Introducción

La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es un padecimiento multicausal que consiste en la pérdida de la función renal. Entre sus principales causas se encuentran la nefropatía diabética, la hipertensión arterial y las enfermedades glomerulares. Cabe señalar que los pacientes con enfermedad renal progresivamente dependerán de un tratamiento sustitutivo, como lo es la diálisis peritoneal (DP), la hemodiálisis (HD) o el trasplante renal (^{Skorecki, Green y Breenner, 2001}; ^{Tamayo, 2015}).

En México, la ERCT es una de las principales causas de atención hospitalaria y de urgencias. Se estima una incidencia de 377 casos por cada millón de habitantes y se calculan unos 52,000 pacientes en tratamientos sustitutivos (^{Méndez-Durán, Méndez-Bueno, Tapia-Yáñez, Muñoz y Aguilar-Sánchez, 2010}; ^{Tamayo, 2015}). De manera particular, aquellos pacientes en tratamiento de HD llevan sesiones de tratamiento con duración de al menos tres horas, tres veces a la semana, tienen restricción del consumo de líquidos y alimentos, además de consumir diversos medicamentos como complemento a su tratamiento (^{Peña-Rodríguez y Ramos-Gordillo, 2015}). Derivado de esto, la ERCT se caracteriza por ser altamente demandante, con cambios drásticos en el estilo y la calidad de vida; por ejemplo, con restricciones en la dieta y las relaciones sociales, limitaciones funcionales, cambios severos en el aspecto físico (^{Contreras, Esguerra, Espinosa, Gutiérrez y Fajardo, 2006}; ^{Jansen, Rijken, Heijmans, Kaptein y Groenewegen, 2012}; ^{Sáenz-Ortega, 2015}; ^{Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo, 2014}), con repercusiones emocionales, como la ansiedad y la depresión (^{Goh y Griva, 2018}; ^{Jansen et al., 2012}; ^{Sáenz-Ortega, 2015}; ^{Vázquez-Mata y Reynoso-Erazo, 2014}) y, en algunos casos, problemas en la conducta alimentaria (^{Orozco-González, Cortés-Sanabria, Márquez-Herrera y Núñez-Murillo, en prensa}; ^{Quick, Byrd-Bredbenner y Neumark-Sztainer, 2013}). Con relación a estos últimos, se ha documentado que los pacientes que padecen ERCT, tienen tendencia a presentar conducta de pica ([CP]; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}; ^{Ward y Kutner, 1999}).

De acuerdo con la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, la CP se caracteriza por la ingesta persistente de una o más sustancias no nutritivas, durante al menos un mes (^{American Psychiatric Association [APA], 2013}). Las principales sustancias ingeridas son: papel, jabón, cabello, tela, gis, talco, pintura, goma, metal, carbón, ceniza, barro, almidón y hielo; identificándose que este último y las sustancias con características terrosas son las de mayor preferencia por quienes padecen ERCT (^{Brener y Bergman, 2014}; ^{Fenves, Cochran y Scott, 1995}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}; ^{Ward y Kutner, 1999}).

En lo que respecta a la etiología de estas conductas, se sugiere que son el resultado de la interacción entre factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales, como son: a. variables relacionadas con la enfermedad, como restricciones alimentarias debidas a la ERCT y al tratamiento de HD (ingesta de líquido, alimentos con alto contenido de potasio, fósforo y sodio), así como alteraciones y deficiencias metabólicas y nutricias (hierro, zinc y estados continuos de anemia); b. aspectos psicosociales y alteraciones emocionales respecto de ansiedad, estrés crónico y pobre apoyo social; y c) nivel socioeconómico bajo que se asocia con deficiencias nutricias (^{Brener y Bergman, 2014}; ^{Carter, Wheeler y Mayton, 2004}; ^{Kaur, 2014}; ^{Khan y Tisman, 2010}; ^{Orozco et al., en prensa}; ^{Rose, Porcerelli y Neal, 2000}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}).

Por su parte, el análisis conductual aporta un eje explicativo al desarrollo y el mantenimiento de la CP, afianzado en la clara interacción entre la conducta y el ambiente de la persona. Inicialmente, se específica que para el desarrollo de la CP, por procesos de aprendizaje asociativo y de moldeamiento, tras la ingesta de una sustancia se experimenta una consecuencia positiva (e.g., gustativa, disminución de malestar), y nulas consecuencias sociales negativas. Posteriormente, el mantenimiento de las mismas se dará por procesos operantes, ya que la CP cumplirá una función específica para el sujeto, como lo es la regulación emocional y el manejo de los síntomas de la enfermedad y/o los malestares físicos (^{Carter et al., 2004}; ^{Olivares, Alcázar y Méndez, 2007}).

En lo que respecta a las consecuencias de la CP en población general y en pacientes con ERCT son: estreñimiento, infecciones estomacales, intoxicación, alteraciones metabólicas y minerales (hipercalcemia, deficiencia de hierro, zinc y anemia), problemas de adherencia (debido a ganancias interdialíticas excesivas por consumo de hielo), problemas cardiacos (hipertrofia ventricular), limitaciones funcionales y pobre calidad de vida (^{Brener y Bergman, 2014}; ^{Khan y Tisman, 2010}; ^{De Francisco, Piñera, Castañeda, Valero y Arias, 2004}; ^{Orozco et al., en prensa}; ^{Rose et al., 2000}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}).

En cuanto a la prevalencia de la CP, de manera general se ha estimado que oscila entre 10% y 80% (^{Orozco-González et al., en prensa}). Por ejemplo, ^{Ojanen, Oksa y Pasternac (1990)} evaluaron a una muestra heterogénea de 72 pacientes, identificando que 20% de los pacientes en HD y 15% de aquellos en DP la presentaron. ^{Ward y Kutner (1999)} examinaron a 37 pacientes en DP o en HD e identificaron la CP en 16% de ellos, sin detallar en función del tipo de tratamiento. Obialo, Crowell, Wen, Conner y Simmons (200l) evaluaron a 138 pacientes en HD, identificando que estuvo presente en 22%. En estudios más actuales, ^{Stillman y Gonzalez (2009)} considerando a 149 pacientes en DP y HD, encontraron que 39% cumplía con los criterios para diagnosticar la CP. En tanto que ^{Caine-Bish, Rabuzzi, Burzminski y Lavanty (2010)}, al examinar a 92 pacientes, la pica estuvo presente en 80%. Finalmente, ^{Orozco, Corona, Cortés y Cueto (2015)} entrevistaron a 43 pacientes en DP, identificando que 48% reportó CP.

Como se puede observar, la evidencia no es muy abundante, es mayormente inconsistente y, en México apenas incipiente, identificándose solo un estudio (^{Orozco et al., 2015}). Por lo tanto, existe la necesidad de profundizar en el estudio de la CP en pacientes con ERCT, en cuanto a su prevalencia, sus factores de riesgo y de mantenimiento, desarrollar herramientas de evaluación funcionales, y proponer intervenciones conductuales e interdisciplinarias para la modificación de este tipo de conductas y la prevención de consecuencias adversas. Así, este trabajo tuvo como propósito estimar, en una muestra de pacientes con ERCT en HD, la presencia de la CP, identificar las principales sustancias de consumo, así como las variables conductuales, psicosociales y clínicas asociadas.

Método

Resultados

Discusión

Este trabajo tuvo como propósito de estimar la presencia de la CP entre pacientes con ERCT, las principales sustancias de consumo y las variables conductuales, psicosociales y clínicas asociadas. Respecto al primer punto, se encontró que la CP fue un comportamiento común, que estuvo presente en cerca del 60% de los pacientes examinados. Porcentaje que se ubica en la parte superior del rango documentado en la literatura, el cual −como ya se dijo− va desde 10% hasta 80% (^{Caine et al., 2010}; ^{Obialo et al., 2001}; ^{Ojanen et al., 1990}; ^{Orozco et al., 2015}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}; ^{Ward y Kutner, 1999}).

