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Introducción
Los condrosarcomas mesenquimatosos son una patología rara y agresiva, representan entre el 2 al 9% de todos los condrosarcomas. Fueron descritos por primera vez en 1959 por Lichtenstein y Bernstein.1 Las manifestaciones clínicas de la enfermedad corresponden a su localización y a la capacidad osteolítica del tumor, condicionando deformidad y dolor así como la presencia de metástasis que condicionará manifestaciones órgano específicas.2
La recomendación para lograr un diagnóstico adecuado es inicialmente realizar exámenes radiológicos (tomografía computada, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones) donde podemos documentar la localización, tamaño y patrón para guiar la biopsia y obtener muestras tisulares suficientes para un estudio citológico e inmunohistoquímico adecuado.3 Las opciones terapéuticas, son múltiples e incluyen: radioterapia, quimioterapia, terapia blanco y resección quirúrgica, la decisión sobre una u otra, dependerá de las características del tumor. El pronóstico dependerá de la diferenciación y componentes celulares, la presencia de metástasis, el tamaño del tumor, siendo también un factor importante la respuesta terapéutica.4 A continuación presentamos el caso de un paciente con azoemia secundario a uropatía obstructiva distal por un condrosarcoma mesenquimatoso con localización pélvica.
Caso clínico
Se trata de masculino de 37 años quién acude a valoración urológica por dificultad para la micción, caracterizado por disminución del calibre y la fuerza del chorro urinario, sin presentar hematuria, lituria. Además de pérdida de peso de 4 kg en los últimos dos meses. Otros síntomas asociados han sido el estreñimiento crónico (un año) y sensación de pesantez a nivel suprapúbico e incremento de volumen de la misma zona, de consistencia sólida, sin cambios de coloración a la piel ni de temperatura con un tamaño aproximado de 10 cm. A la exploración física dirigida encontramos incremento de volumen a nivel suprapúbico a la palpación superficial y profunda presencia de tumoración de consistencia rígida, sin cambios de temperatura, ovoidea de aproximadamente 12 cm. El pene con meato permeable, ambos testículos en bolsas escrotales de características normales. El tacto rectal esfínter normotenso con próstata de 2 x 2 cm aproximadamente de consistencia dura en toda su superficie bordes regulares, sin cambios de temperatura. El ámpula rectal se encuentra libre, no se palpa ninguna tumoración hasta el máximo de longitud digital ingresada. LABS Hg de 10.1, Hto. 25%, leucocitos 4.000, PLT 350,000, glucosa 98, urea 43, creatinina 1.8, TP 11.7, % act 100.8, INR 1.1, TTP 37.6, TT 17.0 PCR SARS COV-2 negativa.
Se realizó estudio de TC contrastado encontrando dilatación pieloureteral bilateral, más importante del lado izquierdo (III), así como tumoración pélvica con intensificación del medio de contraste de aproximadamente 15 cm la cuál desplaza y comprime el sigmoide (sin invadirlo), desplaza y comprime la vejiga (sin invadirla)., sin actividad metastásica en ningún otro sitio (Figura 1).
Por lo anterior se programa cistoscopia para colocación de catéter ureteral doble J bilateral, y resección tumoral, sin embargo, se encuentra obstrucción al paso del cistoscopio flexible a nivel de la uretra prostática. Se procede a realizar por vía transabdominal liberación ureteral bilateral, así como reimplante tipo Lich Gregoir bilateral al domo de la vejiga y se coloca talla supra púbica como derivación urinaria. Se resecan aproximadamente 10 cm de la tumoración pélvica (70% resección incompleta, no biopsia incisional) de color blanquecino, de consistencia ósea, multivascularizada, en un primer tiempo, se separará el sigmoide, liberándolo de la compresión extrínseca, enseguida se reseca la lesión localizada en la cara posterior vesical, así como liberación ureteral bilateral (ambos con compresión periureteral) (Figura 2).
El reporte histopatológico de la lesión resecada para poder liberar los ureteros resulto en un condrosarcoma mensenquimatoso con microsatélites estables, sin expresión de PD-L1 de 15.1 x 8.3 x 3.7 cm grado 3 poco diferenciado, sin necrosis, sin invasión linfovascular. Al corte histológico una neoplasia mesenquimatosa constituida por extensas áreas de cartílago maduro con zonas de osificación y calcificación distrófica, en la periferia condrocitos inmaduros y transición con componente de células pequeñas, citoplasma eosinófilo escaso, alternado con capilares ramificados en hendiduras de aspecto hemangiopericitoide. Figura 3
A) Cartílago maduro y calcificación D. B) Aspecto hemangiopericitoide. C) Condrocitos inmaduros.
Figura 3
El tumor infiltra las zonas de liberación ureteral (tercios distales) con edema de pared, fibrosis leve e infiltrado linfoplasmocitario moderado, y polimorfonucleares neutrófilos extendidos al urotelio superficial. Se realizó estudio de inmunohistoquímica con los marcadores utilizando controles que resultaron positivos y suero control que resultó negativo en una corrida valida. Tabla 1. A los marcadores se les agrega estudio genético para evaluar presencia de mutación IDH1 así como carga mutacional para valorar tratamiento con inmunoterapia una vez obtenido el resultado.
Tabla 1 Resultados de la inmunohistoquímica del tumor
| Anticuerpo | Interpretación |
| S100 | Positivo 2+/3+ en componente cartilaginoso |
| PDL1 | Expresión ausente (0%) |
| MLH-1* | Expresión nuclear intacta |
| MSH-2* | Expresión nuclear intacta |
| MSH-6* | Expresión nuclear intacta |
| PMS-2* | Expresión nuclear intacta |
(S100=marcador de diferenciación, PDL1=muerte celular programada, *gen reparador DNA)
El paciente curso 3 días de EIH, para vigilancia postoperatoria requiriendo transfusión sanguínea de dos PG, curso con tolerancia a dieta y evacuaciones, así como adecuado drenado de orina por la talla suprapúbica y estatus de catéter uretral doble J en la PSA de control.
Sus controles al segundo día con Hg de 10.1 ng/dl, creatinina de 1.0 ng/dl. La estadificación final del tumor pT3b, pNX, pMX, G3, L0, V0, R2. Uréter distal bilateral con cambios regenerativos epiteliales.
Discusión
Los procesos obstructivos de las vías urinarias pueden clasificarse con base en su localización como intrínsecos o extrínsecos.5 Las entidades patológicas extrínsecas incluyen un gran y diverso número de enfermedades, sin embargo, no existe reporte en la literatura de uropatía obstructiva por condrosarcomas mesenquimatosos. La localización, el volumen tumoral y la tasa de crecimiento son los factores más importantes para el desarrollo de azoemia en nuestro paciente, existen muy pocos reportes de la literatura de esta enfermedad siendo la mayoría de estos reportes de casos y series pequeñas.6-9
Es importante, conocer el diagnóstico y manejo más adecuado de esta patología es de gran interés en el ámbito urológico.
