Introducción

Las investigaciones en el tema de las desigualdades se potencian en los últimos años con el desarrollo de la ciencia. Los aportes que esta hace a los paradigmas de investigación cuantitativa, cualitativa y dialéctico ascensional -realismo o materialismo dialéctico- contribuyen a un abordaje de los problemas desde una perspectiva donde se pueden visualizar las desigualdades e inequidades en toda su expresión.

Sin embargo, en el plano científico existe un debate relacionado con el uso de las metodologías cuantitativas o cualitativas, la integración de estas y su aporte al conocimiento del problema que se investiga para su transformación. En este sentido, la triangulación de técnicas y el dialogo de saberes pueden enriquecer el análisis a partir de los elementos que estos aporten.

Breilh¹, en un interesante debate sobre otra ciencia posible, hace referencia a que no es factible integrar teorías, lo que realmente integramos son algunos conceptos reformulados y técnicas; a este procedimiento es preferible llamarlo triangulación. La utilización de estas en distintos momentos, responderá a su poder explicativo y a la naturaleza del problema que se investiga.

Este autor refiere que en el caso de salud, se usan técnicas intensivas (mal llamadas “cualitativas” pues pueden combinarse con procedimientos cuantitativos) para aquellos procesos y momentos en que debemos profundizar en la complejidad de lo singular; mientras que usamos técnicas extensivas (mal llamadas “cuantitativas” pues pueden combinarse con procedimientos cualitativos -históricos) para profundizar en la complejidad y regularidad de los fenómenos colectivos, pero se deja de buscar la unidad entre unos y otros.

También considera que con el diálogo de saberes, se pueden integrar aquellas técnicas que son compatibles en la comprensión de los órdenes y movimiento de la realidad, en su concepción sobre el papel social del conocimiento, y en sus valores, en defensa de un orden democrático y de equidad.

Según lo planteado por Martínez², sobre el tema en Cuba, donde la realidad es que a pesar de los aportes que se realizan, el afán en demostrar homogeneidad más que en detectar desigualdades, constituye una barrera para avanzar en la investigación y el desarrollo de una etapa cualitativamente superior del Sistema Nacional de Salud en particular y, del campo de la salud, en general.

Otro aspecto que se considera importante, es que las investigaciones científicas relacionadas con este tema en las tres últimas décadas, contribuyeron a identificar cinco elementos clave acerca de las desigualdades sociales en salud: son enormes, graduales, crecientes, adaptativas e históricas³. A lo antes dicho, se le agrega que la sociedad cambia, las enfermedades varían y los servicios sanitarios mejoran, pero el gradiente en diferencias de salud injusta y evitable persiste o aumenta⁴.

Asimismo, que las formas en que se manifiestan las desigualdades sociales, en salud tienen diversidad y complejidad que demandan un abordaje con enfoque transdisciplinar para acercar al investigador a la realidad objetiva de este problema. Se añade también, la necesidad de cambiar de forma drástica muchas de las prioridades políticas y económicas para hacer frente a los poderosos intereses que hoy generan la desigualdad social³.

Los elementos antes referidos son de importancia a la hora de abordar la tuberculosis con un enfoque holístico. En tal sentido se presenta este trabajo con el objetivo de mostrar el abordaje de las desigualdades desde la perspectiva de la investigación en salud.

Materiales y métodos

Se realizó una amplia revisión bibliográfica de la literatura existente relacionada con el tema, que permitió la reflexión sobre las diferentes formas, instrumentos y enfoques para el abordaje de las desigualdades. Se utilizó el modelo Big 6 como método de gestión de información en cuanto a las temáticas: investigación, desigualdades y servicios de salud. Se siguieron los pasos del modelo, definición de la tarea y de estrategias de búsqueda a partir de las palabras clave; localización de resultados de investigaciones y publicaciones en motores de búsqueda http://www.google.c, http://es-es.altavista.com/,http://alltheweb.com; selección de la literatura considerada relevante para el tema; realización de síntesis de lo aportado por el tema y evaluación de la calidad de la información obtenida y realización de reflexiones sobre los elementos a incorporar en el trabajo.

Con posterioridad se establecieron escalas que permitieron hacer un análisis de los resultados a obtener. Se respetaron los criterios éticos para este tipo de estudio.

Resultados

Se revisaron en total 22 trabajos que abordaron el tema de las desigualdades desde la perspectiva de la investigación cualitativa y cuantitativa. En la tabla 1 se presentan los documentos desde la perspectiva autores y fuentes revisados.

