Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) se considera una de las principales causas de atención en los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. En México se estima una frecuencia de 377 personas afectadas por cada millón de habitantes y una prevalencia de 1,142 casos por millón de habitantes^1,2,3, lo que implica un alto costo para los servicios de salud^4,5,6; en el 2020 la insuficiencia renal ocupaba el 10º. lugar nacional como causa de muerte con 15,455 casos y una tasa de defunción de 1.22 por 10,000 habitantes; la enfermedad renal crónica representaba el 72.4% con 11,188 fallecimientos, de los cuales el 42.8% fueron mujeres y el 57.2% fueron hombres^7,8. Existen 10 millones de pacientes que no saben que tienen ERC, de ellos el 96% se encuentra entre los estadios 1 a 3, y poco más de 300 mil pacientes se encuentran en estadios 4 y 5^9,10. En el año 2010, el estado de Tlaxcala ocupaba el tercer lugar nacional con pacientes adultos con ERC asociada a padecimientos crónicos no infecciosos y el primer lugar en pacientes jóvenes entre 15 y 24 años de edad con daño renal, incidencia 13 veces más alta que el resto del país. Se estima una incidencia de 119.6 casos por cada 100,000 habitantes^1,11.

La falta de estrategias de información, recursos económicos y la deficiente adherencia al tratamiento a largo plazo, son factores que comprometen los cuidados y la salud del paciente a nivel mundial^12,13. La adherencia se considera como los cambios de comportamiento del paciente para involucrarse de forma activa y voluntaria en el control de su enfermedad, mediante un proceso de responsabilidad compartida con los profesionales de salud, y no solamente es cumplir con un tratamiento¹⁴. La Organización Mundial de la Salud denota el concepto de adherencia desde diferentes perspectivas: la biomédica, la comportamental, la de comunicación, la cognoscitiva y la perspectiva autorregulada^13,15,16; todas conllevan un proceso de iniciación, ejecución y discontinuación desde la fase inicial del tratamiento hasta su culminación¹⁷. La adherencia terapéutica se define como “el grado consciente de comportamiento de una persona a tomar sus medicamentos, el seguir un régimen alimentario, ejecutar cambios del modo de vida, y aceptar las recomendaciones acordadas por un prestador de asistencia sanitaria”^13,18.

El porcentaje de adherencia a un tratamiento a largo plazo en un padecimiento crónico es del 50% en los países desarrollados¹⁹. En Estados Unidos de América el promedio de adherencia al tratamiento es del 51%; China y Australia tienen el 43%. En Latinoamérica se han reportado cifras que van del 50% en Chile, hasta 81.6% en Argentina. En México, un reporte realizado en una unidad de medicina del IMSS en Chihuahua, reportó una adherencia al tratamiento del 54.2%^20,21. La mayoría de los estudios se enfocan a pacientes con diabetes mellitus, asmáticos, con infarto agudo al miocardio y epilépticos, y son pocos que determinan el nivel de riesgo de complicaciones por la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes con ERC^19,22como insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía, neumotórax, peritonitis²³, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio¹⁶, complicaciones que no permiten valorar si están o no relacionadas con la adherencia al tratamiento.

Factores como la apatía y depresión, conductas pesimistas, fatalistas y agresivas, influyen en tomar decisiones negativas relacionadas con la aceptación y adherencia al tratamiento^3,21,24,25, asociadas a factores como la edad, el sexo, conocimiento de la enfermedad, de su tratamiento y costos^17,19,20. Para favorecer la adherencia al tratamiento, prevenir complicaciones, disminuir y mejorar la calidad de vida, se requieren médicos y enfermeras capacitados^13,15,19,26, que contribuyan a mejorar los hábitos alimenticios o costumbres no saludables en lo individual, familiar, laboral y social, así como las alteraciones biológicas y psicológicas sobre su imagen y autoestima^19,27.