De acuerdo ^{Stillman y Gonzalez (2009)}, este rango tan amplio de prevalencia de la CP se debe a la nula homogenización de criterios para definirla, así como a las diferentes formas de evaluación empleadas. Por ejemplo, ^{Ojanen et al. (1990}) emplearon una entrevista (sin describir sus características) y como criterio de pica plantearon la compulsión por consumir una sustancia durante más de una semana. ^{Ward y Kutner (1999}) emplearon una entrevista estructurada acompañada de un registro diario, y definieron la CP con base en el consumo actual (consumo excesivo, búsqueda del consumo y deseo de consumir), o bien, a partir de la historia de consumo. ^{Obialo et al. (2001)} emplearon una entrevista estructurada sobre hábitos alimentarios y deseo de consumir sustancias específicas, además de un recordatorio de 24 horas. ^{Katsoufis et al. (2012)} y ^{Orozco et al. (2015)} emplearon una entrevista basada en la cuarta edición, texto revisado, del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (^{APA, 2002}), la cual denota el consumo de al menos una sustancia no nutritiva durante al menos un mes. ^{Caine et al. (2010)} únicamente reportan que emplearon un instrumento con 22 ítems para identificar la CP. Finalmente, ^{Stillman y Gonzalez (2009)} emplearon un instrumento con 41 reactivos para identificar el consumo de sustancias y su frecuencia, así como evaluar las causas o razones de la ingesta y la temporalidad de la misma. A este respecto, la presente investigación se basó en este último estudio, sin embargo, también se incluyeron preguntas derivadas del análisis funcional de la conducta, para dar respuesta a las condiciones bajo las cuales se presenta la CP, así como de las consecuencias que la mantienen. Análisis que, de acuerdo a la literatura consultada, no se había realizado previamente, pese a que posibilita el proponer intervenciones conductuales puntuales.

Adicionalmente a lo advertido por ^{Stillman y Gonzalez (2009)}, en el grueso de los estudios previos resulta notoria la inclusión de muestras no homogéneas. Por ejemplo, en los estudios de ^{Ojanen et al. (1990)}, ^{Ward y Kutner (1999)}, ^{Stillman y Gonzalez (2009)} y ^{Katsoufis et al. (2012)} sus muestras incluyeron a pacientes en DP y HD, siendo menor el número de estudios enfocados en un solo tipo de pacientes, ya fuese en DP (^{Orozco et al., 2015}) o en HD (^{Caine et al., 2010}; ^{Obialo et al., 2001}). Condición a la que, no obstante, también se le puede atribuir cierta responsabilidad en la inconsistencia entre los datos documentados.

Por otro lado, con respecto a la comparación por sexo entre pacientes con y sin pica, los resultados de la presente investigación confirman lo reportado por ^{Obialo et al. (2001)} y ^{Orozco et al. (2015)}, en cuanto a la no existencia de diferencias. Respecto de la edad, Obialo et al. no hallaron que esta variable arrojara patrones diferenciales sobre la CP de pacientes con ERCT; sin embargo, otros autores identificaron que esta conducta era más común en los pacientes de menor edad (^{Katsoufis et al., 2012}; ^{Orozco et al., 2015}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}), lo que coincide con lo aquí hallado. Con relación a la duración de la enfermedad y del tratamiento, al igual que en estudios previos (^{Orozco et al., 2015}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009)}, tampoco se encontró que los pacientes con pica y sin pica difirieran en cuanto a estos parámetros.

Al hablar del tipo de sustancias ingeridas, los resultados de este estudio concuerdan con el grueso de los estudios previos en cuanto a que es el hielo la principal sustancia ingerida por los pacientes con CP (^{Caine et al., 2010}; ^{Katsoufis et al., 2012}; ^{Ojanen et al., 1990}; ^{Orozco et al., 2015}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}; ^{Ward y Kutner, 1999}). No obstante, la tierra, la harina, el bicarbonato de sodio, el barro y el papel fueron otras de las sustancias que también reportaron consumir los pacientes evaluados en este estudio.

