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Introducción
El enfoque de los determinantes sociales de la salud, ofrece una perspectiva de análisis alternativa frente al enfoque de riesgo tradicional. El ser humano se integra en un contexto social, político y ambiental; lo transforma y al mismo tiempo se afecta. El proceso salud-enfermedad se entiende como un resultado o expresión de su inserción en un territorio o geosistema, más allá de un fenómeno biológico individual tiene un carácter social y colectivo.
La producción social de la salud se manifiesta en el territorio a través de diferencias o variaciones e inequidades. Las desigualdades que son evitables, innecesarias y socialmente injustas, constituyen las inequidades en salud1. El interés a nivel político sobre las inequidades sociales se concibe como un valor fundamental en las democracias liberales.
El espacio geográfico continúa generando interés como factor explicativo de la salud y las enfermedades2. Así mismo, la explicación de la mortalidad utilizando modelos espaciales se aplica con frecuencia en estudios sobre las inequidades en salud3, lo que permite aportar evidencias para la toma de decisiones políticas en materia sanitaria para cerrar las brechas sociales.
La mortalidad por diarreas, particularmente puede considerarse como un indicador trazador del cambio en el perfil epidemiológico de una población y resulta fundamental para el análisis de la situación de salud de la población4. Más allá del conocimiento sobre el comportamiento de una causa de muerte en particular, el abordaje de las inequidades, desde este indicador trazador, aportaría evidencias concretas para comprender la transformación del perfil epidemiológico, los rezagos sociales y las brechas entre comunidades.
El vinculo entre las condiciones de vida y particularmente las ambientales y la mortalidad por enfermedades diarreicas, ha sido estudiado a través de investigaciones epidemiológicas, desde el nivel de análisis ecológico o poblacional, hasta el individualizado. El propósito es identificar factores de riesgo y determinantes de la salud para diseñar, gestionar y evaluar políticas públicas.
En un estudio ecológico que tomó en cuenta algunos países de América Latina, se pudo comprobar una importante correlación entre el acceso a servicios de saneamiento ambiental y la mortalidad infantil por enfermedad diarreica5, De esta manera, en este nivel de agregación territorial es posible comprender el papel de las condiciones de vida y las inequidades en salud.
El territorio, - es una categoría de utilidad para comprender los patrones espacio temporales de las enfermedades diarreicas, como es el caso del estudio ecológico con enfoque de cuenca hidrográfica, en la del Rio Grande de Tárcoles, Costa Rica6. Es usual que los estudios epidemiológicos con diseño ecológico contribuyan a evidenciar las inequidades en salud, existen antecedentes recientes en Costa Rica en el estudio de las inequidades geográficas en la mortalidad infantil7 y en las muertes violentas8.
Las condiciones del saneamiento ambiental y socioeconómico constituyen determinantes de la mortalidad por enfermedades de transmisión hídrica en la población menor de cinco años, evidenciado a través de un estudio ecológico en Brasil9. También en Colombia se han identificado grupos de alta incidencia de parasitismo intestinal, asociados al territorio y lugar de residencia10. Por otra parte, en un estudio biblio métrico sobre brotes de diarreas por rotavirus, se reconoce su incidencia asociada a la vulnerabilidad de los sistemas de saneamiento y a las condiciones socioeconómicas, en los territorios donde han tenido lugar11.
Un meta análisis reciente plantea que la calidad de los sistemas de abastecimiento de agua está directamente asociado al riesgo de enfermar por padecimientos gastrointestinales; se refiere a los problemas con las plantas de depuración, las deficiencias en las redes y el proceso de desinfección12. Por otra parte, los hábitos de higiene doméstica en el momento de la preparación de alimentos e incluso la práctica habitual de ejercicios físicos, son factores influyentes en la probabilidad de padecer enfermedades diarreicas13.
El proceso salud/enfermedad y particularmente la mortalidad por diarreas, es un fenómeno complejo en el que interviene una multiplicidad de factores interactuantes. Los determinantes biológicos, socioeconómicos y políticos influyen de manera sinérgica para incrementar el riesgo de enfermar y morir, en ciertos grupos de personas14.
La presente investigación se propone aportar evidencias concretas sobre las inequidades en salud y específicamente, en la probabilidad de morir por diarreas así como sus determinantes socioambientales en Costa Rica.
