Introducción

La articulación temporomandibular (ATM) es la base de todo el sistema estomatognático. Al verse comprometida en su equilibrio por una disfunción en más de uno de sus componentes puede presentar alteraciones durante el tiempo de trabajo y de reposo, causando afectaciones musculares y dentales que ocasionan ruidos articulares, dolor y desviaciones mandibulares a la apertura o el cierre, y que son evidentes en más del 50% de la población¹.

Un estudio realizado en la Universidad Autónoma de Yucatán, México, con 1000 pacientes de entre 15 y 85 años, reportó que el 48.8% de los individuos presentaron ruidos en la ATM². Esta articulación es parte fundamental del sistema estomatognático en conjunto con músculos, huesos, ligamentos y órganos dentarios, que cumplen con las funciones de masticación, deglución y habla. La ATM es una de las articulaciones más complejas, cuya función principal, la mandibulodiscal, permite la rotación del cóndilo en un eje transversal, que corresponde a los gínglimos en bisagra. Su movimiento principal, en el área temporodiscal, es el deslizamiento del cóndilo y el disco respecto al hueso temporal, lo que pertenece a sinoviales planas. Por ello, la ATM está clasificada como una articulación sinovial ginglimoartroidal³.

Se ha observado que los pacientes con dolor muscular presentan niveles más altos de somatización y depresión en comparación con los niveles más bajos de los que presentan dolor articular. Tanto la hiperactividad como los trastornos emocionales pueden aumentar el dolor, lo que provoca actividad en el sistema psicofisiológico, que también se encuentra activado por un evento nocivo, y produce una importante actividad autonómica, visceral y esquelética⁴. Asimismo, es posible que el desequilibrio químico en el cerebro de las personas con depresión y ansiedad genere un procesamiento anómalo de la sensación de dolor. Algunos autores han concluido que existe una relación de moderada a intensa entre la depresión y la ansiedad y los síntomas de dolor de la ATM⁴,⁵.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta a más de 300 millones de personas en el mundo. De estas, aproximadamente 50 millones viven en el continente americano. Estas cifras representan un incremento del 18% entre 2005 y 2015⁶. En México, la depresión se presenta en el 3.3% de la población en alguna etapa de la vida. Según la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (ENEP), se detectaron 96,521 nuevos casos de depresión en 2015. En ese mismo año, la encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reveló que 28,447,420 mexicanos mayores de 12 años (el 29.9% de la población) respondieron que han sentido tristeza o sensaciones que se podrían interpretar como depresión, y que el 27.5% presentó un episodio de depresión mayor antes de los 18 años de edad.

De acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la adolescencia temprana comprende de los 10 a los 14 años, y la tardía, de los 15 a los 19 años de edad⁶-⁹. Durante la adolescencia temprana se presentan los primeros cambios físicos; el más notorio es el acelerado crecimiento, seguido por el desarrollo de los órganos sexuales y las características sexuales secundarias. Durante estos procesos es probable que el individuo presente ansiedad o entusiasmo por los cambios extremos que aparecen en un tiempo muy corto⁹. Existen también cambios internos, menos notorios, pero igualmente intensos. El cerebro presenta un estrepitoso desarrollo fisiológico y eléctrico: el número de células cerebrales puede duplicar su número en el transcurso de un año y las redes neuronales se reorganizan, provocando consecuencias en la capacidad mental, emocional y física⁹.

La adolescencia es una etapa crítica para el desarrollo de la salud mental de manera positiva. Al desarrollarse adecuadamente, los individuos mantienen relaciones interpersonales que les brindan satisfacción y armonía con el entorno; pueden ser capaces de aprender y tomar decisiones correctas en su vida cotidiana. Sin embargo, la salud mental puede verse afectada por numerosos factores, individuales, genéticos y fisiológicos. Sin quitar relevancia a estos factores, la salud mental puede ser afectada gravemente por la adversidad social y la violencia intrafamiliar, escolar y en sus comunidades⁹.

Valorando lo anterior, existe un alarmante problema de depresión al alza en el Estado de Yucatán: 246 personas se suicidaron durante el año 2018. La edad fue un factor de impacto: en 2017 se registraron tres suicidios en menores, mientras que esta cifra se elevó a más del doble (cinco de sexo masculino y dos de sexo femenino) en 2018. Silveira Sáenz indicó a la Jornada Maya que los jóvenes son el grueso de la población, por lo que, probablemente, se han registrado más casos de suicidios en personas de 15 a 18 años en los últimos años. En el mismo reportaje, Tomás Dzul Peniche, psicoterapeuta humanista, reveló que «a veces piensan que los jóvenes o niños están jugando, hasta que ejecutan el acto. Si no fallece el menor, consiguen ayuda, pero en ocasiones apenas superan el cuadro de depresión y observan mejoras físicas, conductuales o emocionales, dejan de traerlos al tratamiento y eso puede resultar contraproducente»¹⁰.

Según la Unidad de Salud Mental de la Secretaría de Salud Estatal de Yucatán, la depresión es el principal detonador para que las personas atenten contra su vida, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública, ya que ocurre un suicidio cada 33 horas. En promedio, la tasa de suicidio en el país es de 4.5 por cada 100,000 habitantes, mientras que en Yucatán es de 10.5 por cada 100,000 habitantes¹¹. El psiquiatra César Iván Espadas Sosa, expresidente de la Academia Yucateca de Medicina y Cirugía, A.C., coincide con estos resultados y enuncia que, aunque pudieran estar presentes el alcohol o alguna otra droga, la depresión es un factor fundamental vinculado con la mayoría de los suicidios¹².

Con base en el registro de la encuesta intercensal realizada por el INEGI en 2016, hay 2227 habitantes en la comunidad de Yobaín, Yucatán, México, de los cuales 1114 son de sexo masculino y 1113 son de sexo femenino, la mayoría de ascendencia maya. Dentro de esta población se cuentan 420 adolescentes: 216 de sexo masculino y 204 de sexo femenino⁸. Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación es determinar la relación del grado de disfunción temporomandibular (DTM) con el grado de depresión en adolescentes de ascendencia maya de la comunidad de Yobaín, Yucatán, durante el periodo de marzo a mayo de 2018.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo correlacional de corte transversal. Las variables estudiadas fueron el grado de depresión, evaluado con la Escala de Beck; la DTM, determinada con el Índice de Helkimo; la adolescencia temprana (10-14 años) o tardía (15-19 años), según UNICEF; la ascendencia maya (adolescentes, padres y abuelos con ambos apellidos de ascendencia maya); y el sexo (masculino o femenino), según la OMS. El universo de la prueba se conformó por 380 adolescentes de 10-19 años de la comunidad de Yobaín, Yucatán, de marzo a mayo de 2018. El tamaño de la muestra fue de 210 adolescentes de ascendencia maya que nacieron en la comunidad de Yobaín y habitaban en el mismo lugar. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: adolescentes con ambos apellidos de origen maya, de 10 a 19 años de edad, de ambos sexos, que aceptaran participar en el estudio y contaran con la autorización de sus padres o tutores en caso de ser menores de edad (10-17 años). Se excluyeron del estudio aquellos con antecedentes de algún traumatismo en la cabeza o el cuello, o que estuvieran bajo los efectos del alcohol, drogas u otras adicciones que pudieran interferir con el estudio. Se descartaron los que no contestaron correctamente la encuesta. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia.

Se realizaron visitas domiciliarias para recopilar los datos. Para ordenarlos, la comunidad se dividió en cuatro grupos: el primero comprendió del 15 al 20 de marzo; el segundo, del 21 al 26 de marzo; el tercero, del 26 al 30 de marzo; y el cuarto, del 1 al 10 de abril de 2018.

En cada domicilio se encuestó a los participantes acerca de los apellidos de sus padres, sus abuelos y los propios, para confirmar si cumplían con el indicador de ascendencia maya. Se les explicó en qué consistía la investigación. Si eran menores de edad (10-17 años), el padre o tutor estuvo presente para escuchar la explicación. Si el adolescente decidía participar, el padre o tutor firmaba la carta de consentimiento informado y voluntario. Se les proporcionó un lápiz para que los participantes respondieran el índice de Helkimo, modificado por Rani, et al.¹³ y validado por Da-Cunha, et al.¹⁴, para evaluar el grado de DTM, los signos y los síntomas. Se siguieron los criterios de la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015¹⁵ para la prevención y el control de enfermedades bucales, aplicando las medidas pertinentes de barrera de protección.

El investigador se colocó de frente al paciente y llevó a cabo las mediciones indicadas con un Vernier estándar, abatelenguas y estetoscopio. Se establecieron los siguientes puntos de estudio y criterios:

También se revisaron las alteraciones de la función articular mediante palpación digital, auscultación y observación. Se indicó abrir y cerrar la boca en apertura máxima al adolescente y se comprobó si existía sonido articular unilateral o bilateral, así como la desviación mandibular en ambos movimientos. Se incluyó la presencia de traba o luxación mandibular, con o sin sonido, mediante la palpación de la región articular durante los movimientos de apertura y cierre. Se consideraron las siguientes características:

Los valores se ponderaron y se registraron de la siguiente manera: apertura y cierre mandibular sin desviaciones ni sonido (0 puntos), desviación mandibular o presencia de ruidos articulares durante el movimiento de apertura o ambas (1 punto), o traba o bloqueo de corta duración con o sin sonido (5 puntos).

Por otro lado, se evaluó el dolor durante el movimiento mediante las referencias dadas por el adolescente durante la exploración clínica, con los siguientes criterios: movimiento mandibular sin dolor (0 puntos), dolor referido a un solo movimiento (1 punto) o dolor referido a dos o más movimientos (5 puntos).

Asimismo, se evaluó el dolor muscular. Mediante la palpación con la superficie palmar de los dedos, se aplicó una presión a lo largo del músculo igual a la presión aplicada en la mano entre los dedos pulgar e índice. La presión debió ser suave, pero mantenida (por 1-2 segundos), con un ligero movimiento circular. Con el individuo en posición de reposo, se procedió a palpar los músculos masticatorios de la siguiente forma: se palparon las fibras anteriores, medias y posteriores del músculo temporal de forma bimanual, utilizando para ello los dedos índice, medio, anular y meñique de ambas manos. La palpación del músculo masetero también se realizó con las dos manos. Al ser un músculo elevador, el músculo pterigoideo medial o interno se contrae cuando se juntan los dientes, por lo que la manipulación funcional se realizó pidiendo al paciente apretar los dientes con fuerza. Este músculo se distiende al abrir ampliamente la boca, por lo que, en caso de dolor, la apertura amplia lo incrementaría.

Debido a que el pterigoideo lateral inferior se contrae al abrir la boca o al realizar el movimiento protrusivo, la manipulación más eficaz consistió en que el paciente llevara a cabo una protrusión en contra de una resistencia realizada por el examinador. El pterigoideo lateral superior se contrae con los músculos elevadores, por lo que se pidió al paciente apretar con fuerza los dientes. Se determinó la sensibilidad si el paciente refirió dolor a la palpación en algunas zonas de estos músculos. La puntuación se asignó de acuerdo con los siguientes criterios: sin dolor de los músculos masticatorios en actividad (0 puntos), dolor al menos en tres de los músculos masticatorios en actividad (1 punto), o dolor en cuatro o más de los músculos masticatorios en actividad (5 puntos).

Se evaluó el dolor en la ATM mediante el examen clínico, por lo referido por el paciente o a través de ambos durante el interrogatorio. Se colocaron los dedos índice en la zona preauricular, se ejerció presión bimanual y se comprobó la presencia de dolor a la palpación. Posteriormente, la presión se realizó con los mismos dedos introducidos en los conductos auditivos externos. Los criterios de valoración fueron los siguientes: sin dolor espontáneo ni a la palpación (0 puntos), dolor a la palpación en la región preauricular (1 punto), o dolor a la palpación en la región preauricular y en los conductos auditivos externos (5 puntos).

Finalmente, se sumaron los valores asignados de los cinco ítems del examen clínico. Se alcanzó un máximo de 25 puntos, a partir del cual se realizó la clasificación del grado de DTM: 0 puntos, sin DTM; 1-9 puntos, leve; 10-19 puntos, moderada; 20-25 puntos, grave.

A continuación se determinó el grado de depresión mediante la aplicación del Cuestionario de Depresión de Beck¹⁶. En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones que los adolescentes leyeron con atención y señalaron cuáles de las afirmaciones de cada grupo describían mejor cómo se habían sentido durante esa última semana, incluyendo el día de la aplicación. Si dentro de un mismo grupo había más de una afirmación que el adolescente consideró aplicable a su caso, la seleccionó también. Cada afirmación se calificó de 0 a 3.