Discusión

Desde los enfoques cuantitativos en el tema de las desigualdades, se producen en las últimas cinco décadas evidencias científicas que avalan los aportes teóricos y aplicaciones empíricas. En el primero de estos se destaca Illsley⁵, Gakidou⁶, Kakwani, Mackenbach⁷, Percy⁸, Wastaff⁹, Haper¹⁰ que contribuyen a definir los aspectos básicos para el abordaje de las inequidades y su medición socio-económica y en salud. Dentro del segundo grupo se destacan Schneider, Bacallao¹¹, Amond ¹², Borrel¹³, Keppel¹⁴, Krieger¹⁵ que en la cuantificación de los problemas de salud de relevancia mundial como el cáncer, transitan desde la utilización de cálculos sencillos a otros más complejos. Un aspecto que los distingue es la incorporación en sus análisis de los enfoques raciales, de las diferencias educacionales y de los grupos socioeconómicos. Almeida-Filo¹⁶, desarrolla el proyecto “inequidades en salud basado en condiciones de vida” donde se realiza un análisis bibliométrico desde 1989 a 1998 en América Latina. Se clasifican, evalúan y analizan las definiciones, conceptos relacionados con el tema y los aspectos metodológicos de estudios empíricos. También se abordan las principales tendencias, los modelos explicativos de la determinación y los efectos de las desigualdades sobre la situación de salud. Se evidenció en ésta, la necesidad de utilizar la epidemiología social para avanzar en los aspectos teóricos de las desigualdades con la concepción de que la formación económica social y sus procesos -el laboral y el de reproducción social- son útiles para el análisis de la dinámica en las condiciones de vida. En esta última se articulan sistemas de signos, significados y prácticas relacionadas con los hechos sociales de la vida, la salud, el sufrimiento y la muerte. Esta perspectiva propicia desde lo social una noción procesual, interactiva, sistémica que puede traducirse en políticas, medidas y programas con mejor efectividad. En la primera década del siglo XXI, las herramientas metodológicas para la investigación de las desigualdades, se visualizan a través de un proyecto auspiciado por la Oficina Panamericana de la Salud denominado “Midiendo Desigualdades”. En este participan profesionales de la Universidad de Michigan, miembros de los ministerios y universidades de la Región de las Américas¹⁷. Se tratan aspectos sobre el lenguaje de las desigualdades y se brinda un grupo de recursos didácticos para su medición que reflejan diferentes perspectivas para su utilización a partir de las particularidades del objeto de investigación.

En las propuestas de mediciones absolutas y relativas, se describen para cada medición las ventajas y desventajas para su uso, se ordenan a partir de su nivel complejidad -desde las medidas de rangos hasta las medidas de disproporcionalidad-. En Cuba, durante la década de los 90s. varios investigadores incursionaron en el tema de las desigualdades sociales^18,19. En ese sentido, López Pardo²⁰ desarrolla un índice para evaluar iniquidades dentro del campo del Desarrollo Humano. Él mismo sintetiza las iniquidades observadas entre áreas dentro de un municipio, entre municipios dentro de un país o parte de él, o entre municipios dentro de una región.

También se realiza por el Grupo de Estudios Interdisciplinarios en Salud ²¹en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud, el diseño de un sistema de vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida, a partir de las dimensiones de condiciones de vida del modelo de Castellanos, de importancia para la toma de decisiones por diferentes sectores sociales y medir su impacto.

Otra propuesta en la investigación de este tema, lo constituye “A propósito de un sistema nacional para el monitoreo de la equidad en salud en Cuba. 2005” de Ramírez²² que se basa en las modificaciones sustantivas que se han producido en las condiciones de vida de la población cubana, unido a la homogeneidad socio-estructural precedente y su impacto en el estado de salud de la población y sus determinantes.

Un grupo de investigadores de la Facultad de Salud Pública -actual Escuela Nacional de Salud Pública Ensap- desarrollan varios estudios que se enmarcan en la década del 90 y los seis primeros años del siglo XXI; amerita destacar, el “Análisis de situación de salud según condiciones de vida”. Posteriormente Astraín²³ construyó y validó un índice de condiciones de vida. A través de éste se clasifica el país en tres estratos de condiciones de vida -favorables, medianamente favorables y desfavorables -, punto de partida estos para realizar otras investigaciones.

También Pría²⁴, aporta la estrategia metodológica para estudiar las condiciones de vida y el estado de salud en Cuba, brinda una creativa forma para analizar este problema de salud a partir de las condiciones de vida en áreas pequeñas - municipios, áreas de salud, consultorios del médico y enfermera de la familia-.