Se identificaron tendencias en espacios geográficos que evidencian el incremento del riesgo de morir hacia los territorios extenos a la Gran Área Metropolitana, concretamente hacia las zonas costeras y fronterizas del país. Estas inequidades geográficas pueden ser explicadas a partir de las condiciones de vida de la población y particularmente las ambientales en el entorno doméstico y comunal.
Materiales y métodos
Se presenta un estudio epidemiológico tipo ecológico basado en unidades geográficas (cantones), a partir de información secundaria. Es un estudio exploratorio para avanzar en la formulación de hipótesis que permitan su comprensión. La unidad de análisis es el cantón que es una unidad político administrativa y por lo tanto de agregación de datos, básica en el país.
La validez de este tipo de diseño puede ser comprometida por sesgos como la falacia ecológica. En el presente estudio no se pretende trasladar las conclusiones obtenidas a partir del análisis espacial al individuo, sino valorar el territorio como unidad geográfico- poblacional.
Los pasos para llevar a cabo el trabajo son los siguientes: en primer lugar se recopiló la información secundaria sobre defunciones, población e indicadores socioeconómicos y ambientales. En segundo lugar se construyeron los índices de mortalidad y el índice de mortalidad estandarizado (IME); así mismo, fueron tabulados los indicadores socioeconómicos y ambientales ya elaborados. Posteriormente se redactaron cartográficamente los índices mencionados y se llevó a cabo el análisis de auto-correlación espacial. Finalmente se llevó a cabo el análisis estadístico para evidenciar las correlaciones entre las tendencias espaciales y las condiciones de vida de la población.
Los datos de población utilizados, se integran en grupos de edades para el quinquenio 2008 al 2013. Se contó con datos sobre defunciones, contenidas en las bases de datos del Centro Centroamericano de Población, también correspondientes al quinquenio 2008 - 201315.
Así mismo, se consideró información correspondiente al Censo de Población y Vivienda, para el cálculo del Índice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal (ICSAC). El ICSAC que se utilizó también en un estudio anterior considera: proporción de viviendas buen estado técnico, proporción de viviendas no hacinadas, proporción de viviendas propias, proporción de viviendas con servicio sanitario conectado a alcantarilla, proporción de viviendas con adecuada disposición de residuos sólidos y la proporción de vivienda con cobertura intra-domiciliar de agua potable7. Se trabajó con un indicador sintético multivariado, con el propósito de contar con una medida integrada de la calidad ambiental16.
Se calculó el Índice Estandarizado de Mortalidad por diarreas (IME), con el propósito de controlar el efecto de variaciones geográficas de la estructura por edades de la población, considerando que la probabilidad de enfermar y morir por diarreas es muy variable según la edad de las personas. El cantón costarricense se puede considerar una unidad geográfica pequeña, por lo que se advierte que pueden existir problemas de fluctuación aleatoria en los resultados que arrojan los indicadores de riesgo relativo. Para cada valor del IME se calculó su intervalo de confianza al 95%, de utilidad para evidenciar las variaciones aleatorias que se pueden presentar como consecuencia de las áreas pequeñas como son los cantones en Costa Rica.
Se redactaron cartogramas que muestran las inequidades en la mortalidad por enfermedades diarreicas, así como el correspondiente al ICSAC. Se realizó un análisis de auto correlación espacial (I de Morán calculado a partir del programa ArcGis) para corroborar, a través de una prueba de hipótesis, el tipo de patrón de la mortalidad por diarreas en el período 2008-2013. Sin embargo, el presente estudio no se enfoca en el análisis de auto-correlación espacial sino en aportar evidencias sobre las inequidades en salud.
Se cálculo del coeficiente de correlación lineal de Pearson múltiple para estudiar la correlación entre la mortalidad por diarreas y el ICSAC. Mediante este modelo, se pretende controlar variables como la proporción de población rural y la proporción de personas con conexión intra-domiciliar de agua para consumo humano (variable censal)17 de gran relevancia teórica, en la explicación de las variaciones de la probabilidad de morir entre grupos poblacionales.
Finalmente, se calculó y analizó el comportamiento del Índice de Mortalidad Estandarizado (IME por quintiles que agrupan los territorios cantonales según conglomerados o grupos de cantones acorde a rangos del IME cantonal, su ubicación geográfica, el coeficiente de Gini y el ICSAC, con el propósito de evidenciar tendencias espaciales). Se presenta un estimado de la carga de mortalidad asociada a las inequidades sociales.
