Introducción

Las enfermedades reducen la capacidad y funcionamiento de las personas, por ello es importante contar con un sistema de salud integral que permita el acceso con equidad a los servicios de salud a toda la población en México. Sin embargo, los factores sociales e históricos ocurridos en este país, han determinado que la legislación correspondiente al sistema de salud haya transitado por tres reformas constitucionales, con la finalidad de promover una cobertura generalizada en salud con sus respectivas consecuencias tanto positivas como negativas.

La primera de ellas, llevada en 1943 con la creación de dos instituciones fundamentales para la atención a la salud de la población: la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con la característica principal de que se concibe a la salud como un modelo tecnificado donde la cura de las enfermedades, como de la pobreza está en función de la ciencia médica^1,2,3. Tal reforma no tuvo el alcance esperado, debido a una coyuntura social que resaltaba la presencia de una población en extrema pobreza, con altos índices de marginación y que, por su condición histórica estructural, era incapaz de insertarse en la formalidad laboral en las ciudades, con sus actividades de servicios, pero sobre todo industriales.

Así, en 1983 se llevó a cabo la segunda reforma, con la característica de que se decreta a la salud como derecho constitucional, además de que se concibe un Sistema Nacional de Salud para lograrlo, en donde se propuso como entidad rectora para alcanzar dicho compromiso a la Secretaría de Salud. En esta reforma se trasfieren responsabilidades ejecutivas a los gobiernos estatales, por medio de una descentralización; sin embargo, tal reforma no modificó la estructura fundamental, puesto que no resolvía los problemas relacionados con la salud de toda la población⁴. Nuevamente, la situación económica que atravesaba el país, debido a la severa reducción del crecimiento económico, dificultaba su financiamiento y viabilidad, así como su enfoque de cumplir las necesidades en salud de la población; al final resultó trunco. Al problema de financiamiento se le trató de resolver con fondos provenientes del Banco Mundial; así, la Secretaría de Salud impulsó el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) con el propósito de llevar salud a la población sin servicios, sobre todo a zonas rurales con mayores barreras de acceso a los servicios²-⁵.

No obstante, ésta reforma no solucionó la creciente exclusión social en el acceso a los servicios de salud, además de los altos costos en que incurrían las familias ante una enfermedad adquirida. Por lo que el Gobierno realizó una tercera reforma en 2003 con la intención de reducir las desigualdades en salud, bajo la concepción de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹. Con esta idea, el gobierno centró su capacidad de respuesta en las necesidades de la salud, y fomentó reducir la desigualdad en la distribución de los gastos en salud, como del gasto catastrófico que aumentaba considerablemente en los hogares de México. Para ello formuló la política del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), con base en una enmienda al artículo 4° constitucional, y se estableció el programa del Seguro Popular como brazo operativo⁶.

Derivado de lo anterior, en México se tienen los artículos 4 y 123 en la Constitución Mexicana en donde se reconoce y se promueven de una manera distinta el derecho a la salud, la cual está en función del mercado laboral pero que a su vez, esos mismos preceptos ponen restricciones y formas de acceder al servicio de salud, de acuerdo en cómo estén agrupados los diferentes grupos de la sociedad así como de las necesidades a cubrir en salud. Tal asignación obedece en que existe una notable desigualdad en el poder de negociación de los agentes, para influir en el diseño, instrumentación, administración, vigilancia y cumplimiento de las instituciones de salud (IMSS, ISSSTE, SEMAR, Pemex, SP) como de las condiciones que se generan en el mercado, lo que provoca desigualdad, injusticia e inequidad en el acceso a los servicios de salud.

El problema de acceder de una manera equitativa a los servicios de salud en México no se ha resuelto de fondo, solo de forma, dado que se ha plasmado en la Constitución el derecho a la salud, pero sin visos de dar una solución clara, aunque cumple con la legalidad, en tanto que el acceso a los servicios de salud como la asistencia médica, radica en la población objetivo, es decir, si las personas pertenecen a la economía formal o están en la informalidad, por lo que solo es reconocida legalmente por su actividad y no como personas que forma parte del Estado Mexicano. De tal manera, que el sector informal de la población no tiene un esquema de aseguramiento estable y como tal, reacciona al incentivo propuesto, la adscripción al Seguro Popular, el cual ofrece una cobertura y paquete limitado, a pesar de que haya evidencia de un aumento sustancial en su presupuesto; solo es un paliativo ante la creciente demanda de servicios de salud de índole crónico-degenerativa⁷-⁸. Por lo tanto, este sector informal recurre a los servicios desarticulados que ofrece la Secretaría de Salud, tanto como a las entidades privadas.

No obstante, la inequidad al acceso a la salud, como su fragmentación del sistema de salud en México, se observa desde la década de los 50's y acorde con la visión desarrollista de aquella época, la estructura de la población mexicana, seguía heredando una sociedad que participaba y otra que no participaba de los beneficios de la modernidad⁹. Esta dualidad sigue vigente, pues la productividad de la economía mexicana es dispareja: por un lado, un México moderno que avanza con alta velocidad. Este sector está conformado por la sofisticada industria y de servicios, ejemplificada por las ramas productoras de automóviles de última generación y de la actividad aeroespacial, donde las fábricas multinacionales compiten a nivel mundial y a su vez demandan capital humano especializado. En contraste, existe otro México que está muy retrasado tecnológicamente, con gente y empresas de baja productividad, que operan en la informalidad y cuya productividad es baja¹⁰. En la economía dual generalmente se postula que hay un equilibrio general, así, como una convergencia dual. No obstante, en el interior de ésta hay grandes disparidades de ingresos y las elasticidades de demanda, están en función del ingreso; como consecuencia se mantiene la desigualdad¹¹. Dado lo anterior, no hay solo un equilibrio general sino múltiples y las decisiones están en función del óptimo estratificado que las reglas del juego permiten.

En este contexto, el sistema de salud, más allá de estar concebido como un sistema reduccionista, altamente tecnificado y enfocado a solucionar los problemas de salud, con la ayuda de las ciencias de la salud, presenta una inestabilidad para financiar un esquema robusto de aseguramiento y generalizado, para cubrir las demandas de las personas que se insertan en el sector formal o informal de la economía. Es así, que a pesar de que haya un incremento en la esperanza de vida en los habitantes de México, el mismo sistema de salud presenta desigualdades, por su evolución en subsistemas los cuales son incapaces de dar una cobertura generalizada.

Ante el incremento de las enfermedades crónico- degenerativas y las ya existentes, no muestra una solución estable en la dualidad económica que persiste en México; por el contrario, lo que se observa es que esta dualidad contribuye a que el crecimiento económico no sea estable y se aprecien direcciones opuestas para hacer políticas públicas en salud. Bajo esta perspectiva, la dualidad ha aumentado la brecha entre aquellos que tienen más oportunidades económico-sociales frente a otros a los que se les han negado. Por lo tanto, hay una privación de funcionamientos para unos, mientras que para otros existe mayor probabilidad de que logren lo que valoran en su sociedad. No obstante, la enfermedad no distingue sexo ni status quo. Es así que en el acceso a la salud y la situación económica que priva en esta dualidad, tiende a que haya mayor desigualad en salud con persistente aumento de inequidades.

Materiales y métodos

La metodología propuesta para determinar la influencia de las variables institucionales para el objeto de estudio se analiza bajo un conjunto de datos panel dinámico, que consiste en combinar tanto datos de un solo periodo, denominados de tipo transversal como de serie de tiempo, también llamados datos longitudinales. Esta metodología permite dar seguimiento a las mismas variables a través del tiempo, ya sean estos individuos, hogares, empresas o estados a través del tiempo. En términos matemáticos, se expresa la regresión múltiple por individuo i: 1, 2, 3,..., Los cuales son observados en el tiempo t = 1, 2,..., T, es decir:

Donde la variable dependiente es y _it ,y x'_it es K-dimensional del vector de las variables explicativas invariables en el tiempo, ∞ es el intercepto, β es el vector de los parámetros, y es una M-dimensional de la columna de los parámetros, c_i los efectos individuales y u _it , es el término idiosincrático de error. Ahora bien, se asume que, a lo largo del tiempo, si cada individuo i se observa en todos los periodos, entonces se dice que el panel está balanceado, en caso de no cumplirse esta condición anterior se dice que está desbalanceado.

El modelo de efectos fijos como el de efectos aleatorios tienen la ventaja de analizar a las empresas, estados, o individuos a través del tiempo, además los resultados pueden ser mucho más precisos que el encontrado en un modelo de solo corte trasversal, por otra parte, el test de Hausman permite elegir el estimador adecuado en un panel estático dado que compara los β obtenidos e identifica si hay diferencias significativas o no entre el estimador de efectos fijos y aleatorios. Asimismo, en la identificación de endogeneidad entre algunas de las variables explicativas puede estimarse mediante la incorporación de variables instrumentales, la cual es un proxi de la variable endógena. Sin embargo, la relación de endogeneidad entre las variables puede capturarse utilizando los paneles dinámicos ya que con ellos se captura la causalidad que se genera en el interior del modelo la cual se puede analizar a través de retardos de la variable endógena²⁷- ²⁸. Así, entre las ventajas de usar datos panel es que se tienen más grados de libertad y con ello mayor es la eficiencia, además de que se elimina los sesgos resultantes de la agregación de empresa, estados o individuos. Entre las desventajas, es su gran costo de realizar el diseño y recolección de datos.

En el caso de estudio se consideran las 32 entidades federativas del país en un periodo de 2001- 2010 años. La información proviene de la base de datos del Instituto Mexicano para la Competitividad (IMCO); la base se construye con la información del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI), posteriormente se estima la ecuación que se muestra enseguida con el paquete econométrico Stata 13.

Se considera la esperanza de vida (evda) como un indicador de bienestar de las personas, dado que muestra los años vividos que las personas pueden obtener en su sociedad en función de las oportunidades económicas que se desprenden del sistema como de la eficacia del sistema de salud que priva, es común pensar que gracias a las ciencias de la salud en base a la medicina moderna prolongan y rehabilitan la salud de las personas. No obstante, el contexto económico y social también son factores para alcanzar una esperanza de vida adecuada, bajo esta perspectiva para capturar la parte institucional en función de la teoría expuesta anteriormente se consideran variables institucionales: el nivel de estudios de las personas (escolaridad); la población sin acceso a una institución de salud (psais); el porcentaje de personas analfabetas que no reciben educación básica (analfabeta), también son considerados derechos humanos. Por otro lado, se considera el coeficiente de desigualdad de ingresos (cdi) como una desigualdad económica, dado que este coeficiente muestra el cociente entre personas que ganan menos de dos salarios mínimos en relación con la persona que ganas más de dos salarios, y además se considera el porcentaje de la población que vive en pobreza. Mientras que la apertura comercial (ice) es tomada como una variable económica, en ella se trata de capturar la relación con la esperanza de vida.

En el modelo uno se muestra las variables utilizadas para explicar su relación con la esperanza de vida las cuales son significativas al 5%, 10% y 1%. El número total de instrumentos en diferencias como en niveles usados fue de 48, por su parte el test de Sargan permite dar validación del uso de estos instrumentos dado que la hipótesis nula considera que si la probabilidad es menor al .05% indica que hay una sobre especificación del modelo en otro caso, no lo hay cuando la probabilidad es mayor al 5%. En el modelo dos, al transformar en logaritmos las variables, la relacionada con el analfabetismo no es significativa a los tres niveles mientras que las otras variables si son significativas, la validación de instrumentos usados fue de 32 y de acuerdo a la prueba de Sargan no hay sobre especificación del modelo. En el modelo tres, las variables involucradas son significativas al 5% y 10% mientras que ice no es significativa al 1% y se siguen manteniendo el mismo signo que en el modelo uno, con la diferencia que en el tercer modelo se emplearon 32 instrumentos (ver tabla 1). La prueba de Arellano-Bond permite determinar que en los tres modelos no hay autocorrelación serial de los errores en el segundo orden dado que la probabilidad es mayor al .05%. En su conjunto los modelos estimados son adecuados dado que el valor de a Prob > chi2 considera que las variables involucradas si explican la esperanza de vida.

Tabla 1 Resultado de la estimación de la ecuación 1 

Nota: L es el número de rezagos, D es la diferencia de las variables a través del tiempo, además se muestra el error estándar con el grado de significancia al * p<0.05, asimismo al ** p<0.01 y al *** p<0.001. La prueba de Sargan muestra que los instrumentos son válidos y el Stat de Abond muestra que para el segundo orden no hay correlación serial para p<.05. El coeficiente de error está entre paréntesis. Fuente: Elaboración propia

Resultados

En la estimación, el intercambio comercial (ice) está relacionado de manera negativa con la esperanza de vida, es decir, si disminuye la participación del comercio exterior en el PIB nacional disminuye la esperanza de vida, lo que significa que hay menos ingresos derivados de la integración de la economía como de la disponibilidad de diversos productos foráneos en el mercado interior. Por otra parte, un mayor intercambio comercial ocasiona que exista un mercado dinámico; hay empleo derivado de una economía abierta como un aumento de mercancías al exterior, hay entrada de ingresos y el gobierno puede ofrecer los servicios que permiten incrementar el nivel de vida de las personas. Dicho de otra forma, si disminuye 1% la participación del intercambio comercial reflejado en el PIB, la esperanza de vida promedio disminuye .012161 años de vida.

En la jerga de la economía se menciona que los países se benefician cuando hay mayor apertura comercial. El resultado de la estimación en la variable ice es negativo, podría objetarse dado que una mayor apertura económica del país con el exterior tendría que impactar de manera positiva a la esperanza de vida de sus habitantes derivado de que hay más intercambio de bienes y servicios entre países. No obstante, en el México dual no todos se benefician del intercambio comercial, las instituciones extractivas limitan la posibilidad de comprar ciertos productos de procedencia foránea, ya que a las personas con bajos salarios le es difícil adquirirlos. Sin olvidar que el individuo puede elegir lo que desea consumir a pesar de que algún bien vaya en detrimento de su salud dada una apertura comercial.

La variable población sin acceso a la seguridad social (psais) está relacionada negativamente con la esperanza de vida al nacer, dado que, si aumenta en 1% las personas sin afiliarse a una institución, su esperanza de vida al nacer disminuye -.0045693 años de vida. Es decir, las personas se ven privadas de los servicios que ofrecen estas instituciones de salud, por lo que no recibir atención médica ni otros servicios va en contra de la calidad de vida, tal la exclusión institucional emana de las leyes establecidas. Como se dijo anteriormente, tal acceso a una institución de salud está en función de la segmentación del mercado laboral ya sea formal e informal reconocida legalmente por las leyes positivas. Con la aportación fiscal que el trabajador hace al sistema de salud tiene derecho de ser atendido y hacer uso de los servicios que le brinda alguna institución de salud, toda vez que el propio trabajador mantiene el modelo de salud establecido y si la persona no está incluida en el mercado laboral formal entonces no tiene seguridad social por lo tanto cuando enferma incurre a costos catastróficos, es excluido de las instituciones de salud. La falta de recursos obliga que el sistema de salud opte por no tener una cobertura generalizada para la población mexicana lo que lo convierte en un sistema excluyente y cuando se enfoca en brindar el servicio de salud a la población en el mercado formal lo hace con limitaciones, es decir, lo que ve factible organizacionalmente.

Por otra parte, la variable analfabetismo guarda una relación negativa con la esperanza de vida de las personas. Esto se debe a que las personas que están excluidas por el sistema de educación no han recibido educación básica por ende la falta de habilidades para intercambiar en el mercado son nulas pero lo grave es que también no tienen para pagar su salud, son bienes de lujo para este tipo de personas ni tampoco tienen el conocimiento básico y adecuado para desarrollarse plenamente en la sociedad, además de que difícilmente puedan conocer lo que es bueno para su salud. En otras palabras, las personas analfabetas no tienen ni los ingresos ni las habilidades y conocimientos necesarios para intercambiarlo en el mercado, sus ingresos son mínimos ante otras personas que sí han recibido alguna educación ofrecida por el Estado o por el sector privado. En términos cuantitativos, si aumenta 1% la variable de analfabetismo, la esperanza de vida de las personas en promedio disminuye -.0369522 años de vida.