Esta línea de investigación la retoma en el 2012 Corral²⁵ y propone un índice de condiciones de vida contextualizado a las condiciones actuales, donde clasifica el país a nivel de provincias y municipios; además analiza la carga de enfermedad a estos niveles. Esto constituye un sustrato para otras investigaciones como la que desarrolla el autor sobre las desigualdades sociales de la tuberculosis.

Bacallao²⁶ participa en los aportes metodológicos para el estudio de las desigualdades; su propuesta aborda la necesidad de medición en los niveles individuales, poblacional, entre clases y de forma multidimensional. También hace referencia a la utilización de la métrica, a partir de los aspectos conceptuales y metodológicos que puedan aportar juicios de valor o consideraciones para las políticas en salud.

Otras de sus contribuciones fue la utilización de recursos simples, para las mejoras o refinamientos de los índices publicados por Harper-Lynch²⁷ y las propuestas de los índices de concentración ajustado e integrado. El primero de estos controla los factores de sesgos por confusión y el otro basado en la noción de entropía. A través de investigaciones, el autor muestra la aplicación de los índices y aporta elementos interesantes al funcionamiento del módulo de desigualdades en el Epidad versión 4.1.

Sin embargo, el análisis multidimensional de las desigualdades continúa siendo un reto; se le presta mayor atención a la utilización de la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini, la medición de pobreza absoluta a partir de los ingresos de personas u hogares y líneas de pobreza estimada²⁸.

Echeverría y Romanó²⁹ reconocen desde la investigación social la importancia que tiene este enfoque y su desarrollo futuro. Sin embargo, es criterio de las autoras y un grupo de investigadores de la Universidad de La Habana, que dentro de sus ventajas se encuentra la posibilidad de encontrar, medir y aclarar la existencia de relaciones entre fenómenos utilizando muestras grandes, la obligatoriedad de hacer explícito un diseño de investigación, lo que favorece la atención a la validez interna y su replicabilidad, así como que puedan generalizar y comparar los resultados obtenidos. Además de mayor aceptación de los resultados por la posición positivista de la ciencia.

Como desventajas consideran, la poca flexibilidad en el proceso de investigación, su carácter tangencial, más centrada en la relación entre fenómenos que en la comprensión de los mecanismos generativos, que dan cuenta de cómo un fenómeno dado genera determinado efecto. También porque predomina de forma general la visión de las personas como unidades de observación, en tanto la subjetividad no se incorpora como forma de conocimiento.

Se considera que todos los aspectos que se trataron con anterioridad, brindan un arsenal metodológico para abordar las desigualdades. Sin embargo, es importante respetar como premisa básica la selección de los indicadores que visualicen en toda su diversidad las desigualdades en el problema que se investiga, que sean menos complejos y que estén en correspondencia con el posicionamiento metodológico del autor. También se debe tener en cuenta la visualización del contexto y las conexiones que se establecen entre diferentes niveles.

El enfoque cualitativo de la equidad está vinculado a las nociones de igualdad y de justicia social en cuanto a oportunidades reales. Éste se sustenta desde el punto de vista social interpretativo y con una perspectiva epistemológica comprensiva -hermenéutica- para entender el problema desde la perspectiva de los actores involucrados²⁸.

Esta posición, le brinda importancia a las interacciones con los participantes y a los aspectos subjetivos de la conducta humana, el contexto de la investigación, la relación cercana entre investigador-participante, la flexibilidad técnica -instrumentos pocos estructurados, adaptables al contexto e intercambio con sujetos-, el carácter holístico e interpretativo, el diseño emergente.

Los elementos anteriores son importantes para abordar la equidad desde diferentes perspectivas del enfoque cualitativo. En este sentido, transitan de un enfoque lineal donde la dimensión económica -distribución de riquezas, recursos- tiene el peso fundamental en el espacio y el tiempo, como ocurre con el Índice de Desarrollo Humano. Continúa con el análisis en un espacio y momento limitado, como si fuera una fotografía, sin visualizarse los cambios y las dinámicas que se producen en el tiempo. Hasta su visión multidimensional, donde se incluyen la complejidad de las desigualdades en las interacciones sociales.

A nivel mundial, un grupo de investigadores realizan aportes al enfoque de equidad. Zabala²⁹, en su libro, refiere que Sen, lo considera como un proceso de ampliación de oportunidades de las personas. Sierra, le presta atención a la formación y utilización de capacidades, mientras que para D'Elia, Maingom es la transformación de oportunidades en capacidades de realización a partir del domino de opciones para decidir durante el ejercicio de igualdad de derecho y de acceso.

