Antecedentes

La incontinencia urinaria (en lo sucesivo IU) se define como la queja por pérdida involuntaria de orina.¹ Según la International Consultation on Incontinence (ICI) a nivel mundial existen variaciones enormes entre los estudios sobre la prevalencia de la incontinencia urinaria,² en muchos casos debido al estigma sobre esta patología o los diversos grados culturales, teniendo resultados que van de 5 a 69% en población femenina a nivel mundial. ^2-4 Sin embargo los rangos más reportados se encuentran entre 25 a 45%, siendo la más común la incontinencia de esfuerzo, seguida por la incontinencia mixta y, por último, la incontinencia urinaria de urgencia.² La ICI tiene como uno de los pilares del tratamiento conservador los ejercicios de Kegel.²

En la década de los años 40, el Dr. Arnold Kegel propuso el uso de ejercicios de músculos de piso pélvico para mejorar su función y tono; y con ello minimizar la incontinencia urinaria posterior al parto, corregir defectos tales como cistocele o rectocele y tratar la incontinencia urinaria por estrés.⁵ El objetivo de estos ejercicios en la IU es incrementar la resistencia de estos músculos, mejorando con ello la fuerza del cierre uretral bajo ciertas condiciones, como el aumento súbito de la presión abdominal.⁵

La presión uretral es el producto de fuerzas activas y pasivas,^6-8 excede la presión vesical para mantener la continencia urinaria y disminuye durante el vaciamiento vesical, esta presión debe incrementar durante la contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico, se eleva en la uretra media y distal anticipando el incremento de la presión vesical en los eventos de esfuerzos.^9,10

El entrenamiento de resistencia de los músculos de piso pélvico aumenta el tono de los mismos, tanto en condiciones de descanso, como en aumento de la presión intraabdominal.^11,12 Sin embargo, la literatura menciona que un cierto porcentaje de la población desconoce la función del piso pélvico, por lo que son precisos otros métodos para mejorar esta función, tales como intervenciones al estilo de vida, regímenes miccionales, entre otros; lo que implica una mala técnica al momento de realizar ejercicios de piso pélvico y, a su vez, en un peor pronóstico de la IU.^13-16

Son necesarios métodos confiables y válidos que permitan medir la fuerza de los músculos del piso pélvico, para la evaluación de su relación con los ejercicios de Kegel. Existen pacientes sin respuesta a este tipo de ejercicios, aunque de ellos no se sabe con certeza si coordinan verdaderamente la fuerza de los músculos pélvicos con la elevación de la presión uretral; e, incluso, no se sabe si tienen conocimiento de los músculos de piso pélvico y si comprenden su utilidad; lo cual lleva a la necesidad de evaluar la correcta aplicación de los ejercicios de músculos de piso pélvico y la elevación de la presión de esfínter intrauretral.

El objetivo de este estudio es evaluar los efectos después de una instrucción verbal al paciente para llevar a cabo la función del esfínter uretral durante los ejercicios de Kegel, utilizando un estudio de perfilometría uretral.

Materiales y Métodos

Estudio observacional y prospectivo. Se reclutaron un total de 38 pacientes que acudieron a las instalaciones de la clínica de urodinamia del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, localizada en Zapopan (Jalisco, México). El estudio fue aprobado por el comité de ética y desarrollado del 1 de enero y al 31 de noviembre del 2017. Se seleccionaron pacientes con antecedente de afectaciones vesicales neurológicas o que fueran identificadas durante el estudio con dicha afección, pacientes con malla TVT suprapúbica o TVT transobturador, pacientes con DM2. Aquellos pacientes que negaron su participación en el estudio fueron excluidos.

Después de una explicación sencilla, se procedió a valorar el nivel de entendimiento acerca del piso pélvico; para ello se aplicó un cuestionario con valores del 0 a 5, siendo 0 un entendimiento nulo y 5 una absoluta compresión. Para el análisis, los resultados se codificaron de la siguiente forma: “entendimiento bajo” las respuestas con una puntuación de 0 a 2 y “entendimiento alto” de 3 a 5. Se dio una explicación de entre 5 a 10 minutos, si el grado de entendimiento se valoraba de 3 a 5 se procedía realizar la perfilometría, de no ser así se repetía la explicación de 5 minutos aproximadamente, una vez hecha la segunda explicación -no importando el grado de entendimiento- se procedía a realizar la perfilometría (Anexos 1 al 3).