Por otro lado, cabe destacar que la principal aportación del presente estudio fue el haber indagado sobre los factores que pueden explicar la presencia y el mantenimiento de la CP, esto a través del análisis funcional (antecedentes, conducta, consecuencia). Así, en los pacientes examinados, se identificaron como principales causas de la CP las siguientes: las sensaciones positivas de tipo gustativo u olfativo, la disminución de sensaciones negativas, como la ansiedad y la náusea, la recomendación por parte de otros (modelamiento), así como el haber limitado el consumo de agua. Por tanto, estos datos sugieren que dichas causas previamente fungieron como consecuencias positivas de la conducta. Respecto a las situaciones antecedentes a la CP, la inactividad, la ansiedad y el encontrarse solos fueron situaciones que disponen y aumentan la probabilidad de la ingesta de sustancias no nutritivas. Finalmente, las consecuencias de la CP, factor que determina el mantenimiento de la misma (^{Carter et al., 2004}; ^{Kanfer y Saslow, 1965}; ^{Olivares et al., 2007}), se asociaron con la experiencia de alivio (reforzamiento positivo), la disminución de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la disminución del apetito. Esta última se puede definir como consecuencia positiva, ya que estos pacientes llegan a presentar conductas de anorexia, afianzadas en intentos de no aumentar de peso entre sesiones de hemodiálisis, y como consecuencia del proceso de enfermedad (^{Bossola, Tazza y Luciani, 2009}). Por su parte, las consecuencias negativas (e.g., dolor de estómago, diarrea) se reportaron con menor frecuencia, lo que también pudiera considerarse como consecuencia positiva, ya que un efecto del limitado consumo de agua y de alimentos altos en fibra −que son parte del tratamiento− es el estreñimiento (^{Delgado-Cruz y Pérez-Campuzano, 2015}).

No obstante, en cuanto a las limitaciones de la presente investigación, las primeras apuntan a la medición de las variables. En este sentido, el instrumento empleado para evaluar la CP, el cual fue diseñado por ^{Stillman y Gonzalez (2009}), no cuenta con evidencias de su confiabilidad y validez. Ello aunado a que la evaluación del apoyo social y de la calidad de vida se realizó, cada uno, con un solo ítem. Además, el formato de recolección de los datos, que no fue in situ (los participantes se los llevaron a casa y los entregaron posteriormente), es otra condición que pudo haber afectado los resultados, dada la falta de control sobre la forma en la que fueron respondidos. Por otra parte, en cuanto a la amplitud de los aspectos evaluados, en la literatura se han identificado algunos otros factores −no considerados en el presente estudio− que parecen incidir en la presentación de la CP, como son: las deficiencias nutricias, las alteraciones metabólicas y las alteraciones emocionales, por lo que se propone incluirlas en futuras investigaciones, y con ello aumentar la evidencia existente en cuanto a los factores asociados a la CP en pacientes con ERCT.

Finalmente, se concluye enfatizando que la identificación y la compresión de la CP es de relevancia clínica y social, por lo que se requiere extender su investigación, ya que esta mayormente se ha centrado en niños (^{Gupta y Gupta, 2005}), adultos con discapacidad intelectual (^{Swift, Paquette, Davison y Saeed, 1999}) y mujeres embarazadas (^{López, Ortega y Martín de Portela, 2004}). Resultados que podrán abonar al desarrollo no solo de herramientas funcionales para su evaluación, sino también de formas de intervención efectivas para la modificación de la CP, destacando la recomendación de la intervención conductual, la cual es un tratamiento de primera línea para este tipo de conductas (^{Carter et al., 2004}; ^{Frenk, Faure, Nieto y Olivares, 2013}; ^{Mishori y McHale, 2014}; ^{Singh, 2013}; ^{Rose et al., 2000}; ^{Stillman y Gonzalez, 2009}; ^{Viguria y Miján, 2006}). Por tanto, el análisis funcional de la conducta dará la pauta para promover arreglos contextuales que modifiquen y disminuyan la probabilidad de presentar la CP; aunque esto sin dejar de lado que, dadas las implicaciones nutricionales y metabólicas que esta conducta supone, y más aún en los pacientes con ERCT, el tratamiento para estos pacientes debe de ser interdisciplinario, incluyendo a nefrólogos y nutriólogos en su abordaje.