Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad en la que existe una alteración en la secreción de insulina y una resistencia periférica a esta, lo que da como resultado un estado de hiperglucemia¹, que es la causa de daños en el organismo. Entre las principales complicaciones de la DM2 se encuentran: ceguera (por retinopatía), insuficiencia renal crónica, amputaciones no traumáticas (secundarias a pie diabético), hospitalizaciones; que se aceleran cuando hay descontrol glucémico, y por otra parte también se asocia al 30% de mortalidad general².

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que desde 1980 hasta la fecha, el número de pacientes con diabetes casi se ha cuadriplicado, una cifra estimada en 422 millones de personas. En abril de 2016, la OMS publicó el Informe mundial sobre la diabetes, donde hace un llamado a tomar las medidas necesarias para mejorar la atención³. Según registros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), México tiene una prevalencia de diabetes entre adultos de 13.1%, mientras que el promedio de los países miembros es 6.2%⁴, cifra que aunque difiere de la ENSANUT 2018 que la reporta en 10.3%⁵, sigue siendo de las más altas de Latinoamérica⁶. Sumado a lo anterior, hasta 2018, México destinó al gasto en salud 6.2% del Producto Interno Bruto 3.1% menos que el promedio de la OCDE⁷. Es importante mencionar que para 2016 el costo de atención de la diabetes se estimo en 613 millones de dolares⁸. En este sentido, dado que los recursos son escasos y las necesidades infinitas, el objetivo del tratamiento es lograr un equilibrio entre el control glucémico (para evitar complicaciones a mediano y largo plazo) y el costo.

En el caso de la DM2 se sabe que el tratamiento farmacológico inicial es la monoterapia con hipoglucemiantes orales, ya que pocas veces se consigue el control (solo entre el 30% y el 48%), este tratamiento se escala al uso de una combinación de hipoglucemiantes orales⁹ y cuando esta combinación no logra los resultados como ha demostrado la evidencia, se considera un tercer paso siendo el tratamiento con insulina la mejor alternativa¹⁰.

En algunos estudios se ha encontrado que el uso de monoterapia con metformina es del 30%¹¹, y que luego de 6 meses de tratamiento se consigue una reducción de los niveles de HbA1c de 1.47 (de 9.65 a 8.18 en promedio)¹² y el 30.92% alcanza niveles de HbA1c <7.0¹³. El uso de terapia doble, metformina con glibenclamida, está indicado en aproximadamente el 60% de los casos alcanzando a los 3 meses de tratamiento metas de HbA1c inferiores a 7.0 en el 42.30%, y una reducción media de HbA1c de 1.04 (pasando de 9.03 a 7.99 en promedio)¹⁴. El uso de insulina como tratamiento sin hipoglucemiantes orales se encontró en 20.70% en áreas urbanas¹⁵ y ha mostrado reducción de los niveles de HbA1c <7.0 en 28.65% de los casos¹⁶. Sin embargo, en relación con la prescripción los porcentajes pueden variar ya que no existe consenso. Pues, aunque algunos estudios coinciden en que la metformina es el hipoglucemiante más prescrito¹⁷, otros, por ejemplo, informan que la glibenclamida se prescribe con mayor frecuencia en monoterapia (52.8%), seguida de la combinación de glibenclamida más metformina con un porcentaje muy similar a nuestra población (32.95%)¹⁸.

El objetivo del artículo es identificar el mejor tratamiento costo-efectividad para la DM2 en pacientes ambulatorios, de los tres principales esquemas de tratamiento, en una unidad de atención de primer nivel en el estado de Morelos.