Se realizó perfilometría estática y dinámica con equipo Medical Measure System tipo Solar Blue, con catéter transuretral de transductor vesical, abdominal y de orificio para llenado, sonda transrectal con transductor abdominal, llenado con solución salina al 0.9%. Se realizaron estudios de Presión de Cierre Uretral Máximo (PCUM) y Presión Uretral (PU) con ayuda de aparato de perfilómetro uretral. Posteriormente, una vez colocadas las sondas se deslizaron sondas transuretrales para llevar al transductor hasta el punto de presión más elevado, que debiera de ser la porción funcional del esfínter uretral. Posteriormente, se pidió al paciente realizar la maniobra de Kegel para observar sus efectos sobre la presión de esfínter uretral, o cualquier otra presión del estudio urodinámico. Se consideró como positivo al paciente que logró elevar la Presión de Cierre Uretral Máxima (PCUM).

Las variables cualitativas recolectadas fueron descritas mediante medidas de frecuencias y proporciones, para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Se recurrió a estadística descriptiva y analítica acorde a los resultados de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis estadístico fue realizado con el software estadístico SPSS v21 (Armonk, NY).

Resultados

Se examinaron 38 pacientes, 5 hombres (13.2%) y 33 mujeres (86.8%), con una edad media de 52±16 años, con grado de estudios 22 pregrado (57.9%) y 16 postgrado (42.1%), con índice de masa corporal 26±4, nivel de entendimiento bajo 4 (10.5%) y alto 34 (89.5%) La elevación de la presión uretral con Kegel fue positiva en 20 pacientes 52.6% y negativa en 18 pacientes 47.4%. La presión uretral basal en reposo media 53±29 y la presión uretral con ejercicios de Kegel 64±37 (Tabla 1).

Se demostró únicamente diferencia significativa en pacientes con índice de masa corporal, a mayor masa corporal menor efectividad en la elevación de la presión uretral con ejercicios de Kegel. Índice de Masa Corporal (IMC) kg/m3, 25 ±3 elevación de la presión uretral positiva con Kegel, elevación de la presión uretral negativa con Kegel 28 ±4 (P=0.015) (Tabla 2).

No se reportó diferencia significativa con respecto al grado de estudios, edad, sexo, nivel de entendimiento. No se reportaron efectos adversos en la población de estudio.

Discusión

Se obtuvo una presión de cierre uretral máxima basal con una media de 53 y una presión de cierre uretral máxima con ejercicios de Kegel, con una media de 64ml/s. Después de una explicación breve sobre los ejercicios de los músculos del piso pélvico, 52.6% logró un efectivo incremento en la fuerza de presión de cierre uretral máxima con ejercicios de Kegel. Los datos obtenidos son similares a estudios previos, ¹⁶ lo cual reafirma el hecho de que nuestro estudio se encuentra dentro de los resultados a nivel mundial, y ello aumenta su validez.

En nuestro estudio se utilizaron solo pacientes referidos por alguna patología, principalmente incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia o incontinencia urinaria mixta. No se valoraron pacientes sanos, que quizá pudieran lograr efectos positivos sobre el incremento de la presión de cierre uretral máxima con ejercicios de Kegel.

Es de llamar la atención que, a pesar de que la mayoría de los pacientes presentaron un nivel de entendimiento alto a la explicación de los músculos de piso pélvico y su función (89.5%), solo 52.6% logró elevar la presión de cierre uretral máxima con ejercicios de Kegel. Sobre todo porque se esperaba que los pacientes con mejor entendimiento lograran mayor efectividad.

El único factor significativo en este estudio fue el IMC ya que, a menor índice de masa corporal, mayor efectividad en la elevación de la presión de cierre uretral máxima con ejercicios de piso pélvico. Los demás factores como edad, sexo, grado de estudios, nivel de entendimiento, no mostraron resultados estadísticamente significativos.

En los diferentes artículos que se revisaron sobre el tema, incluyendo metaanálisis,¹² se observa que el único factor demostrable significativamente son pacientes sanos, comparados con pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, siendo las variables más investigadas. El índice de masa corporal no aparece como factor estudiado en los artículos que se revisaron, por lo que proponemos extender este estudio en el número de pacientes para tener mayor validez.

Conclusiones

El presente estudio muestra una repuesta limitada en la realización de los ejercicios de Kegel en pacientes con incontinencia urinaria. Además de ausencia de efectividad en la PU de pacientes con sobrepeso, teniendo una media de presión uretral negativa.