Introducción

La formación del médico debe ser integral, tanto científico-técnica, como ético-humanística. En conjunto con los fines universales de la medicina, la educación médica debe promover los valores fundamentales para la vida y la profesión, especialmente en esta época en la que la ética parece estar en crisis. Valor es otro nombre dado al bien. Aquellos bienes fuerza dominante en la vida, que orientan toda actividad humana hacia su realización, cuya posesión acrecienta las realidades y posibilidades del hombre y a cuya actualización en la persona concreta se les llama virtudes, mismos que el hombre proyecta y ordena en torno a él, por lo cual están íntimamente relacionados con la ética. Sin embargo la cantidad de valores es interminable, precisamente porque la persona es pluriforme y tiene innumerables posibilidades a través de las cuales puede extenderse y crecer¹. Por ello, las preferencias y diferencias axiológicas son evidentes y esperadas. Los valores, considerados como tales por cada individuo, son por ello mismo diversos de acuerdo al propio carácter e ideología de la persona e influenciados por múltiples factores. Estudiarlos aunque no es tarea fácil, es necesario ya que la materia sobre la que trabaja el médico es la persona². Más aún cuando se aprecia contradicción entre los valores profesionales aprendidos y la realidad que los estudiantes de medicina en México perciben de la práctica profesional como encontró Jarillo³. La formación médica universitaria es diversa de acuerdo al enfoque, al marco cultural, social y político de cada institución aunque se promuevan aparentemente los mismos grupos de valores como lo demuestran diferentes estudios^4,5. Es de esperar que las percepciones de los alumnos en cuanto a valores también varían dependiendo del país y otros factores⁶. Por ejemplo Lovell reporta en Estados Unidos que se centran sobre el bienestar personal, la identidad médica profesional y proporcionar cuidados compasivos⁷.

"Vivimos en un mundo plural en el cual parece que los valores están en crisis"⁸ por ello conocer el perfil de valores que los futuros médicos consideran como predominantes, es fundamental para entenderlos y orientarlos de acuerdo a este fin formativo.

Objetivo

El objetivo del estudio parte de una investigación doctoral, fue investigar la preferencia axiológica y la jerarquía de valores, en una generación de alumnos de medicina en una universidad mexicana y con trastarlos con estudios similares.

Método

Estudio observacional, descriptivo, transversal en estudiantes del primero al octavo semestre de la Licenciatura en Médico Cirujano en una Universidad en México en el año 2014, con enfoque cuantitativo y cualitativo. La muestra, se calculó de manera probabilística estratificada para cada semestre, con aleatorización no sistemática, utilizando la fórmula de Anderson y otros⁹. La investigación requirió desarrollar un instrumento, mediante un sistema de jueceo de expertos probado y validado¹⁰.

Además de ítems para evaluar la actitud ética de los alumnos en diversas áreas y preguntas abiertas para complementar la investigación desde el punto de vista cualitativo, se elaboró una lista de cuarenta valores de diversos tipos dispuestos en orden alfabético, adaptado de la propuesta de Cortina por ser la clasificación más acorde al objetivo del estudio¹¹. Tabla 1. Se les pidió marcar de los 40 valores enunciados los 10 que consideraran más importantes en su vida y posteriormente calificar de los seleccionados del 1 al 10 en orden descendente, siendo el 1 el más importante. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22 para determinar frecuencias, medidas de tendencia central y otros estadísticos. La valoración relacional se realizó mediante, prueba de ANOVA, t de student, concordancia de Kendall y Chi cuadrada con un nivel de significancia de α = 0.05.

El protocolo fue autorizado por el Comité de ética e investigación de la universidad. Participaron los alumnos que aceptaron y firmaron el consentimiento informado. El estudio fue financiado por el primer autor.

Resultados

Se obtuvieron 692 cuestionarios, 96.24% de la muestra calculada, 407 mujeres (58.8%) y 285 hombres (41.2%), los estudiantes tuvieron una edad promedio de 20.8 años. La distribución por semestre fue de la siguiente manera: primero 19.4%, segundo 16.5%, tercero 10.7%, cuarto 19%, quinto 11.7%, sexto 11.1%, séptimo 9% y octavo 8.8%. Para el análisis de valores se eliminaron 125 cuestionarios (18%) por no haber sido contestados de acuerdo a las instrucciones o haber dejado el segmento sin contestar, por lo que quedaron 567 para análisis.

