INTRODUCCIÓN

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, “los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y de sus familias cuando afrontan problemas de orden físico, psicológico, social o espiritual inherentes a una enfermedad potencialmente mortal¹. Los profesionales que brindan cuidados paliativos experimentan retos emocionales y existenciales. Ello como consecuencia tanto de pensar en la propia muerte, la de sus pacientes y la de sus seres queridos; como de experimentar, en su propia emoción, el sufrimiento de los pacientes y sus familiares, llegando a poner en duda sus propios supuestos sobre la vida y su final.

Es fundamental que el médico desarrolle las competencias necesarias para ayudar a los pacientes a transitar por el proceso de final de vida y para que esto no tenga un impacto negativo en su salud física y emocional. Se le conoce como autocompetencia para el trabajo en entornos de muerte (self-competence in death work) a la capacidad requerida para afrontar retos emocionales y existenciales de la propia persona en tales ambientes laborales². Estos escenarios se definen como cualquier contexto laboral en el que se brinden cuidados de soporte, terapéutico o curativo para atender el proceso de morir, la muerte o problemas relacionados con ellos; por ejemplo, servicios de cuidados paliativos, de urgencias o clínicas oncológicas.

Esta competencia se compone del afrontamiento existencial, definido como la habilidad para, justamente, afrontar temas existenciales como el significado de la vida y del sufrimiento que surgen en estos contextos; y el afrontamiento emocionalentendido como la habilidad para manejar las emociones surgidas ante el trabajo con la muerte³. En la tabla 1 se muestran los elementos de cada dimensión.

Ambas formas de afrontamiento pueden entenderse como los esfuerzos o acciones conductuales en respuesta a las fuentes correspondientes de angustia surgidas en estos contextos. En ambos casos la persona tiene que identificar recursos internos para las características particulares de la situación. Por ejemplo, si una persona intenta identificar el significado existencial, cualidades internas como la fe pueden facilitar la tarea; o si una persona trata de manejar el agotamiento emocional en el trabajo, poseer recursos personales como autoconciencia, flexibilidad y apoyo social le ayudará. Por tanto, dentro del constructo de autocompetencia, la relación entre afrontamiento y recursos personales es de alguna manera interactiva. Por una parte, la conciencia de los recursos personales puede afectar las opciones para afrontar la angustia².

Por otra, las personas que tienen un mayor nivel de autocompetencia poseen cualidades más positivas sobre la vida y la muerte; por ejemplo, aceptación de ambos procesos, presencia de significado en la vida y mayor bienestar emocional².

Trabajar con la muerte exige para el médico no sólo el conocimiento y las habilidades adquiridas durante la carrera de medicina, sino también la preparación personal para afrontar la muerte y el duelo, y como lo sugiere el modelo de estrés y afrontamiento, se experimenta estrés cuando las demandas exceden la capacidad de afrontarlas⁴, por lo que los médicos pueden tener efectos negativos en su salud mental si no cuentan con dicha autocompetencia, además de experimentar sintomatología ansiosa y depresiva⁵.

Una fuente de estrés adicional a los equipos de salud son las muertes asociadas a COVID-19, que hasta el 20 de diciembre 2021 sumaban 5.35 millones en todo el mundo⁶. Dado este contexto, es necesario el desarrollo de las competencias que permitan al médico en formación afrontar las situaciones altamente demandantes. Me enfocaré en el periodo de formación en el servicio social. Este es el conjunto de prácticas temporales y obligatorias previas a la obtención del título profesional de una universidad pública en México, cuyo objetivo es extender a la sociedad los beneficios de la formación científica, humanística, tecnológica y cultural que ha recibido. Es requisito indispensable para obtener el título y la cédula profesional, así como para ejercer la profesión⁷.

El servicio social en cuidados paliativos comprende actividades prácticas y teóricas en hospitales de tercer y segundo nivel de atención en la Ciudad de México. Dentro de las actividades realizadas por los pasantes se encuentran: otorgar consultas e interconsultas supervisadas, pases de visitas, rotaciones en los servicios de los hospitales y en atención domiciliaria, actividades de promoción, difusión, investigación, clases teóricas y de filosofía⁸. Antes y después de la pandemia, las actividades eran y son presenciales; durante la pandemia se realizaron a distancia.

