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Introducción
El colangiocarcinoma supone un reto diagnóstico y terapéutico debido a la amplia gama de tipos histológicos, patrones de crecimiento y manifestaciones clínicas, así como imagenológicas que simulan otras enfermedades hepatobiliares.1 Es la segunda neoplasia primaria hepática precedida por el carcinoma hepatocelular y la primera en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Es una enfermedad heterogénea con subtipos recientemente descritos y conocimiento en evolución sobre las bases genéticas y moleculares de la enfermedad. El tipo histológico más habitual es el adenocarcinoma ductal bien diferenciado secretor de mucina. Puede presentarse en cualquier punto desde los canalículos intrahepáticos hasta la ampolla de Vater; el tumor de Klatskin se refiere al colangiocarcinoma perihiliar, siendo el tipo más común (50%), definido según la Organización Mundial de la Salud (OMS), localizado en el conducto hepático principal izquierdo y conducto hepático derecho a través de la confluencia del conducto colédoco y conducto biliar común. Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico, seguimiento, vigilancia y prueba de eficacia de medicamentos.
Presentación de caso
Paciente femenino en la octava década de la vida, con antecedente de hipertensión arterial. Presenta un mes de ictericia mucocutánea y prurito generalizado. Se encontró con ictericia grado III, los análisis de laboratorio evidenciaron anemia microcítica, hiperbilirrubinemia directa e hiperfosfatemia alcalina. La ecografía describe en segmento V masa sólida, de bordes mal definidos e hipoecoica. La tomografía evidencia la misma lesión, heterogénea de predominio hipodenso y realce periférico sin extensión ganglionar regional ni a distancia (Figura 1). La resonancia magnética (RNM) muestra presencia de masa en la confluencia de los conductos hepáticos, hipointensa con realce centrípeto gradual, así como retracción capsular, sin infiltración periductal; en todos los estudios hay dilatación retrógrada de conductos biliares (Figura 2). El estudio histopatológico arrojó colangiocarcinoma hiliar grado II (Figura 3). Se ejecutó dilatación con balón y endoprótesis tipo Amsterdam con mejoría clínica.
Figura 1: A) Ecografía abdominal. Masa sólida hipoecoica irregular en segmento V (flecha). B) Tomografía abdominal en fase arterial, corte axial, masa hipodensa, heterogénea con realce periférico (flecha), nótese dilatación de vía biliar intrahepática (cabeza de flecha).
Figura 2: Imágenes de resonancia magnética en plano axial. A) Ponderada en T2. B) Secuencia WATER. C) Ponderada en T1 con saturación grasa y contraste. D) Colangiorresonancia 3D, evidencia masa irregular, hipointensa (flecha) con realce periférico, así como dilatación y tortuosidad de la vía biliar intrahepática (punta de flecha).
Figura 3: Biopsia por aguja de corte de colédoco. A) Tinción con hematoxilina y eosina. Estroma con desmoplasia importante y colangiocarcinoma (células neoplásicas son cuboidales a columnares con núcleo vesicular). B) Inmunorreacción a citoqueratina CK19 positivo en células neoplásicas. C) Inmunorreacción a citoqueratina CK7 positivo en células neoplásicas.2
Discusión
El colangiocarcinoma es una neoplasia cuya carcinogénesis aún no está claramente entendida; hay vías fisiopatológicas resultantes en un amplio espectro de hallazgos clínicos y radiológicos.
Los diferentes sistemas de clasificaciones se basan principalmente en la localización, tales como Bismuth-Corlette (tipo II, la del caso en discusión: confluencia de conductos hepáticos).
En la actualidad, la resección quirúrgica es el único tratamiento curativo que prolonga la supervivencia (no aplicable en la mayoría de los casos por el grado de infiltración local en el momento del diagnóstico). La colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear (CPRNM) es la imagen diagnóstica de elección tanto para evaluar el compromiso hepático como la diseminación intraductal; es especialmente útil en el colangiocarcinoma perihiliar con imágenes 3D y contraste dinámico, además de imágenes ponderadas en difusión (DWI por sus siglas en inglés, diffusion weighted imaging). La CPRNM brinda una excelente visión general del árbol biliar y una mejor delimitación de estructuras finas y pequeñas patologías, incluido el conducto más proximal a la obstrucción, lo cual se aplica especialmente previo a cirugía o en variantes anatómicas.1