De los valores propuestos, el respeto ocupó el primer lugar (66.5%) y en orden descendente la honestidad (65.8%), la familia (63.85%) y la responsabilidad (52.9%). Tabla 2. Por ser valores fundamentales, se analizó la vida que fue escogido por 27.2% de los alumnos con importancia variable. Figura 1. De quienes la consideraron, 66.88% eran mujeres. La dignidad fue seleccionada por 39.7% de los alumnos con importancia distribuida más heterogéneamente que la vida. Figura 2.

Figura 1 Valor vida de acuerdo a la importancia concedida. 

Figura 2 Valor dignidad de acuerdo a la importancia concedida. 

Se agruparon los resultados de los semestres de primer año (semestres 1 y 2) y los del cuarto (semestres 7 y 8). Se aplicó la prueba ANOVA para contras tar si el promedio de percepciones de los distintos valores se modificaba entre ambos grupos, es decir entre más avanzada fuera su formación académica. El único valor que incrementó fue el de religión. El resultado de la prueba t de Student (tanto asumiendo o no misma varianza), con un α = 10%, evidencian significancia estadística. Por otra parte, los contrastes de concordancia de Kendall para valorar la homogeneidad entre los estudiantes de los distintos semestres en relación a los valores indagados, muestran que en todos los casos hay concordancia significativa a un α = 5%, siendo la mayor en sexto semestre y las menores en quinto, séptimo y octavo, sin embargo aun cuando es significativa, en todos los casos este coeficiente está alejado de la unidad, lo que sugiere falta de homogeneidad entre los estudiantes. Figura 3.

Figura 3 Análisis de concordancia de Kendall 

Para complementar el estudio, la parte cualitativa estuvo encaminada a conocer mejor el impacto de la formación en valores dando la oportunidad que los alumnos se expresaran con libertad a la pregunta: "Describa ¿cuál es el impacto que han tenido en usted, los cursos de ética y humanismo que ha recibido en la Universidad" Se separaron los comentarios en sentido positivo de los negativos para apreciar mejor la diferencia. Para contrastar la diferencia entre el inicio de la carrera y el final de los ciclos clínicos sólo se exponen los comentarios del primero y del octavo semestre, primero los comentarios en sentido positivo y separados los de sentido negativo.

Comentarios positivos, alumnos del primer semestre: "Me ha ayudado a ser mejor persona", "Me ha ayudado a crecer como persona y como profesional de la salud", "Positivo, te enseña a ser solidario y empático", "Favorable para elegir mejores decisiones en beneficio de los pacientes", "Impacto muy favorable para analizar ciertas situaciones de diferente forma", "Que la persona es única y tiene sus derechos por igual que todos", "Los 2 primeros cursos de humanidades me han ayudado mucho a definir mi ética y mi moral", "Ver al ser humano con la dignidad que merece y valorar más la vida", "Excelente ... porque no sólo te prepara profesionalmente sino moral y éticamente", "Me ha ayudado a incrementar los valores y ponerlos en práctica", "Me han ayudado …. Ahora no veo al paciente como un recurso sino como un ser humano", "He conocido más sobre el valor de la vida", "Han impactado de tal forma que he cambiado mi forma de pensar hacia las personas y ha influido en la forma de decidir en el ámbito profesional, familiar y social", "El impacto ha sido en mi forma de pensar y ver la vida, pienso 100% diferente ahora que hace 10 meses... puedo decir que soy más humano", "Ha importado mucho, me han trasmitido valores los cuales el profesional de la salud pone en práctica día a día", "Respetar la vida, siempre teniendo en cuenta la dignidad de la persona y la mía", "El derecho a la vida independientemente de la condición de la persona", "Me ha ayudado a entender y apreciar cada vez más la dignidad de la persona humana", "Mucho, porque ha cambiado la forma en la que veo el valor de la vida".