La falta de adherencia compromete el proceso de recuperación, disminuye la calidad de vida e incrementa los costos en salud del enfermo, lo que implica un desafío y un amplio tema de investigación para el profesional de la salud y los programas de salud pública^28,29. Para esta investigación se toma como base el modelo de adaptación de Callista Roy de 1976^30,31, que busca identificar aspectos relacionados con la percepción que tiene el paciente sobre su enfermedad, los procesos fisiológicos, físicos, su entorno social, tratamiento farmacológico, su grado de dependencia o independencia a la adherencia al tratamiento, y el papel que juega el personal de salud relacionado con el modelo de adaptación.

Para el presente estudio se considera el nivel de adaptación de las personas, influido por los estímulos internos y externos derivados de los procesos fisiológicos y ambientales; de igual forma intervienen el comportamiento individual y/o colectivo para afrontar la enfermedad y tomar la decisión de crear y/o mantener independencia, dependencia e interdependencia para aceptar o rechazar el tratamiento. El propósito de esta investigación es evaluar los factores sociodemográficos, socioeconómicos y fisiopatológicos que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico de pacientes con ERC del hospital general de Tlaxcala por un periodo de 6 meses.

Material y métodos

La presente investigación es de tipo transversal y descriptiva, con una muestra por conveniencia de 80 pacientes con ERC, con un año de tratamiento de diálisis peritoneal, de ambos sexos, con un rango de edad de 18 a 50 años, que asistieron durante 8 meses al servicio de nefrología del hospital general en la ciudad de Tlaxcala. Se excluyeron los pacientes diabéticos, hipertensos, con algún proceso infeccioso, y cuestionarios incompletos. Para la recolección de la información se utilizó el instrumento propuesto en Colombia por Bonilla^28,32,33 con un índice de validez del contenido de 0.91 de acuerdo al método de Fhering, y un alfa de Crombach de 0.6034, diseñado originalmente para determinar la adherencia al tratamiento en enfermedades cardiovasculares, es un instrumento válido y confiable que se puede aplicar en estudios de adherencia a tratamientos en enfermedades crónicas^34,35, ya que no existe instrumento para medir la adherencia al tratamiento en enfermedades renales.

Dicho instrumento consta de 24 preguntas que abordan la adherencia y los factores que influyen en el tratamiento farmacológico y no farmacológico, estructurado en cuatro dimensiones: Dimensión I, factores socioeconómicos y demográficos, conformados por 6 preguntas; Dimensión II, factores relacionados con el proveedor, sistema y equipo de salud, conformado por 8 preguntas; Dimensión III, factores relacionados con la terapia, 6 preguntas; y Dimensión IV, factores relacionados con el paciente, 4 preguntas. El rango de puntuación es de 0-48, y de acuerdo a este rango se clasifican a los sujetos en: a) Alta adherencia al tratamiento 38-48 [80-100%], b) Riesgo moderado de no adherirse al tratamiento 29-37 [60-79%], y c) Alto riesgo de no adherencia al tratamiento 0-28 [0- 60%]. De acuerdo a cada dimensión, se obtuvo el puntaje global de acuerdo al nivel de riesgo. Cada pregunta fue valorada con la escala de Likert con valores de nunca, a veces y siempre, 6 preguntas se comportan como negativas en la Dimensión III: 15, 16, 17, 18, 19 y 20; las 18 preguntas restantes se comportan como positivas en la Dimensión I: 1, 2, 3, 4, 5 y 6; Dimensión II: 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14; Dimensión IV: 21, 22, 23 y 24. Los datos fueron analizados de forma descriptiva en el programa estadístico SPSS v19.

