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Introducción
La luxación acromioclavicular (LAC) es una lesión común, especialmente en atletas, representa 12% de las lesiones del hombro.1 La LAC se debe a una ruptura de los ligamentos acromioclaviculares (anterior, posterior y superior) y coracoclaviculares (conoide y trapezoide), siendo estos últimos los de mayor importancia para la estabilidad acromioclavicular.2
Tossy y cols. describieron tres tipos (I-III),3 posteriormente Rockwood y cols. agregaron tres subgrupos más (IV-VI)4 y así surgió la clasificación que se usa hoy en día (Cuadro 1).
Cuadro 1: Clasificación Tossy-Rockwood para luxación acromioclavicular.
Modificado de: Rockwood CA, Williams G, Young D. Disorders of the acromioclavicular joint. In: Rockwood CA, Matsen FA, eds. The shoulder. Second ed. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1998, pp. 483-553.
* Porcentaje de desplazamiento de la distancia entre el borde superior de la coracoides y el borde inferior clavicular.
LaC = Ligamentos acromioclaviculares, LCC = Ligamentos coracoclaviculares.
Existe controversia en la literatura sobre el tratamiento para las LAC, clásicamente se han tratado los grados I y II de manera no quirúrgica, los grados IV-VI con manejo quirúrgico y el grado III es controversial,5,6 a pesar de esto existen estudios actuales que demuestran las ventajas sobre tratar quirúrgicamente las LAC grado III.7,8
Se han descrito más de 60 técnicas para la reconstrucción del complejo ligamentario coracoclavicular; sin embargo, no se ha llegado a un acuerdo sobre una técnica reconstructiva ideal.9 Se ha demostrado en múltiples estudios que las reconstrucciones no anatómicas son biomecánicamente menos funcionales que las anatómicas.10-13 A pesar de esto, las complicaciones en las reconstrucciones anatómicas llegan hasta 50% en algunas series, presentan principalmente pérdida de la reducción de manera temprana.14
En nuestra institución se realizan múltiples técnicas para la reconstrucción acromioclavicular y no existe un consenso sobre cuál es la mejor técnica. A continuación, se describen las tres técnicas quirúrgicas más utilizadas:
1) Técnica de Bosworth modificada. Es un método mínimamente invasivo, fue descrito en 1941 y consiste en la colocación de un tornillo cortical por lo general de 4.5 mm con arandela metálica de 11 mm desde la cortical superior de la clavícula hasta el proceso coracoideo en una dirección céfalo-caudal.15 La modificación de la técnica original como método complementario consiste en la colocación de dos clavillos tipo Kirschner 1.6 mm fijando el acromion a la clavícula en dirección latero-medial. Se retiran los clavillos Kirschner a la sexta semana y a la octava el tornillo, ambos de forma percutánea con anestesia local (Figura 1).
2) Sistema TightRope® acromioclavicular (Arthrex EUA).Es un método de suspensión cortical coracoclavicular descrito por primera vez en 2007,16 está formado por dos pastillas metálicas unidas por un sistema de suturas resistentes específicas de la marca. Puede realizarse por control fluoroscópico o por artroscopia, siendo la segunda más ventajosa debido a que se observa directamente la posición de la pastilla coracoidea y con menos posibilidades de falla del implante. Es importante aclarar que en nuestra institución se realiza de manera abierta (Figura 2).
Figura 2: Radiografía AP hombro postquirúrgica inmediata de técnica de TightRope® acromioclavicular.
3) Placa gancho acromioclavicular. Fue descrita por primera vez en 1976 por Balser,17 se trata de una placa tipo LCP (por sus siglas en inglés Locking Compression Plate) de 3.5 mm, la cual se coloca en la cortical superior del tercio distal de la clavícula y como su nombre lo indica cuenta con un gancho que se introduce por debajo del acromion (Figura 3).
El objetivo de este estudio es comparar el estado funcional postoperatorio y la eficacia de reducción de las tres técnicas más utilizadas para la reconstrucción acromioclavicular en un hospital privado de la Ciudad de México, para así poder crear un consenso sobre qué técnica utilizar con base en nuestra experiencia y resultados.
Material y métodos
Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal y observacional, serie clínica de pacientes en el Hospital Ángeles Mocel Ciudad de México, con diagnóstico de luxación acromioclavicular Tossy-Rockwood tipo III durante el periodo comprendido entre enero de 2015 y enero de 2017, con lo siguientes criterios de inclusión: 1) Pacientes con luxación aguda acromioclavicular Tossy-Rockwood tipo III tratados quirúrgicamente de enero 2015 a enero 2017, con alguna de las siguientes técnicas: Bosworth modificada, sistema TightRope® acromioclavicular o placa gancho acromioclavicular. 2) Pacientes que no presentaban lesiones concomitantes del resto de la cintura escapular ipsilateral. 3) Pacientes que tuvieron seguimiento postquirúrgico al menos por seis meses. 4) Pacientes aptos para contestar la encuesta DASH. 5) Pacientes con madurez esquelética.