Los comentarios positivos en octavo semestre fueron: "Me permitieron madurar mi criterio como médico y me dieron armas científicas y morales defender la vida y el trato digno de la persona y la justicia", "En mi han tenido impacto, reforzando lo aprendido en casa", "Te dan un panorama más amplio de lo que implica ser médico, que existen dilemas éticos y que tratamos con personas", "Un impacto muy fuerte, complementé mi formación cómo médico y ser humano", "Gran utilidad e impacto en mis decisiones médicas y personales", "Impacto positivo, me han dado las bases para defender la vida humana", "En todos los ámbitos ha sido positivo para mi formación", "Son parte fundamental de la formación humana integral del médico", "Ha sido muy bueno pero depende mucho del profesor", "Valorar la vida humana", "He aprendido a apreciar a cada ser humano como persona", "Han mejorado mi manera de ver y ayudar a los pacientes y valorar la vida humana", "Me han ayudado a reforzar lo que me enseñaron mis padres", "Realmente son cursos importantes y necesarios", "Me ha permitido enriquecer mi esencia no sólo como personal de la salud sino como ser humano", "Valorar la vida humana", "Es muy importante que la universidad nos ofrezca cursos de ética y humanismo".

En menor proporción, también entre los alumnos existen opiniones negativas de esta formación. Entre los alumnos de primer semestre se dieron los siguientes motivos: "El impacto es pobre ya que esos temas (ocupan) mayor tiempo para su desarrollo", "No ha sido bueno porque nos dan ejemplos con cosas que pasan a diario y no ayudan a elegir lo correcto tomando en cuenta los valores que nos han inculcado", "Me gustan aunque nos quitan tiempo", "Ninguno en mi vida personal al no fomentar la discusión", "En teoría es muy bonito pero en realidad no concuerdan las acciones con lo que se predica", "No me gustó, decían muchas cosas con las que no estaba de acuerdo", "Ninguno", "Poco por ahora, pero es bueno que la universidad nos de clases de humanidades"

Y entre los de octavo fueron los siguientes: "Bastante nulo, muchos de los valores ya los traía de casa, pero los han reforzado", "Muy poco, siento que hay una sola corriente, se debería tener más criterio en cuanto a los temas, que haya más discusión, no sólo los dogmas", "Son clases que en general perdían tiempo que se podría utilizar en estudiar otras materias", "Muchos cursos son verdaderamente malos, los doctores que los imparten quieren imponer su forma de ver las cosas. El único que sentí que ayudó fue el de bioética. …aprendí muchísimo, cosas que yo mismo no había pensado o no sabía y me hizo reflexionar muchísimo", "Son buenos pero están demasiado enfocados en situaciones no reales que casi nunca se apegan a lo que se ve en la vida real, mucho menos en medicina".

Discusión

La ética médica se define de diversas maneras, pero una definición sencilla podría ser el conjunto de obligaciones de naturaleza moral que gobiernan la práctica de la medicina¹². En el médico en especial por todo lo que involucra su profesión, la ética reviste importancia crucial porque implica una relación intra e interpersonal tan íntima y especial como ninguna otra, en la que está comprendida la vida, la salud, la dignidad y la confianza de las personas. En la ética médica, la visión de los valores y principios morales no es igual para todos, estas perspectivas en ocasiones llegan a ser contrapuestas y difícilmente conciliables entre sí, dependiendo del modelo antropológico, argumentos e ideología que fundamente a cada una. Para varios de los modelos éticos existentes, los valores no pueden ser objeto del conocimiento y de afirmaciones calificables sólo como verdaderas o falsas¹³. Uno de los modelos más conocidos y aceptados es el propuesto por Beauchamp y Childress, con cuatro principios en los que basan el comportamiento ético, cada uno fundamentado a su vez en uno o más valores morales. Estos son: beneficencia basada en el bien, no maleficencia evitando el mal, la autonomía basada en la libertad y por último la justicia, con la equitativa distribución y aplicación de los recursos materiales, económicos y humanos¹⁴. Por supuesto todos estos son valores apreciados y tienen que ser tomados en cuenta en la evaluación de la intervención en el campo médico-asistencial, sin embargo requieren a su vez de una fundamentación más profunda, de una visión integral de la persona para establecer la necesaria jerarquía entre ellos en re ferencia al bien objetivo integral de la persona ya que de lo contrario pueden derivar en un relativismo¹⁵.