La necesidad cada vez mayor de brindar cuidados paliativos hace necesaria la formación de médicos de pre y posgrado, y dicha formación los expone a dilemas existenciales, retos psicológicos y distrés relacionados con el cuidado de pacientes al final de la vida. Para disminuir las consecuencias negativas de ese cuidado es importante identificar variables que brinden herramientas a los médicos para afrontar efectivamente con el estrés, y que esto se traduzca a su vez en una atención de calidad al paciente.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la autocompetencia para el trabajo con la muerte en médicos pasantes, antes y después de realizar el servicio social en una unidad de cuidados paliativos, así como la sintomatología depresiva y ansiosa entre junio de 2019 y febrero de 2021. Las evaluaciones se realizaron a dos generaciones, la generación 2019 realizó actividades presenciales, y la 2020 realizó actividades a distancia a consecuencia de los cambios derivados de la pandemia.

MÉTODO

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes en la aplicación digital de las evaluaciones. Este estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se encontró un incremento estadístico significativo en los puntajes totales de la SC-DWS, y en la dimensión existencial y emocional al comparar los puntajes iniciales y los finales en la generación 2019. Se encontró que el cambio fue contrario en la generación 2020, es decir, hubo disminución estadísticamente significativa en los puntajes totales del instrumento que evalúa la autocompetencia para el trabajo en entornos de muerte, y en las dimensiones existencial y emocional (tabla 2).

Respecto a la sintomatología ansiosa y depresiva, también se observó un incremento en los puntajes del postest; sin embargo, solo en incremento en sintomatología depresiva de la generación 2019 fue estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN

El presente estudio tiene como objetivo evaluar si incrementó la autocompetencia para el trabajo en entornos de final de vida, la sintomatología depresiva y la sintomatología ansiosa en médicos pasantes después de realizar el servicio social en cuidados paliativos.

Encontramos que la autocompetencia en entornos de muerte incrementó en la generación 2019, y disminuyó en la generación 2020. Mientras que la depresión incrementó de forma estadísticamente significativa en la generación 2019.

Nuestros hallazgos reflejan que, durante el servicio social en cuidados paliativos de la generación 2019, los médicos pasantes desarrollaron competencias emocionales y existenciales, lo cual puede ser una variable protectora para su salud mental. Pacientes al final de la vida enfrentan desafíos existenciales¹⁵. Cuando los médicos en formación cuidan a esos pacientes puede surgir en ellos esos mismos cuestionamientos, lo cual favorece la reflexión y la identificación de recursos internos. La fe en el significado incondicional de la vida es clave para facilitar la búsqueda de significado de los pacientes¹⁶.

El incremento en la autocompetencia en la generación 2019 pudo ocurrir por el aprendizaje experiencial¹⁷. Este aprendizaje se desarrolla con experiencias concretas que afrontan los pasantes al atender los síntomas relacionados con el avance de una enfermedad. Estas experiencias comprenden la agonía, el acompañamiento en el duelo anticipado, el sufrimiento existencial, el dolor y la muerte del paciente. Los procesos que se desarrollan incluyen la observación reflexiva de estos fenómenos, la conceptualización abstracta y la experimentación activa resultado de ese proceso, en el que se incluyen los cambios cognitivos y emocionales, como el proceso de aprendizaje y el desarrollo de habilidades.

Sin embargo, llama la atención la disminución de la competencia en la generación 2020. Esto puede deberse a las consecuencias directas e indirectas que tuvo la pandemia por COVID-19 en la dinámica del servicio social, ya que las actividades realizadas por ambas generaciones fueron diferentes. Las actividades de la generación 2019 fueron presenciales, con contacto directo con los pacientes y sus familias, lo que permitió la experimentación activa, la conceptualización abstracta y la observación reflexiva¹⁷. Por el contrario, las actividades realizadas por la generación 2020 fueron remotas, lo que limitó las experiencias concretas generadas al atender los síntomas de un paciente con enfermedad avanzada, el sufrimiento existencial, el duelo y la muerte del paciente, restringiendo el desarrollo de cambios emocionales y cognitivos que dan lugar al desarrollo de habilidades de afrontamiento.