Los siguientes fueron tomados como criterios de exclusión: 1) Pacientes con luxación aguda acromioclavicular Tossy-Rockwood tipo III no tratados quirúrgicamente. 2) Pacientes con luxación aguda acromioclavicular Tossy-Rockwood tipo III tratados quirúrgicamente con alguna técnica diferente a Bosworth modificada, sistema TightRope® acromioclavicular o placa gancho acromioclavicular. 3) Pacientes con luxación aguda acromioclavicular con algún grado Tossy-Rockwood diferente a III. 4) Pacientes con luxación acromioclavicular subaguda o crónica (mayor de siete días). 5) Pacientes que abandonaron el seguimiento por la consulta externa. 6) Pacientes con lesión en alguna otra región de la cintura escapular ipsilateral. 7) Pacientes no aptos para realizar la encuesta DASH. 8) Pacientes politraumatizados.
El diagnóstico de todos los pacientes se realizó mediante una radiografía simple anteroposterior de hombro con carga de 1 kg comparativa.
Se dio seguimiento a los pacientes a las dos, cuatro, seis y ocho semanas. Posteriormente dos y seis meses como mínimo, en la última consulta se aplicó el cuestionario DASH (por sus siglas en inglés Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS) publicada en 1996,18 adaptada socioculturalmente al idioma español.19 Es importante mencionar que no existe un cuestionario validado para la población mexicana. La encuesta DASH es un cuestionario autoadministrado que valora la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas las de la vida diaria y síntomas como dolor, rigidez o pérdida de fuerza.20 Los resultados se interpretaron del 0 (sin invalidez) a 100 (completa invalidez) de la siguiente forma: 0-10 excelente, 10-20 bueno, 30-50 razonable y 50-100 deficiente.18
Se dividió a los pacientes en tres grupos según el manejo quirúrgico recibido, se comparó el estado funcional del brazo afectado seis meses posteriores al evento quirúrgico de las tres técnicas quirúrgicas ya descritas. En virtud de que parte del objetivo de este estudio es valorar la eficacia de los implantes, a los pacientes que en los primeros seis meses de seguimiento presentaron datos clínicos de reluxación acromioclavicular, intolerancia o aflojamiento del material con necesidad de resección del mismo, automáticamente se les asignó un DASH de 85 puntos, debido a que esta calificación indica un resultado deficiente sin restar puntos a las funciones del miembro torácico que no tienen que ver con la articulación del hombro.
El análisis estadístico se realizó con el Software SPSS versión 20.0 (SPSS, Chicago, EUA) utilizando la prueba de Kruskal-Wallis para comparar medias independientes en muestras pequeñas y posteriormente realizar la comprobación con la prueba U de Mann-Whitney y Bonferron, con un valor significativo de p = 0.05.
Resultados
Se obtuvo un total de 86 pacientes aptos para el estudio, se incluyeron únicamente 52 según los criterios inclusión/exclusión ya mencionados. 94.2% de los pacientes fue del género masculino (n = 49) y el 5.8% femenino (n = 3). En un rango de edad de 19 a 52 años con una media de 35.87 años.
Los mecanismos de lesión más comunes fueron: caída de plano de sustentación 50% (n = 26) y accidente en motocicleta 28.8% (n = 15), otros de menor proporción fueron balompié 5.8%, accidente en bicicleta, atropellamiento y baloncesto con 3.8% cada uno; 1.9% equitación y artes marciales cada uno (Cuadro 2).
Se dividieron según la técnica quirúrgica utilizada repartiéndose de la siguiente manera: 21 pacientes (40.4%) en el grupo tratado con la técnica de Bosworth modificada, 17 (32.7%) con el sistema TightRope® acromioclavicular y 14 (26.9%) con la placa gancho acromioclavicular (Cuadro 3).
Cuadro 3: Diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en 52 casos de luxación acromioclavicular grado III.
DE = desviación estándar.
Se comparó el estado funcional del brazo afectado seis meses posteriores al evento quirúrgico con la encuesta DASH (Figura 4).