"Hablar de los valores es siempre aporético. …Su conceptualización deja siempre aristas del problema sin resolver"¹⁶. El valor en tanto significación de un hecho es sin duda algo tanto objetivo como subjetivo de una apreciación personal del hombre¹⁷. Los valores son considerados como tales por las personas porque acrecientan las realidades humanas, por ello su número es inmenso. Hay valores materiales-instrumentales e inmateriales-trascendentes; extrínsecos que hacen referencia al que necesita del valor e intrínsecos cuya valía depende del ente mismo. Cada persona los jerarquiza dependiendo de su conceptualización y forma de ser. Cuando se pregunta acerca de los valores, en las respuestas en ocasiones se indican entidades que no son propiamente valores porque "el valor como significado atribuido tiene una naturaleza subjetiva toda vez que existe individualmente en los seres humanos capaces de valorar, pero al mismo tiempo tiene una naturaleza objetiva en tanto constituye parte de la realidad social e histórica en la que se desarrolla el ser humano"¹⁸ En general los valores más reconocidos como tales especialmente en las ciencias de la salud son los valores éticos, sin embargo abarcan instancias que van más allá de la ética y se extienden a preferencias, deseos o necesidades¹⁹.

Conocer el valor-orientación de las personas es intentar comprender su filosofía, toma de decisiones y comportamiento. La ética depende de la capacidad de captar y practicar valores esenciales y morales que permiten construir relaciones dignas con los seres humanos, el mundo material y espiritual y con nosotros mismos. Los alumnos de medicina requieren valores que los preparen para tratar adecuadamente a los pacientes en ambientes adversos que enfrentarán en su práctica profesional. Usualmente los adquieren a través de la educación familiar pero requieren reforzamiento y orientación durante su formación universitaria²⁰. Los estudios sobre valores en estudiantes de medicina son escasos, difíciles de comparar ya que su enfoque y metodología es diferente. Aunque esta investigación exploró un número determinado de valores de diverso orden, se enfocó en valores trascendentes y morales que están encaminados a perfeccionar al hombre en sí mismo y a hacer el bien a los demás.

El primer lugar que ocupó el valor respeto en este estudio, es análogo al resultado obtenido en otras investigaciones en estudiantes de medicina y profesionales de la salud^21-23. Es posible que la elección sea tanto en el sentido de respetar a los demás como de ser respetados, al igual que la honestidad que ocupó el segundo lugar. Capote en pregunta abierta, entre estudiantes de medicina encontró también que los valores más mencionados eran amor 29.7% y respeto 26.13%¹. El aprecio por el respeto, puede y debe ser aprovechado para orientarlo adecuadamente entre los futuros médicos en toda su amplitud como expresa Herranz²⁴. De los valores propuestos en el cuestionario, más del 50% consideraron como más importantes los propuestos de orden moral, lo cual es alentador y una oportunidad para su promoción.

Rodríguez menciona que hay valores fundamentales para la formación ética del futuro profesionista de la salud, como la vida y la dignidad²³ por ello llama la atención que la vida, base de todos los valores, en esta investigación ocupó el lugar 16 de los 40 citados, escogido por 27.2% con preferencia variable, 66.88% eran mujeres. Figura 1. Es interesante notar que 52.59% le otorgó la primera consideración, de estos más del doble (68.4%) fueron mujeres. Otras investigaciones también encuentran que la mujer tiene más tendencia hacia los valores de este tipo quizá por su sensibilidad²⁵. El resto lo calificó con diverso grado de importancia, cada nivel con menos del 10%. Una posibilidad para explicar este hallazgo es que damos por sentado que tenemos la vida y no la aquilatamos como valor esencial, lo que debería ser considerado por ser una de las principales obligaciones del médico cuidar de la vida humana. Como afirma Capote, el proceso de aprendizaje debe enfocarse en el significado de los valores para resolver adecuadamente los dilemas morales, éticos y deontológicos a los que estarán expuestos los estudiantes cuando sean profesionales². Hay planteles que tienen un interés especial en este punto como la Universidad de Carabobo que defiende la vida como principal postulado deontológico, por ello imparte la cátedra rectoral de valores que logró que los alumnos consideren la vida (39.6 %), el amor (29.73%) y el respeto (18.92%) en las primeras posiciones.⁵La dignidad, otro valor trascendente, fue tomado en cuenta en nuestra investigación por más alumnos que el anterior (39.7%), aunque con importancia distribuida más heterogéneamente. Sería importante investigar más profundamente los significados e implicaciones que este valor tiene entre los estudiantes, pero se podría aprovechar esta preferencia para hacerlos más conscientes para apreciar adecuadamente la dignidad de la persona y actuar acorde con ello. Algunos autores insisten en que si bien la formación de la inteligencia, voluntad y valores éticos es esencial, algunos como el respeto a la vida y la salud que tienen que ver más directamente con la medicina, tendrían como apunta Quintana que ser mejor identificados y explicitados para incidir educativamente haciéndolos más "internos" e inquebrantables a lo largo de su vida²⁶.