Resultados
La evolución en el tiempo de la tasa de mortalidad por diarreas en Costa Rica y la mortalidad proporcional por esta misma causa, se muestran en las siguientes figuras:
La figura 1evidencia que la probabilidad de morir por diarreas, disminuyó progresivamente en el período señalado, sobre todo en su primer tercio. Un comportamiento similar se observa en la proporción de defunciones por diarreas respecto al total de defunciones por todas las causas (figura 2). La mortalidad por enfermedades diarreicas no figura entre las primeras 10 casusas de muerte en Costa Rica en la actualidad, sin embargo su comportamiento es diferenciado según grupos de edades. La siguiente figura muestra la mortalidad proporcional por diarreas por grupos de edades quinquenales.
Figura 3 Tasas de mortalidad específicas por enfermedades diarreicas por grupos de edades quinquenales periodo 2008-2013 (defunciones por cada 10000 personas)
Como se observa en la figura anterior, a partir del grupo quinquenal de 60 a 64 años, se incrementa notablemente la probabilidad de morir, que también es relativamente alta en el grupo de 0 a 4 años.
El mapa 1muestra la distribución espacial del Indice de Mortalidad Estandarizado por edad, para el período 2008-2013.
Como se observa en el mapa anterior, el patrón espacial de comportamiento del IME es concentrado, así lo indica la prueba de auto correlación espacial I de Moran significativa estadísticamente z > 0 y p=0,00. La distribución espacial de los valores altos del IME (IME>1,4) y los bajos (IME<0,64), está más agrupada en el espacio de lo que correspondería bajo el supuesto de una distribución aleatoria.
La localización espacial de los conglomerados de mayor IME por enfermedades diarreicas, se ubica al sur del área metropolitana y en la frontera sur del país. El mapa anterior evidencia que los territorios ubicados en rangos de mayor exceso de riesgo, no se encuentran totalmente dispersos, sino que forman conglomerados de alta mortalidad al sur del área metropolitana y hacia la frontera con la República de Panamá (señalados en el mapa). Algunos cantones con alta probabilidad relativa de morir por las enfermedades diarreicas, se localizan sin formar conglomerados a lo largo de la frontera norte.
El comportamiento del IME por conglomerados se muestra en la figura 4:
Figura 4 Índice de Mortalidad Estandarizado y mortalidad bruta por enfermedades diarreicas, según conglomerados territoriales, 2008-2013
La figura anterior muestra que el conglomerado de la frontera norte, presenta una tasa de mortalidad bruta por diarreas más baja que el conglomerado integrado por el resto del país (excepto los cantones del sur del área metropolitana y frontera sur). Sin embargo, al estandarizar por edad el riesgo relativo de los cantones de la frontera norte resulta más elevado.
Los territorios localizados en el conglomerado de alta probabilidad de morir por enfermedades diarreicas del sur del área metropolitana, alcanza 1,37 veces más probabilidad de morir que el promedio nacional; en tanto el de la frontera sur es aun superior: 1,51 veces mayor que el promedio nacional. Los datos mencionados son estadísticamente significativos.
El mapa 2 muestra el comportamiento espacial de ICSAC. El comportamiento espacial de este indicador ya ha sido publicado (Chamizo Garcia & Behm, 2014), sin embargo, es de interés presentarlo para una mejor comprensión de los resultados en el presente documento.
En el mapa anterior se observa que los territorios con mayor calidad de la salud ambiental se ubican hacia el centro del país, coincidiendo con la Gran Área Metropolitana. En tanto, los de menor calidad se localizan hacia el interior del país y sobre todo en zonas fronterizas.
A continuación se exploran las relaciones entre la mortalidad por enfermedades diarreicas estandarizada por edad (IME) y algunos indicadores como la concentración de la riqueza medida a través del coeficiente Gini y la calidad ambiental medida a través del ICSAC. La figura 5 muestra el comportamiento del IME según quintiles del coeficiente Gini cantonal.
Figura 5 Índice de mortalidad estandarizado y mortalidad bruta por EDAs, según quintiles del coeficiente Gini Cantonal, 2008-2013
En la figura anterior no existe una tendencia clara; el IME por enfermedades diarreicas no aumenta según se incrementa la concentración de la riqueza en los cantones.