Materiales y métodos

Se desarrolló un análisis de costo-efectividad mediante un estudio transversal y analítico, comparando tres tratamientos farmacológicos diferentes para pacientes diabéticos ambulatorios del primer nivel de atención; el primero basado en monoterapia con metformina, el segundo en terapia combinada con metformina / glibenclamida y un tercero con insulina humana de acción intermedia. Los medicamentos se seleccionaron mediante dos criterios: con base en el tratamiento escalonado establecido en la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo 2, en el Primer Nivel de Atención (GPC DM2)¹⁰ y su disponibilidad de estos en el primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Los criterios de inclusión para la información de los expedientes analizados fueron: personas con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, personas usuarias adscritos a la unidad médica de estudio y que estuvieran bajo uno de los tres tratamientos de interés (metformina, metformina y glibenclamida, insulina). Como criterio de exclusión: se dejó fuera la información de pacientes que solo acudieron a consulta de primera vez y no regresaron a seguimiento.

La muestra analizada incluyó a toda la población que cumplió con los criterios de inclusión establecidos, es decir 1,745 pacientes. Los cuales fueron atendidos bajo los tres esquemas de tratamiento analizados (30% con metformina, 27.4% con metformina y glibenclamida, y 11.4% con insulina), en el servicio ambulatorio de un Hospital Regional de Zona con Medicina Familiar.

Para la estimación de costos de cada una de las intervenciones analizadas se utilizaron los costos económicos y la técnica de manejo de casos promedio. El manejo de caso promedio, y suministros se determinó considerando los siguientes aspectos: la historia natural de la enfermedad (enfocando el análisis en prevención secundaria: tratamiento oportuno), la GPC DM2 que indica los esquemas de tratamiento, así como la referencia a otros servicios y la NOM-178-SSA1-1998¹⁹, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de las instalaciones para la atención de pacientes ambulatorios.

Para determinar los costos unitarios de medicamentos, recursos humanos y estudios de laboratorio se obtuvo información directa de la unidad médica analizada y de información disponible al público en línea²⁰; para equipos e instrumentos médicos se consultó información del portal de compras del IMSS²¹. Para los costos que no se pudieron obtener a partir de las fuentes mencionadas, se realizó una consulta en los sitios web de proveedores privados, eligiendo aquellos productos que tuvieron más similitud con los existentes en la unidad médica de referencia.

Se determinaron insumos desagregados en las áreas de infraestructura, recursos humanos, estudios de laboratorio, medicamentos, instrumental médico, mobiliario, apoyo administrativo y general; identificando la cantidad requerida, costo unitario y costo total para cada uno de ellos. Para mobiliario, equipo médico e infraestructura, la depreciación se estimó utilizando el método de depreciación lineal²² y los parámetros de estimación de vida útil²³.

Para determinar la efectividad se utilizaron resultados de impacto en el uso de medicamentos de diferentes estudios. En cuanto a la metformina, la efectividad se obtuvo a partir de un estudio transversal, que utilizó una muestra aleatoria formada por 308 pacientes que acudieron a consultas de atención primaria, que fueron diagnosticados de DM2 y clasificados según el tratamiento recibido, incluida la metformina. Además, se evaluaron factores de riesgo cardiovascular, existencia de complicaciones y control metabólico, principalmente control de HbA1c¹³. Para determinar la eficacia del tratamiento combinado de metformina-glibenclamida, se tomó como referencia un estudio transversal que utilizó una muestra aleatoria de 138 pacientes con DM2, que no lograron el control glucémico con glibenclamida en monoterapia, a todos los cuales se les prescribió un tratamiento combinado de metformina con glibenclamida y que se siguieron durante tres meses, a quienes se realizó mediciones de glucosa en sangre en ayunas, hemoglobina glucosilada y peso al principio y al final del período de seguimiento¹⁴ (Tabla 1, 2 y 3).

Para la efectividad de la intervención con insulina, se tomó un estudio transversal, multicéntrico con muestreo consecutivo con una muestra de 6,801 pacientes diabéticos, de los cuales el 97.8% recibieron tratamiento farmacológico que incluyó insulina. Se consultaron las historias clínicas de los pacientes y se registraron datos demográficos, antropométricos y resultados de estudios de laboratorio. Los datos analizados de estos últimos fueron previos a la visita realizada para recoger la información, entre los que se consideró HbA1c¹⁶.

Todas las medidas de efectividad informan la tasa de efectividad promedio en los pacientes en estudio. Dicha efectividad se determinó a partir de los logros en los niveles de control glucémico, para posteriormente estimar el coeficiente de costo-efectividad de cada intervención.

Resultados

Los costos del tratamiento anual de casos de DM2 incluyen en los tres tratamientos analizados, 12 consultas anuales con el médico familiar, dos consultas con el nutricionista, dos consultas dentales, una consulta con el oftalmólogo, una consulta de medicina interna y una con el psicólogo. Así como estudios de laboratorio trimestrales, para los que se asume el supuesto de subrogación del servicio. En el caso del tratamiento A, también se proporciona metformina (Tabla 1), el tratamiento B incluye metformina con glibenclamida (Tabla 2) y en el tratamiento C el uso de insulina (Tabla 3).

El costo anual obtenido para el caso promedio de cada intervención fue de $ 948.10 USD para el tratamiento con metformina, mientras que para la terapia combinada de metformina con glibenclamida fue de $ 951.75 USD y para el tratamiento con insulina fue de $ 959.21 USD.

Para la metformina se estima una efectividad del 30.92%¹³, el tratamiento que incluye metformina con glibenclamida reporta una efectividad del 42.30%¹⁴ y para el tratamiento con insulina una efectividad del 28.65%¹⁶. Considerando la efectividad como el porcentaje de cada esquema de tratamiento que alcanza niveles de HbA1c menores al 7.0% (Tabla 4), con base en estudios previos que evaluaron la efectividad de estos tratamientos.

Los coeficientes de costo-efectividad, se calcularon a partir de los resultados obtenidos del costo total anual de cada caso, dividido entre la efectividad de cada intervención. Para la toma de decisión se elige como mejor tratamiento costo-efectividad, al tratamiento que obtiene el coeficiente más bajo (Tabla 4).

De acuerdo con los resultados obtenidos, de los tres tratamientos analizados para el manejo y control de la diabetes en el primer nivel de atención, metformina más glibenclamida obtuvo el mejor coeficiente de costo- efectividad, con un costo total anual de $ 951.75 USD por caso y un porcentaje de efectividad del 42.3%. Es necesario resaltar que en el caso de intervenciones en el primer nivel de atención la metformina sola, tuvo el menor costo de los tres tratamientos y el segundo mejor resultado en efectividad, por lo que puede considerarse como la segunda mejor opción después del tratamiento combinado con metformina y glibenclamida. Mientras que la insulina resultó ser el tratamiento más caro y menos efectivo con el mayor costo de efectividad.

Discusión

El esquema de tratamiento propuesto por la GPC DM2, en el momento del diagnóstico si no existen criterios de insulinización, es dieta y ejercicio. Si no se logra un control adecuado se indica hipoglucemiante oral, si se toma en cuenta que el paciente tiene sobrepeso u obesidad (característico de la población mexicana) el fármaco de primera elección según la GPC DM2 es metformina (ya que mejora la sensibilidad a la insulina, que se encuentra alterada en este tipo de pacientes).

En la muestra analizada se encontró que la metformina es el fármaco más prescrito (30% de los casos), lo que está de acuerdo con las principales guías de práctica clínica, ya que mejora la sensibilidad a la insulina (primera alteración de la enfermedad)²⁴. Para la cual se estimó una efectividad del 30.92% coeficiente de efectividad de 3.07, que la ubica en la segunda mejor opción costo-efectividad, además de encontrarse asociada a una buena adherencia al tratamiento²⁵.

Cuando el control no es adecuado, es decir, hay hiperglucemia basal intensa (glucosa superior a 180-200 mg / dL), los fármacos que aumentan la secreción de insulina serán efectivos, por lo que se añade un segundo fármaco, que fue contemplado en la segunda intervención; la combinación de metformina con glibenclamida. Con la que se tiene más experiencia de uso y mayores beneficios debido a su efecto sinérgico, ya que actúa sobre las dos principales alteraciones de la DM2: la deficiencia de insulina (glibenclamida) y la resistencia a la insulina (metformina). Esta combinación fue la segunda más prescrita (27.40% de los casos), la que se estimó con una efectividad del 42.30% y el mejor coeficiente de costo-efectividad de las tres intervenciones con 2.35, además de tener una alta aceptación y adherencia al tratamiento entre pacientes²⁵. Se acepta que esta combinación es segura y de primera elección, cuando falla cualquiera de estos mismos fármacos en monoterapia²⁶.

Y finalmente, cuando el tratamiento combinado falla (por deficiencia absoluta de insulina), se debe cambiar a tratamiento con insulina²⁷, la tercera intervención evaluada, que tiene la menor frecuencia de prescripción con un 11.4%, esto quizás debido a las barreras ya descritas en otros estudios, tanto por parte de los pacientes (fobia a las inyecciones, complejidad del tratamiento, agravamiento de la enfermedad) como por el personal médico (dudas, miedo a la hipoglucemia)²⁸ y por otro lado quizá porque una vez logrado el control, el médico y el paciente deciden volver al tratamiento oral (pues una vez controlado, se reduce la glucotoxicidad y mejora la sensibilidad a la insulina, por lo que puede suspenderse esta y sustituirse por tratamiento oral)²⁹. Esta intervención tuvo la efectividad más baja con 28.65% y un coeficiente de costo-efectividad de 3.35%.

En cuanto al costo total anual, los tres tratamientos analizados fueron muy similares, en promedio $953.02 USD. Se asumió que todos los pacientes continuaron su control con citas programadas según la GPC DM2 y la única diferencia fue la prescripción del fármaco. Es importante señalar que los costos promedio de los casos, se estimaron considerando la ausencia de complicaciones y excluyendo los casos en otros esquemas de tratamiento (costo mínimo de intervención). La similitud en el costo total anual por caso puede deberse a que el IMSS realiza la adquisición de medicamentos a través de compras consolidadas y en alto volumen, por lo que para esta institución los costos de metformina, glibenclamida e insulina son bajos, esto hace que la diferencia de precio entre los medicamentos no sea tan amplia en comparación con los precios del mercado. En el caso de la insulina, se dejaron fuera de la estimación de costos los insumos necesarios para su aplicación que no son absorbidos por los servicios de salud y que son pagados por los usuarios, lo que implica un efecto negativo en el gasto de bolsillo.

Conclusiones

Los resultados obtenidos muestran que el costo de los tratamientos por si mismos no son el factor decisorio para su costo-efectividad. En este caso la opción de tratamiento combinado de metformina y glibenclamida, fue la mejor opción con un costo intermedio entre los tratamientos analizados. Además, fue el mejor, tanto desde el punto de vista de la efectividad como de la aceptabilidad de los pacientes y adherencia al tratamiento. En entornos como el nuestro dónde los recursos son limitados, se recomienda para la asignación de recursos en la compra de medicamentos, la utilización de criterios como el de costo-efectividad para un uso más racional del presupuesto.

Si bien se identifica como limitante del estudio, el haber obtenido la efectividad de los tratamientos a partir de diferentes estudios con discrepancias metodológicas, lo cual dificulta su comparabilidad; estudios de costo-efectividad como éste, se consideran un insumo importante para una toma de decisiones informadas y una mejor planeación en la asignación de tratamientos y prestación de servicios a personas con diagnóstico de DM2. Por lo que se recomienda profundizar en el estudio de costo-efectividad, que permita generar evidencia nacional que pueda guiar una toma de decisiones adecuada a nuestra población. Como es sabido los costos para el sistema de salud, derivados de las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes son elevados, principalmente los relacionados con la atención a complicaciones; lo que hace relevante la investigación que guíe alternativas para una mejor asignación de recursos, con un mejor efecto en el control glucémico de población con DM2 y así mejorar la carga económica para nuestro sistema de salud.