Según los criterios antes mencionados, a seis de los pacientes (11.5%) se les calificó automáticamente con un DASH de 85 puntos; un paciente del grupo tratado con Bosworth modificada debido a pérdida de reducción, por la misma razón un paciente tratado con TightRope® acromioclavicular así como cuatro pacientes tratados con placa gancho acromioclavicular, en dos casos debido a intolerancia del paciente al material de osteosíntesis, un caso con aflojamiento del material de osteosíntesis y osteólisis acromial en el último caso.
Las variables con distribución paramétrica se expresaron con media ± desviación estándar (DE) (Cuadro 4).
Cuadro 4: Resultados de la escala DASH de tres diferentes técnicas quirúrgicas.
DE = desviación estándar.
Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar medias independientes en más de dos muestras pequeñas (Cuadro 5).
La prueba de Kruskal-Wallis dio como resultado una p = .033, lo que indica que alguno de los métodos es diferente o mejor que los otros, se descarta la hipótesis nula. Se realizó comprobación de los datos comparando dos por dos con la prueba U de Mann-Whitney y Bonferron, obteniendo una diferencia significativa en el sistema TightRope® acromioclavicular en comparación con la placa gancho acromioclavicular (p = 0.013 IC = 95%) versus p = 0.127 de Bosworth modificada con placa gancho acromioclavicular y p = 0.152 de Bosworth modificada con el sistema TightRope® acromioclavicular (Cuadro 6).
Discusión
Se ha demostrado en múltiples estudios que las reconstrucciones no anatómicas son biomecánicamente menos funcionales que las anatómicas.10-13 En nuestra institución las tres técnicas más utilizadas son: Bosworth modificada, sistema TightRope® acromioclavicular y la placa gancho acromioclavicular.
Debido a que sólo existen publicaciones que comparan entre ellas dos de las tres técnicas, quisimos comparar estas tres técnicas con base en los resultados funcionales de nuestros pacientes para así generar un consenso sobre qué técnica sería la ideal para nuestra institución. Todo esto mediante el sistema de puntuación DASH a seis meses del evento quirúrgico.
La técnica de Bosworth modificada ha reportado excelentes resultados en múltiples publicaciones.21 Su principal ventaja es el bajo costo y la correcta reducción con estabilidad cefalocaudal y anteroposterior, teniendo como desventaja que se requiere retirar el tornillo en un segundo tiempo quirúrgico y en el caso de la modificación, los clavillos de Kirchner en un tercero. Por otro lado, al ser un sistema rígido puede causar dolor articular acromioclavicular postquirúrgico.22
El sistema TightRope® acromioclavicular es uno de los más nuevos en el mercado, por lo tanto son escasas las publicaciones sobre sus resultados de la reducción acromioclavicular, pero ha demostrado excelentes resultados postquirúrgicos, en especial cuando se coloca de manera artroscópica y con dos implantes.23 Tiene la ventaja de no requerir el retiro de material en un segundo tiempo quirúrgico, al ser un método flexible es menos susceptible de fallo y dolor postquirúrgico. Como desventajas puede señalarse que es un implante caro y que solamente ejerce una estabilidad cefalocaudal y no anteroposterior, lo cual puede generar un fallo en la reducción al retomar la actividad física normal.
Con respecto a la placa gancho acromioclavicular existen múltiples publicaciones, algunas con excelentes resultados24,25 y otras con resultados menos favorecedores.26 Su principal ventaja es la fácil colocación, fijación “semimóvil” y la reducción directa de la articulación acromioclavicular. Sus desventajas son el costo elevado, la incisión de mayor tamaño en comparación con otras técnicas y la posibilidad de osteólisis subacromial debido a la fricción del gancho.
Aunque este estudio presentó dos sesgos debido primero a que el tamaño de la muestra no es el adecuado y segundo a que las fallas en los implantes fueron calificadas automáticamente con un DASH de 85 puntos, lo cual pudo alterar el resultado. Según nuestras observaciones, incluso si hubo reluxación acromioclavicular en pacientes de los tres grupos estudiados, existe una diferencia funcional positiva significativa en el sistema TightRope® acromioclavicular (p = 0.013 IC = 95%), lo que marca una tendencia para poder generar un consenso en nuestra institución sobre qué técnica usar, aunque es importante valorar los resultados funcionales postoperatorios de los pacientes y las fallas previas para seleccionar tanto la técnica quirúrgica como los implantes que utilizaremos en un evento quirúrgico. A pesar de esto, existen múltiples situaciones del paciente, y ajenas a él, para seleccionar una técnica y un implante como su estado general (comorbilidades), posibilidades económicas (del paciente o de la institución donde se encuentre), material quirúrgico con el que se cuente y por supuesto nuestras habilidades y experiencia como cirujanos con ciertas técnicas.