Otra variable que afecta de forma negativa la esperanza de vida de las personas es la desigualdad de ingresos que hay dentro de los estados, toda vez que esta variable captura la brecha salarial entre los que ganan más de dos salarios en relación a los que gana menos en los municipios y en ciudades, más allá de estar dividida en zonas geográficas de acuerdo al salario, ésta desigualdad puede deberse a diferentes factores, sin embargo, es producto de una falta de habilidades, destrezas y conocimiento de las personas como de la creación de empleos productivos formales, es decir, sólo hay la incorporación al mercado formal con empleos precarios y bajos salarios en el México dual, lo cual es una forma perversa de manifestación del funcionamiento de las instituciones excluyentes ya que no brindan certeza de equidad salarial, es así que, el marco institucional exclusivo orilla a muchos a trabajar en la informalidad con deprimentes salarios. En suma, si aumenta 1% el coeficiente de desigualdad la esperanza de vida se ve afecta en -.3477234 años de vida.

La desigualdad salarial también orilla a que las personas entren en pobreza, es decir, las personas con menos salarios considerados como los que tienen bajos recursos no pueden comprar los productos de primera necesidad ni mucho menos los medicamentos, es decir, la pobreza priva las capacidades de las personas y con ello su bienestar, es así que, si aumenta 1% la pobreza la esperanza de vida se ve afectada en -.0260845 años de vidas.

La variable que impacta de forma positiva a la esperanza de vida es la escolaridad que una persona adquiere. En este sentido, la gente que puede educarse a lo largo de varios años es la que cuenta con los ingresos suficientes para cubrir ciertas necesidades y gustos, como es la educación, cuidados de la salud. A mayores niveles de educación se facilita la salud preventiva por los conocimientos que han adquirido.

Por ello con mayores posibilidades de obtener un mejor ingreso y conocimientos debidos a los años de escolaridad. Provocó que un aumento 1% los años de escolaridad de una persona impacte positivamente con la esperanza de vida al nacer en .9741012 años de vida. Este nivel de escolaridad refleja que sólo la población que cuenta con los medios necesarios para tener permanencia en el mismo, son los que van aumentar su esperanza de vida, y detrás de ello, son los que cuentan con la posibilidad de insertarse en el mercado laboral formal.

Discusión

La libertad es el motor para ejercer la vida que se desee; no obstante, desarrollar una vida plena implica también tener una adecuada salud, la cual se refleja en los años vividos. Bajo esta perspectiva, se aprecia una relación intrínseca entre vida, libertad y salud la cual es afectada por las instituciones; por lo tanto, no se puede analizar de manera aislada la salud de las personas sin tomar en cuenta su libertad y el derecho a la vida, inmersa en el arreglo institucional el cual favorezca o restrinja su acceso con equidad. En el México dual se tienen instituciones económicas y políticas de tipo extractivas de tal forma que estas disminuyen significativamente la posibilidad hacer suya la creación creativa como tener mayor equidad en el acceso a los servicios de salud dado que las innovaciones son las que modifican el status quo de los mejores posicionados, por lo que estos al ser minoría tienen la capacidad de coordinarse mejor dando pauta a un cambio lento a las innovaciones o simplemente la limitan en función de la mayoría.

El sistema de salud desde el punto de vista de las ciencias sociales, recibe su influencia de las reglas del juego; es decir, de las instituciones, las cuales nacen de un proceso histórico, social y cultural, que buscan dar certidumbre a la estructura de incentivos que rigen su funcionamiento, y con la información procesada que los agentes económicos recopilan, generan estrategias y toman su mejor decisión con la que reducen riesgos y costos de transacción a los que se enfrentan. En nuestro caso particular, el sistema de salud mexicano su proceso histórico ha moldeado las reglas para su acceso de tal forma que son las instituciones las que determinan las causas de su ineficiencia, inviabilidad e inequidad para los fines que fue creado, es decir, las instituciones restringen el bienestar dado que el acceso a la salud para población más vulnerable lo vuelve un bien de lujo, es así que, no solo es una necesidad sino también un lujo en los diferentes estratos de la sociedad²³.

De acuerdo a la última reforma en salud, la cual se centró en una reforma estructural, permitiría una mayor inclusión social al sistema de salud para la población mexicana, con lo que se procedió a crear el Seguro Popular pero éste fue organizado con base en un modelo segmentado²⁴-²⁵. No obstante, lo que se observa es que las instituciones extractivas han ocasionado que el sistema de salud sea sesgado, inequitativo y que, a falta de financiamiento lo vuelve inviable. Además de que continuamente sigue padeciendo presiones económicas como de índole demográfica lo conllevan a una quiebra de manera inexorable, dado que los recursos se obtienen del México dual, del que participa y el otro que no lo hace, el cual está compuesto por la economía informal con niveles bajos de productividad no reconocido como del sector formal reconocido legalmente con casi o nula innovación en los procesos de producción.

En México se ha argumentado que el sistema de salud carece de recursos financieros así como del personal para operarlo adecuadamente, pero lo que no se ha reconocido es que la inequidad está en función del arreglo institucional que emana de la constitución. Por ello el marco constitucional no es único para todo ciudadano mexicano, sino que está en función de cómo se insertan en el mercado laboral, sea formal o informal, por lo tanto, lo que la infraestructura sanitaria existente está sujeta a un exceso de demanda en su utilización, pero segregando los mejores servicios de salud a la población formal. En este sentido hacer dos leyes para salud, aunque éstas se contrapongan, sólo se busca mantener la dualidad económica de México y la continuidad de la fragmentación del sistema de salud. Esto debido a que su funcionamiento y organización del sistema de salud no obedece a las fuerzas del de mercado, sino que se encuentra estructurado en función de cubrir las necesidades de un grupo minoritario creando una estructura de mercado ad hoc. Lo que se pudo observar de acuerdo al modelo es que la brecha de ingresos, la falta de educación básica, la pobreza, la apertura comercial y el no tener acceso a una institución pública de salud impacta negativamente a la esperanza de vida de las personas. Por el contrario, los niveles de educación que logra una persona en su sociedad impactan positivamente en la esperanza de vida. La relación de estas variables se expresa de la forma siguiente: si una persona tiene salud puede ir a la escuela. En la escuela adquiere habilidades y conocimiento.

Esta acumulación de habilidades y conocimiento permite a la persona incluirse en actividades ya sean económicamente productivas o sociales. Si se incluye en actividades económicas productivas, la persona tiene un ingreso. Con el ingreso la persona compra bienes y servicios que le permiten incrementar su bienestar; por ende, logra aumentar su esperanza de vida. Por otra parte, no tener salud se tiene el efecto contrario. No obstante, la salud como proceso biológico no se acumula, mientras que las instituciones que se construyen y se modifican atreves del tiempo si tienen impactos en el logro de la esperanza de vida de las personas.

Entonces en el caso de que las instituciones inclusivas en el México dual se aceptaran, la creación creativa permitiría reducir las desigualdades dado que hay inclusión en el aprovechamiento de las oportunidades que se desprende de la actividad económica, hay incentivos para generar riqueza, en caso contrario, la adopción de instituciones extractivas aumenta la desigualdad y la inequidad haciendo legal las inequidades con fin de mantener su equilibrio, extrayendo rentas, estratificando grupos en la salud, divergiendo a la economía informal dado que no hay los incentivos adecuados para producir. La inestabilidad que se desprende del México dual, el Estado ejerce el poder coercitivo dado la incertidumbre por mantenerse, la confianza y la norma civil son más débiles²⁶.

Conclusiones

En este sentido, las desigualdades del sistema de salud, mejor dicho, las inequidades que se desprenden del arreglo institucional dado que se optó por el extractivo tienen como consecuencia la exclusión de las personas en la igualdad de oportunidades como de los logros tanto de índole económica como sociales. En la presente investigación de acuerdo al modelo tipo panel dinámico se tiene que si aumenta el número de personas analfabetas y que el Estado tiene la obligación de garantizar la educación básica es incrementar la inequidad, se incurre en injusticia, como también lo es cuando a las personas se les restringe el acceso a la salud en alguna institución de salud derivado de su incorporación al mercado laboral, el arreglo institucional no es inclusivo, por lo tanto para garantizar el logro de la esperanza de vida de las personas como de una economía más cooperativa y organizada se ha de optar por instituciones económicas y públicas inclusivas.