Otra variable que pudo influir en esta diferencia de grupos es la afectación a la salud mental generada por la alta demanda y los riesgos a la integridad física y mental que la COVID-19 representó para médicos en formación. Un metaanálisis revela la alta prevalencia de trastornos mentales y niveles altos de ansiedad y depresión en equipos de salud durante la pandemia¹⁸.

Los profesionales que poseen un mayor nivel de la autocompetencia se sienten más cómodos trabajando con pacientes que viven el final de su vida por una enfermedad avanzada y familias en duelo, porque pueden aceptar la muerte de otra persona y mostrar menos miedo ante ese evento. Estos recursos pueden ser protectores de agotamiento emocional³. La pandemia por COVID-19 enfrentó a la población mundial al riesgo a la propia muerte y a la de seres queridos, por lo que se deben reforzar los esfuerzos por desarrollar este tipo de competencias en los médicos desde el pregrado.

Un entrenamiento adecuado en el personal de salud que trabaja en entornos de enfermedad que limita o amenaza la vida y la experiencia son características clave en la calidad del cuidado al final de vida, ya que el enfoque curativo predominante en la medicina representa una barrera¹⁹.

El malestar emocional hacia la muerte cambia durante el trayecto formativo de los estudiantes de medicina⁴, en este estudio se identificó un incremento estadísticamente significativo en la sintomatología depresiva en generación 2019, aunque los puntajes encontrados se encuentran en un nivel mínimo. Como señala Alvarez del Río y Cols.²⁰, es necesario preparar a los médicos para enfrentar la muerte en su práctica, ya que beneficia a

los pacientes porque se toman en cuenta sus preocupaciones y deseos, se cuida su calidad de vida y se ayuda a los sobrevivientes en su proceso de duelo, y por otro lado, promueve el bienestar de los médicos para que puedan manejar estas situaciones sin angustia ni culpa.

Este estudio identificó que la generación 2019 tuvo actividad práctica, mayor autocompetencia para el trabajo con la muerte en comparación con la generación 2020 (la cual sólo desarrolló actividades a distancia), resaltando la importancia que tiene la actividad práctica cercana al paciente paliativo en combinación con los procesos reflexivos que de ello surgen²⁰.

La principal limitación de este estudio es que no se realizaron mediciones de otras variables que pudieron influir en los resultados en ambos grupos; por ejemplo, estrés, calidad de vida, estado general de salud, insomnio, estrés postraumático, o si los participantes o algún familiar se infectaron del virus SARS-CoV-2. Otra limitación es el tamaño reducido de la muestra y el diseño preexperimental.

Se sugiere que en futuras investigaciones se propongan estrategias de educación continua sobre cuidados paliativos para médicos de pre y posgrado y otros profesionales de la salud, que busquen incrementar la autocompetencia para el trabajo con la muerte y la adopción de recursos psicológicos que permitan afrontar positivamente los retos propios de este contexto y de otros que surgen inesperadamente, como ha sido el caso de la pandemia por COVID-19.

CONCLUSIONES

Este estudio resalta la relevancia de la formación en cuidados paliativos en médicos de pregrado. Dentro de esta formación es de suma importancia el contacto directo con los pacientes con enfermedades que amenazan o limitan su vida y sus familiares, ya que esto permite la vivencia de experiencias concretas relacionadas con el dolor, el sufrimiento, la muerte y el duelo. Contrario a lo que pudiera pensarse, estas experiencias mejoran los recursos de afrontamiento cognitivos y emocionales ante la muerte.

En conclusión, dada la alta demanda actual de cuidados paliativos por el incremento de enfermedades crónicas y también por la presencia del COVID-19, la formación en cuidados paliativos debe realizarse desde el pregrado. Los contextos de muerte representan retos emocionales y existenciales, por lo que la autocompetencia para afrontar el impacto de la muerte es un componente que debe desarrollarse durante la formación médica.