La figura 6 muestra el comportamiento del IME según quintiles del ICSAC.
En la figura anterior se observa un aumento del IME hacia los quintiles 4 y 5 respecto al quintil 1.
Aunque la tendencia no es uniforme al aumento del IME según quintiles del ICSAC, los cantones ubicados en el quintil 5, de peor calidad de salud ambiental, presentan también un mayor exceso de riesgo de morir por enfermedades diarreicas, con independencia de la edad de las personas. A partir del quintil 3 la tendencia es uniforme al incremento del IME.
En la tabla 1 muestra las defunciones registradas en el grupo de cantones del quintil 5, atribuibles a las inequidades en salud ambiental.
Figura 6 Índice de mortalidad estandarizado y mortalidad bruta por EDAs, según quintiles del índice de calidad salud ambiental cantonal, 2008-2013
Tabla 1 IME, defunciones observadas y la carga de mortalidad por diarreras, atribuible al deterioro ambiental.
Fuente: Elaboración propia a partir del Centro Centroamericano de Población (17)
El cuadro anterior muestra que durante el período 2008-2013 se acumularon aproximadamente cinco defunciones atribuibles a la deteriorada condición ambiental del grupo de cantones del quintil 5 del ICSAC, los de peor situación nacional.
Se exploró la correlación lineal múltiple entre el IME por enfermedades diarreicas y algunos indicadores socioeconómicos y ambientales, con el propósito de comprender mejor el patrón espacial del IME por diarreas. Se introdujeron en el modelo, como variable dependiente el IME por enfermedades diarreicas y como variables independientes, las siguientes: el ICSAC, la proporción de la población rural, la conexión intra-domiciliar de agua y el coeficiente Ginni cantonal. En la tabla 2 se detalla el coeficiente de correlación de Pearson ajustado y su significancia estadística.
Como se muestra en el cuadro anterior, todas las correlaciones entre el IME y sus variables dependientes, son inversas. En el caso de la variable proporción de personas con conexión intradomiciliar de agua para consumo humano, la correlación es muy débil y no significativa estadísticamente. Las variables proporción de población rural y el ICSAC presentaron las correlaciones parciales más importantes, sobre todo el indicador sintético ICSAC; es el único que muestra una fuerza de correlación intermedia y significativa estadísticamente, una vez controlado el efecto del resto de las variables incluidas en el modelo.
Discusión
En Costa Rica, las diarreas no figuran entre las primeras diez causas de muerte en la actualidad. La tendencia progresiva a la disminución de la mortalidad por diarreas y la mortalidad proporcional por esta causa, evidencian un cambio en el perfil epidemiológico de la población costarricense. Llama la atención que el grupo etario de personas mayores de setenta años, concentró más del 25 % del total de defunciones del país por esta causa, durante el período de años considerados.
En el presente estudio, al revisar el comportamiento del riesgo relativo estandarizado por edad a nivel cantonal, se observó que los territorios cantonales con valores elevados significativamente por encima del promedio nacional, no se distribuyen de manera dispersa y aleatoriamente, sino que están concentrados al sur del área metropolitana y en los cantones del borde fronterizo sur. Otros territorios fuera de los conglomerados señalados presentan riesgos de morir menores (el IME por diarreas es menor al promedio nacional con significancia estadística). Es claro que a pesar de que esta causa de muerte, puede no ser muy relevante proporcionalmente en el contexto nacional, no se debe dejar de observar epidemiológicamente por su tendencia a concentrarse en ciertos grupos poblacionales con mayor exposición y vulnerabilidad.
En un estudio ecológico que consideró los territorios inmersos en la cuenca hidrográfica superficial del Rio Grande de Tárcoles, Costa Rica (la mayor cuenca hidrográfica por su concentración poblacional), se comprobó que el patrón espacial de alto riesgo de enfermar, no era aleatorio sino concentrado en los cantones localizados en la parte baja de esa red de drenaje, por lo que se estableció la hipótesis asociativa entre el riesgo de enfermar y contaminación hídrica6. En el presente estudio se ha comprobado que este patrón espacial concentrado no es exclusivo de una cuenca hidrográfica sino de todo el país.