Para entender el grado de depresión se ponderó con los siguientes intervalos: 1-10, altibajos considerados normales; 11-16, leve perturbación del estado de ánimo; 17-20, estados de depresión intermitentes; 21-30, depresión moderada; 31-40, depresión grave; más de 40, depresión extrema. Al obtener una puntuación persistente de 17 o más se informó al adolescente o al tutor —de manera sutil, con tacto, respeto y dignidad— de que necesitaría ayuda profesional, y se sugirió acudir a un especialista o a la clínica para ser reevaluado y dar seguimiento profesional a su caso.

Resultados

En este estudio se evaluó una muestra de 210 adolescentes de ascendencia maya: 116 de sexo femenino y 94 de sexo masculino, con un promedio de edad de 13.91 ± 2.78 años.

El grado de DTM observado fue leve en el 74.3% (n = 156), moderado en el 19.5% (n = 41), grave en el 1.9% (n = 4) y sin DTM en el 4.3% (n = 9).

Se analizó si existían diferencias en el grado de DTM según el grupo de edad a partir de una comparación de grupos. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas (U = 4829; p = 0.104); es decir, las prevalencias de DTM fueron similares en ambos grupos de edad.

Se determinó la DTM según el sexo y se detectaron diferencias estadísticamente significativas (U = 4447; p = 0.003). Las prevalencias fueron diferentes entre sexos: el sexo femenino presentó con mayor frecuencia DTM en grado moderado a grave.

Por otro lado, se realizaron estadísticos descriptivos (frecuencias y porcentajes) según el grado de depresión obtenido a partir del Cuestionario de Depresión de Beck. Se observó un grado de depresión considerado normal en el 48.1% (n = 101), leve en el 22.9% (n = 48) leve, intermitente en el 6.7% (n = 14), moderado en el 15.2% (n = 32) y depresión extrema en el 7.1% (n = 15).

Para determinar la depresión según la edad, nuevamente se dividió la muestra según las categorías de adolescencia temprana y tardía. Ambos grupos mostraron prevalencias similares: el grado de depresión más frecuente fue normal, seguido de depresión leve (Figura 1). Sin embargo, los adolescentes tardíos presentaron un mayor estado de depresión intermitente (10%) en comparación con los adolescentes tempranos (4%). Por otro lado, esta relación fue inversa para la depresión extrema, ya que los adolescentes tempranos presentaron una mayor prevalencia de este grado (9%) en comparación con los tardíos (5%). De igual forma, se analizó si existían diferencias en el grado de depresión según el grupo de edad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (U = 5317.5; p = 0.901); es decir, las prevalencias de los grados de depresión resultaron similares para ambos grupos de edad.

Figura 1 Porcentaje de los grados de depresión según el Cuestionario de Beck por clasificación de las categorías de edad en adolescentes de ascendencia maya en Yobaín, Yucatán, México. 

Posteriormente se realizó un análisis similar por sexo y las prevalencias fueron relativamente similares para ambos sexos, ya que no hubo diferencias estadísticamente significativas (U = 4856; p = 0.145); es decir, los niveles de depresión fueron similares para el sexo masculino y el sexo femenino (Figura 2).

Figura 2 Porcentaje de los grados de depresión según el sexo en adolescentes de ascendencia maya. 

Por último se realizó una prueba de correlación no paramétrica de Spearman entre los resultados de DTM y el grado de depresión. Se encontró una relación significativa, leve y directamente proporcional, entre ambas variables (r = 0.169; p = 0.014); es decir, que a mayor grado de DTM, existió un mayor grado de depresión en los participantes.

También se realizaron correlaciones parciales, eliminando el efecto de las variables edad y sexo, mediante correlaciones parciales no paramétricas de Spearman (Tabla 1). Incluso eliminando el efecto del sexo y la edad, la relación entre la DTM y la depresión continuó siendo significativa y directamente proporcional.

Discusión

La DTM es un trastorno que afecta las estructuras anatómicas de la cabeza, el cuello y la boca, y está provocada por numerosos factores, entre ellos el estado de salud psicológico y mental. Por otro lado, la depresión es una enfermedad resultante de un proceso anómalo en las interacciones químicas del cerebro de quien la padece. Este trastorno incrementa su prevalencia con la edad y se caracteriza por la presencia constante de tristeza profunda, languidez y evidente deseo de soledad, acompañados por signos y síntomas neurovegetativos y motrices¹⁸.