Esto significa conjugar igualdad de oportunidades con Esto significa conjugar igualdad de oportunidades con diversidad de opciones para su realización, que en la práctica, es la coexistencia de igualdad real que impida diferencias en las áreas básicas humanas, con variedad de opciones, acorde con su diversidad y las aspiraciones del sujeto.

En América Latina, estas discurren por tres canales: los estudios de estratificación, de aliento funcional, orientados hacia los problemas de empleo, ocupación y pobreza, promovidos especialmente por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe³⁰; la evaluación de movimientos populares desde la óptica de la lucha de clases y de la pertinencia del enfoque marxista de las clases en general³¹ y la reflexión sobre nuevos y viejos movimientos sociales³². En Cuba, se realizan desde tres arista: una como principio normativo de la política social cubana vinculado al precepto de justicia social, a partir del cual se aseguran derechos universales básicos y oportunidades reales, tratamiento preferencial a desventajas y grupos vulnerables y se aceptan las desigualdades legítimas; otra como igualdad de acceso y oportunidades, resultados concretos, que se tienen en cuenta como criterio operacional para mediciones empíricas. También consideran la norma distributiva y redistributiva para la política social que considera las condiciones históricas concretas del país y el balance entre los principios de equidad²⁹.

En este último contexto, investigadores del tema consideran que, dentro de las concepciones teóricas para el estudio de la equidad, se encuentran las desigualdades sociales en grupos específicos como los pobladores de asentamientos poblacionales con desventajas y áreas particulares, y las desigualdades económicas y de acceso a los servicios sociales a partir de percepciones y representaciones sociales²⁹.

Otras de las particularidades en este tipo de investigación, es la articulación de los niveles microsocial y macrosociales en temas como la política social, funcionamiento y organización de servicios e indicadores macroeconómicos y de desarrollo social. Dentro de las unidades de análisis se encuentra la familia, los territorios, los asentamientos, los sujetos y en los ejes analíticos el género, la raza, la edad, la procedencia geográfica y las condiciones materiales de vida²⁹.

En cuanto a la selección de sujeto, la más utilizada es la intencional no aleatoria a través de diversas estrategias como: entrevista a expertos, informantes clave, bola de nieve. Se utilizan técnicas como el análisis de contenido, cuestionarios, información participante y entrevista a informantes clave. Para el análisis se triangula información, técnicas, métodos, resultados, investigadores y participantes. Fuentes²¹, al citar diferentes autores^33,34, considera que existe una concepción de la equidad en salud en el contexto cubano reducida, como eje fundamental a la dimensión espacio/territorial. Además del uso de valores medios estadísticos que pueden invisibilizar sensibles diferencias y de tendencias que enmascaran la persistencia de inequidades.

También se plantea que los pocos eventos sociales que las estadísticas registran en su expresión diferenciada por grupos sociales específicos con desventajas socioeconómicas, son elementos que influyen en la calidad de la evaluación de los efectos de las políticas sociales de equidad^35,36. Las valoraciones sobre equidad en salud, a pesar de reconocer los determinantes sociales de la salud, no le dan a todos la misma importancia y se privilegia una mirada centrada en el sistema de atención médica y sus logros²¹.

Lo aspectos expuestos con anterioridad, reflejan un nivel de análisis macrosocial a partir de la práctica de políticas sociales y la evaluación de indicadores para estas. No tienen en cuenta los niveles meso y microsocial, ni las complejas intersecciones con el nivel macro que desconectan la condición de pobreza, vulnerabilidad del acceso y uso de los servicios, la satisfacción de necesidades y las demandas asociadas a situaciones de quebrantamiento de la salud²¹.

Conclusiones

Los autores consideran que el enfoque de equidad de la lógica de justicia social y derecho a la salud, constituye el punto de partida para actuar con un enfoque socio cultural sobre las desigualdades injusta y evitable que influyen en la determinación social y el acceso a los servicios de esta enfermedad. La flexibilidad metodológica donde se combinen técnicas, procedimientos y análisis desde los paradigmas cualitativo, cuantitativo y dialéctico ascensional, unido al diálogo de saberes brinda una perspectiva multidimensional de la equidad. Estas concepciones favorecen la construcción de políticas sociales, así como pueden propiciar cambios en el pensar y actuar de todos los sectores de la comunidad.