Las condiciones socioeconómicas en general y el saneamiento ambiental en particular se han estudiado como determinantes de la mortalidad en menores de cinco años, por enfermedades de transmisión hídrica en Brasil9. Según el estudio ecológico mencionado, la evaluación de riesgos epidemiológicos asociados al acceso a servicios de saneamiento ambiental, necesita ser acompañado de otros indicadores y particularizados en grupos poblacionales etarios y territoriales para una mejor comprensión de este fenómeno. Así mismo, una encuesta nutricional realizada en Colombia, permitió identificar zonas de alto riesgo de parasitismo y desnutrición en territorios específicos y correlacionados con condiciones de saneamiento ambiental
Tabla 2 Correlaciones entre el IME por enfermedades diarreicas e indicadores socioeconómicos, demográficos y ambientales.
Fuente: Elaboración propia a partir del Centro Centroamericano de Población (17)
deprimidas10. Estos hallazgos guardan relación con los patrones identificados en el presente estudio en Costa Rica.
En esta investigación, al explorar las relaciones entre el comportamiento espacial del IME por diarreas y algunos indicadores de desarrollo y de calidad ambiental, se observan resultados contradictorios o no consistentes. Cuando se estudia el comportamiento del IME por diarreas según quintiles del coeficiente Gini cantonal, no se aprecia una tendencia clara. No se puede afirmar que en la medida que se incrementa el coeficiente Gini, (en los cantones donde existe una mayor concentración de la riqueza) se incremente el IME por diarreas. Así mismo, tampoco en los cantones donde la riqueza se encuentra mejor distribuida, el valor del IME por diarreas es más bajo.
En el caso de la tendencia del IME por diarreas según quintiles del ICSAC, no se identifica un comportamiento uniforme. Sin embargo, los quintiles 4 y 5, donde se encuentran los cantones de peor situación ambiental, el riesgo de morir estandarizado por edad, es mayor que en los cantones localizados en los quintiles de mejor situación. Diversos estudios sostienen la importancia de la vulnerabilidad de los sistemas de saneamiento ambiental y el incremento en la probabilidad de enfermar y morir por diarreas9,11. En lo que refiere a los sistemas de abastecimiento de agua, se reconoce en un meta análisis, que la calidad del agua entregada por estos, resulta muy relevante cuando se trata de explicar la probabilidad de padecimientos gastrointestinales en comunidades expuestas12
En un estudio de intervención que se llevó a cabo en Kenya se evidenció que cuando la población escolar se expone a condiciones adecuadas de suministro de agua y saneamiento, se protegen de las diarreas respecto a un grupo de control no intervenido18. En un estudio prospectivo en Cambodia se evaluó una experiencia sobre suministro de agua segura y saneamiento que evidenció que es posible proteger a la población expuesta19. En Francia se encontró en población adulta, en un estudio basado en información del sistema de vigilancia epidemiológica, que las personas con menor educación, las que tienen contacto con niños menores de dos años o que trabajan, presentan exceso de riesgo de enfermar de diarreas agudas20.
Se advierte que en el caso de la población infantil, solo un 2% del total de las diarreas evolucionan a severas con probabilidad de morir; es mayor aun en los grupos de personas con bajo ingreso económico, debido a los agravantes de sus condiciones de vida. El concepto de sinergia se utilizó para comprender la multiplicidad de interacciones entre factores biológicos y sociales que intervienen en la probabilidad de enfermar y morir, señalando que estos son responsables de las inequidades entre grupos de personas14 Como parte de esta sinergia, un caso de diarreas puede evolucionar hacia un deceso, dependiendo del acceso a recursos de atención en salud; es por eso que se entiende en estos casos el importante papel que juegan las políticas públicas y su gestión como determinantes sociales.
Es claro que las comunidades beneficiadas con mejores servicios de saneamiento presentan riesgos menores de enfermar y morir por enfermedades prevenibles. Sin embargo, las inequidades en el riesgo de enfermar y morir por diarreas, están asociadas a un conjunto de factores que coexisten y cavarían en grupos de personas pobres o de ingresos deprimidos, que no pueden satisfacer sus necesidades de agua y saneamiento; pero también presentan niveles educativos bajos que no les permiten tener una adecuada percepción del riesgo y de sus propias necesidades de atención en salud21.