Aunque descrito inicialmente hace mucho tiempo, la baja en la incidencia de la enfermedad no ha permitido una evaluación más profunda en el desenlace en este tipo de pacientes, sin embargo el amplio desarrollo en la biología molecular ha conseguido una gran certeza diagnóstica a través de la caracterización con fluorescencia in situ.10
Nuestro paciente se encuentra en el pico de máxima incidencia (tercera década de la vida) con la presencia de la tumoración en uno de los sitios esqueléticos más frecuentes (ilion-pubis). Este tipo de tumores son agresivos y poseen un crecimiento acelerado con un comportamiento destructivo de las estructuras adyacentes.6
El abordaje diagnóstico se puede realizar inicialmente con radiografías simples de la región afectada donde se documentarán lesiones líticas con la presencia de una gran reacción perióstica con mala definición, a pesar de ello es difícil encontrar fracturas patológicas asociadas. En el estudio tomográfico, los hallazgos son inespecíficos, se observa la lesión primaria con una densidad aumentada debido a los depósitos de matriz cálcica, pero con patrón irregular. En la resonancia magnética se observan lesiones isointensas comparados con el tejido muscular en la secuencia T1. En T2 hay una mayor intensidad en comparación con el músculo y los márgenes tumorales se encuentran bien definidos.3
En el estudio de Ghafoor et al., se sugiere que el estudio radiológico es fundamental para la planeación de la biopsia percutánea, el objetivo es identificar las zonas donde pueda existir el patrón bifásico (tejido calcificado y no calcificado) del condrosarcoma y evitar así errores en el diagnóstico.3 Además se propone la utilidad de la centellografía donde se observa aumento en la actividad metabólica del tumor (aumento en la captación del radiotrazador) que sugieren tumores de alto grado, hallazgos previamente comentados por Shapeero et al.11
El muestreo tisular permite diagnosticar a los condrosarcomas y clasificarlos como desdiferenciados, mesenquimatosos, mixoides y de células claras.2 Para el caso de los condrosarcomas mesenquimatosos que son condrosarcomas de alto grado, se describe un patrón bifásico que incluye un componente de células redondas azules y componentes hemagiopericíticos envueltos en focos de cartílago inmaduro donde además pueden observarse un patrón necrótico o hemorrágico y zonas de calcificación.2
El componente de células pequeñas azules o Ewing-like se tiñen positivamente para SOX9 y negativamente para FLI-1, lo que ayuda a hacer diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing. Además, se puede realizar FiSH para identificar el gene HEY1-NCOA2 que está presente en el 80% de los casos reportados.7,10,12,13
El manejo de la enfermedad dependerá de su estadio. Para la enfermedad localizada Tansir, et al., sugieren a la resección quirúrgica con o sin quimioterapia adyuvante como la mejor modalidad terapéutica.13 En los casos donde la enfermedad es irresecable o de alto volumen, el régimen de ifosfamida con doxorrubicina es la primera línea de tratamiento como lo indican las guías de práctica clínica ESMO EUROCAN 2018.4 Sin embargo, después de la primera línea de tratamiento no existen guías definitivas para el manejo de la enfermedad.
Actualmente, el trabectedin (agente antitumoral derivado marino) cuyo efecto es interferir en la transcripción de proteínas de fusión oncogénica es una alternativa de tratamiento para pacientes refractarios o intolerantes a la primera línea de tratamiento con adecuada actividad antitumoral y un perfil de toxicidad seguro a dosis de 1.2mg/m2 según los trabajos de Kawai et al., y Araki et al., en pacientes japoneses.14,15
Existen otras alternativas de tratamiento novedosas cuyo mecanismo de acción va dirigido a inhibir la sobreproducción de factor de crecimiento vascular endotelial observado en este tipo de tumores, convirtiendo al pazopanib en una alternativa terapéutica que estabiliza la enfermedad por hasta seis meses (Tsavaris).
La sobrevida dependerá del estadio de la enfermedad, el reporte de Cesari et al., indica que la sobrevida global es mejor en aquellos pacientes con enfermedad localizada sometidos a resección quirúrgica, alcanzando cifras de hasta el 50%. Estos resultados son muy similares a lo reportado por Kawaguchi et al., quienes además reportaron tasas de control oncológico del 85% y 68% a 5 y 10 años, respectivamente.12,16
Conclusiones
El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor raro que requiere un abordaje óptimo y multidisciplinario para ofrecer opciones de tratamiento curativas mediante la resección quirúrgica total y la quimioterapia adyuvante. En nuestro conocimiento, no existen reportes en la literatura de uropatía obstructiva secundario a este tipo de tumores, por ello la trascendencia de conocer la fisiopatología de la enfermedad y comunicar nuestra conducta terapéutica paliativa ante un tumor irresecable mediante la restitución del tracto urinario en su porción inferior.