En el presente estudio se observó que el 73.4% de los adolescentes padecen algún grado de DTM, y el sexo femenino es el más afectado. También se encontró algún tipo de depresión en el 51.9% de las adolescentes. Estos resultados difieren de los aportados por Castillo-Gamboa, et al.¹⁸ en su estudio realizado en 82 adolescentes de 11-16 años de edad en una secundaria de la zona sur de la periferia de la ciudad de Mérida, Yucatán, México, en el cual encontraron DTM en el 65.9% de los individuos. Dicha muestra también reportó que el 68.3% presentaron desbalances negativos en el estado de ánimo y psicológico¹⁸.

En otro estudio realizado en Ciudad de México, en 120 personas de 14 a 25 años, se encontró una prevalencia de DTM del 46.9%. El sexo femenino presentó la mayor prevalencia de DTM (52.9% vs. 37.9% en el sexo masculino). Este estudio concuerda con factores psicológicos y psicosociales de aspecto negativo, ya que el 44.6% presentó algún desbalance emocional en el sexo femenino y el 23.6% en el sexo masculino¹⁹.

La mayor prevalencia de DTM en el sexo femenino puede deberse a las características fisiológicas, en particular a las variaciones hormonales y a las estructuras en el tejido conectivo y el músculo. La mayor laxitud de estas estructuras, que se relaciona con los niveles de estrógenos, puede explicar por qué estos tejidos son menos capaces de soportar la presión funcional, lo que lleva al desarrollo de DTM con dichas características. Asimismo, los estrógenos influyen en el estado anímico, agravándolo y haciéndolo vulnerable al desarrollo progresivo de la depresión²⁰,²¹.

Es importante mencionar que, dentro del amplio rango de factores que agravan la DTM, los más complicados son los de origen psicológico y emocional para el área odontológica, que debe apoyarse en otras disciplinas para poder entender esta naturaleza y, de esa manera, realizar un diagnóstico certero. Otra complicación adicional se menciona en estudios que afirman que ambas variables podrían depender una de la otra, ya que un alto nivel de duración e intensidad del dolor puede ser un factor determinante en el aumento de la depresión y la ansiedad en pacientes con dolores crónicos. Por otra parte, los sentimientos de enojo y angustia a consecuencia de esa condición generan una alta tensión y estrés en el paciente, lo que desencadena trastornos de la ATM. Un último aspecto es la posibilidad de que el desequilibrio químico en el cerebro de las personas deprimidas pueda generar un procesamiento anómalo de la sensación de dolor. Algunos autores han concluido que existe una relación de moderada a fuerte entre la depresión y la ansiedad y los síntomas de dolor de la ATM⁵,²².

Al finalizar esta investigación se logró sentar un precedente sobre el estado de salud psicológica y odontológica en la población adolescente de Yobaín, Yucatán, México, ya que no existen otros estudios similares que permitan realizar una comparativa. Además, dicha investigación fue dividida en las dos categorías de adolescencia descritas por la UNICEF para una mejor comprensión de los objetivos tratados. Se observó que, a mayor grado de DTM, mayor grado de depresión en los adolescentes de ascendencia maya. Se establece una pauta para acudir a otras áreas médicas, como la psiquiatría, la neurología y la neuropsiquiatría infantil, ya que, según los presentes resultados, la frecuencia de depresión leve a moderada es más alta en la adolescencia tardía; sin embargo, la mayor frecuencia de los niveles más altos de depresión se observó en la adolescencia temprana. Una explicación de ello recae en los procesos que el individuo experimenta durante la transición a la adolescencia.

Para esta investigación se siguieron los preceptos éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Uno de los principios es el propósito principal de la investigación médica en seres humanos, que es comprender las causas, la evolución y los efectos de las enfermedades, y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. El presente estudio se realizó en un grupo marginado de adolescentes de ascendencia maya para determinar su estado de salud, tanto estomatognática como psicológica, para dejar precedente de ambas prácticas en estos grupos vulnerables y frágiles, tal vez poco atendidos por la sociedad.