Los gradientes de conocimientos entre las personas, explican las inequidades en salud y concretamente en el riesgo de padecer diarreas22. Estos hallazgos coinciden con lo encontrado en un estudio transversal en Kenya: la preparación de alimentos así como el drenaje de aguas en la vivienda, el lavado de manos y la desinfección del agua para consumo, son factores de riesgo de mayor importancia23. Existe suficiente evidencia empírica que hace consistente los resultados del presente estudio acerca del papel de la calidad ambiental y su colinealidad y sinergias con otros determinantes socioeconómicos.
En la presente investigación se destaca que los territorios cantonales de peor calidad ambiental, sobresalen por presentar los riesgos más altos de morir de todo el país, significativamente superiores al promedio nacional. Las defunciones atribuibles a este exceso de riesgo por inequidad ambiental durante el período de años en estudio, fue de cinco defunciones. Una situación similar se observó en un estudio ecológico en Colombia que da cuenta cómo el riesgo de enfermar se eleva sobre el promedio nacional en zonas deprimidas socioeconómicamente y aun más en territorios indígenas10.
El análisis de correlación múltiple en el presente estudio identificó tendencias proporcionales entre el riesgo de morir por enfermedades diarreicas estandarizado por edad y algunas variables del contexto geográfico ambiental y socioeconómico. Sobresale el hecho de que una vez controladas las variables como la ruralidad, la concentración de la riqueza y el acceso al agua para consumo humano intra-domiciliar y la calidad ambiental (medida a través de índice sintético), presenta una correlación de fuerza intermedia y significativa estadísticamente, con el riesgo de morir por diarreas.
En un estudio ecológico realizado en Brasil, la técnica de regresión lineal múltiple arrojó resultados bastante similares a los del presente estudio, respecto al papel de las condiciones de saneamiento ambiental y su influencia en la mortalidad por diarreas en niños menores de cinco años. Otros indicadores socioeconómicos como la escolaridad de los padres, también presentan capacidad explicativa9. Es claro que la percepción del riesgo tiene que ver con la higiene doméstica, los procedimientos de preparación de alimentos y manejo del agua intra-domiciliar, identificados como factores de riesgo en un estudio individualizado en China13. Estos factores que cavarían con las condiciones socioeconómicas y condiciones de vida en general, explican la mortalidad por diarreas con independencia de la edad de la persona.
A partir de la evidencia del riesgo de enfermar de diarreas, se reconoce la importancia de incorporar en el análisis el componente espacial y ambiental para comprender la determinación de este padecimiento en zonas suburbanas en Senegal24. Más allá de los estudios individualizados, el abordaje del territorio a partir del análisis espacial resulta conveniente para una mejor comprensión sobre uno de los riesgos sanitarios aun frecuentes.
En el presente estudio se advierte que en los cantones de mayor deterioro ambiental, se presentan defunciones atribuibles a las inequidades en esta materia. Sin embargo, las cinco defunciones por diarreas mencionadas que se hubiesen evitado de no existir las inequidades descritas no deben atribuirse exclusivamente a problemas de calidad ambiental, sino a las condiciones de vida en general en el geosistema, circunstancias que pueden ser atenuadas en gran medida reorientando las políticas públicas hacia el cierre de las brechas ambientales y socioeconómicas a nivel territorial.
Conclusiones
Se trata de un estudio ecológico limitado a señalar tendencias geográficas de las inequidades en salud, concretamente las de mortalidad por diarreas y su relación con las condiciones de vida de la población. El tipo de diseño adoptado tiene un carácter exploratorio y no pretende concluir categóricamente sobre el comportamiento de las personas sino llamar la atención sobre aspectos de carácter colectivo con el propósito de que los hallazgos sean tomados en cuenta por los tomadores de decisiones.
Aunque el riesgo de morir por enfermedades diarreicas en Costa Rica es bajo se debe prestar atención a su comportamiento en ciertos grupos de personas. Se evidenció que la mortalidad se comporta espacialmente siguiendo patrones concentrados, lo que tiende a correlacionar con determinantes sociales, particularmente con procesos de deterioro ambiental.
Los determinantes en estudio tienen un carácter geográfico y son de tipo socioeconómico y ambiental. El comportamiento geográfico de la mortalidad por diarreas evidencia brechas que constituyen inequidades en las condiciones de vida entre territorios, particularmente atribuible a la calidad ambiental. Esta carga de mortalidad puede ser prevenida.
Las razones esgrimidas fundamentan la recomendación de que las políticas de control de la mortalidad por esta causa deben vincularse o permitir ajustes territoriales a través del espectro de toda la política pública del país.