En contraste con los valores morales, los menos considerados en este estudio, escogidos por menos del 10% de los alumnos, fueron los del grupo utilitario, lo cual manifiesta una tendencia menor hacia estos y más marcada hacia los primeros, oportunidad para reforzarlos y guiarlos para que los sigan considerando como principales y los pongan en práctica. Sería de esperar que conforme se avanza en la formación, esta aumente la estima de los estudiantes por valores que les ayuden a desempeñar éticamente la profesión, al realizar la prueba estadística ANOVA sólo la religión mostró diferencia significativa entre los estudiantes de primero y los de cuarto año. Por otra parte el análisis mediante tablas de contingencia utilizando el estadístico de Chi cuadrada contrastando las proporciones entre estudiantes de primero y octavo semestre para cada uno de los 40 valores, no reveló diferencias significativas sin importar el grado de preferencia, a excepción del valor felicidad, que favorecen los alumnos de primer semestre y de la espiritualidad y libertad que favorecen los de octavo con p=.012, .009, y .049 respectivamente. Lo anterior sugiere que los cursos de ética y humanismo no hicieron diferencia entre los valores de inicio y los de la terminación de la carrera, aunque hay que tomar con reservas esta observación ya que no se trata de los mismos alumnos antes y después de su formación. Algunas investigaciones sugieren que los ambientes de aprendizaje no son lo propicio que debieran para la reflexión ética y que los valores humanísticos son menos apreciados conforme los estudiantes avanzan en la carrera^3,27,28. Satterwhite publicó igualmente que aunque los estudiantes encuestados afirmaban que sus códigos éticos no habían cambiado ni cambiarían, manifestaban que la exposición al ambiente clínico podría influir negativamente en los valores²⁹, sin embargo en la parte cualitativa la mayoría de los alumnos respondió a las preguntas abiertas que la formación ético-humanística tiene un impacto positivo, sin que parezca haber gran diferencia entre la opinión de los alumnos de primero comparado con los de octavo semestre.

Además de la adecuada formación técnica, trasmitir y formar en valores es el reto más importante del educador por lo que significa la atención al paciente. Esto no sólo es competencia de las escuelas de medicina, sin embargo no debe escatimarse el esfuerzo por formar en valores morales a los estudiantes con programas educativos específicos destinados a consolidar en ellos los valores acordes a la conducta moral que se espera de un buen médico³⁰. El proyecto pedagógico de cada institución debe concebir la forma de combinar y articular de manera armónica y jerárquica los valores que quiere promover para que los alumnos puedan aplicarlos correctamente³¹. Es evidente que un estudio como este tiene la limitación de investigar sobre algo subjetivo como la preferencia axiológica expresando valores determinados a escoger, además de que la preferencia expresada en una encuesta no significa que necesariamente pongan estos valores en práctica, sin embargo el tamaño de la muestra en los diferentes niveles de la licenciatura y la metodología complementando con el enfoque cualitativo permiten aproximarse al fenómeno atenuando las limitaciones de la investigación.

Conclusiones

En este estudio sobre valores en estudiantes de medicina el respeto, la honestidad y la familia ocuparon los primeros lugares una frecuencia muy similar y de los valores propuestos en el cuestionario, más del 50% consideraron como más importantes los propuestos de orden moral. La vida base de todos los valores fue escogido por 27.2%, 66.88% eran mujeres que los escogieron como la primera consideración, más del doble que los hombres. La mayoría de los valores investigados no tuvieron cambios entre más avanzada es su formación, lo cual sugiere que los centros formativos deben hacer énfasis en los valores en los cuales quieren formar a los futuros médicos, por ello es importante investigar las preferencias axiológicas de los estudiantes para orientarlos y planear estrategias para que actúen en bien de sus pacientes y los traten acorde a su dignidad verificando la efectividad del esfuerzo formativo conforme avanzan en la carrera.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL