboró la presencia de retraso en al menos un dominio evaluado por la prueba diagnóstica, aunque se observaron diferencias en los porcentajes de retraso tanto por edad como por dominio/subdominio evaluado. Esta evidencia apoya la recomendación del panel de expertos sobre aplicación de la prueba IDB-2 a todos los niños de este grupo de edad con resultado en rojo en la prueba EDI, con el objetivo de establecer un plan de manejo y consejería personalizado^9,25, además de funcionar como base para el monitoreo y evaluación de las acciones realizadas para mejorar el nivel de desarrollo de estos niños³⁷. Es fundamental realizar un estudio de corroboración diagnóstica de niños con resultado normal (verde) o con rezago (amarillo) en la prueba EDI, para evaluar la confiabilidad de los posibles resultados de la prueba en campo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.