Resultados

Los resultados sociodemográficos de la población encuestada muestran que el 60.0% pertenecen al género masculino, el rango de edad es de los 18 a 50 años, con mayor prevalencia en el rango de los 18 a los 25 años (31.3%); el 68.8% son casados; la escolaridad predominante es secundaria (41.3%); y el 51.3% son beneficiarios de los servicio de salud a través de un familiar. La mayoría proceden de la ciudad de Apizaco (18.8%), seguido de Calpulalpan (13.8%), y en tercer lugar Zacatelco e Ixtacuixtla (10.0%). Respecto a las variables que miden el estado de salud del paciente el tiempo de estar enfermos de ERC fue de 1 a 2 años (46.25%), de 3 a 4 años (45%), y más de 5 años (8.7%). El 36.3% es tratado con diálisis peritoneal automatizada y el 64.7% son pacientes de diálisis manual. El 47.5% de los pacientes presentaron varios tipos de complicación, siendo las de mayor frecuencia la peritonitis (47.5%), neumonía (41.25%), insuficiencia cardiaca congestiva (7.50%) y neumotórax (3.75%) (Tabla 1)

En la Dimensión I, relacionada con los factores socioeconómicos, se encontró un valor promedio de 12.48 puntos, se calificó esta dimensión como grupo en riesgo moderado de no adherirse al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Como causa de falta de adherencia al tratamiento, se identificó que el 65% de los encuestados, la falta de recursos, el alto costo de los medicamentos, el débil apoyo familiar y orientación del personal de salud condicionan la falta de adherencia al tratamiento. El 60.0% no puede seguir la dieta indicada por el costo que ésta implica. Se identifica que el 55.0% entiende lo que el médico le indica (Tabla 2).

En la dimensión II, que determina los factores relacionados con el proveedor de salud, se encontró un valor promedio de 17.66 puntos, lo que determina riesgo moderado de no adherirse al tratamiento, siendo las tres principales condiciones de mayor riesgo la falta de información recibida sobre los beneficios de los medicamentos indicados por su médico, el lenguaje utilizado por los profesionales de la salud al dirigirse al paciente y a su familia, la comprensión del personal médico y de enfermería ante una posible falla del paciente hacia su tratamiento y uno de los valores más bajos fue la explicación que le proporcionaron el médico y la enfermera sobre los resultados esperados en su salud con el tratamiento que se le está dando. Existe una distribución porcentual similar (53.8% a 57.5%) en la respuesta “a veces” en las preguntas 7 a 11 y 13.

Existe mayor margen porcentual en lo referente a la atención al paciente, falta de información a familiares y al mismo paciente (42.5% a 47.5%) que corresponden a la pregunta 12 y 14, y dudas sobre el horario de la ingesta de alimentos y medicamentos (Tabla 3).

En la dimensión III, relacionada a la terapia que recibe el paciente, el valor promedio obtenida fue de 11.71, lo que determina un riesgo moderado de no adherirse al tratamiento; los tres factores principales que influyen en la decisión del paciente para seguir su tratamiento fueron: el convencimiento del paciente sobre el beneficio de seguir el tratamiento, su interés por conocer su condición de salud y la forma de cuidarse; y la suspensión del tratamiento ante la mejoría de sus síntomas. El 48.8% de los encuestados suspenden el tratamiento cuando se sienten mejor; el 43.8% tienen dificultades para cumplir su tratamiento por desabasto en la farmacia; el 61.3% consideran que no es difícil realizar un cambio en el estilo de vida; 57.5% aceptan el tratamiento, pero saben que este no los va a ayudar a controlar la enfermedad y la única solución es el trasplante renal. El 53.8% se quejan del alto costo de dietas especiales, y al 56.3% les preocupa hospitalizarse ya que esto incrementa sus gastos y merma su situación económica (Tabla 4).

La dimensión IV, que corresponde a los factores relacionados directamente con el paciente, mostró un valor promedio de 8.38 evidenciando una vez más un riesgo moderado de no adherirse al tratamiento, influye principalmente que el 61.3% de los pacientes desconoce su peso seco, el 55% está frecuentemente fatigado, 50.0% a veces identifican los signos de alarma, y solo el 46.3% saben que de ellos depende mantener estable su salud (Tabla 5).

Los resultados muestran que el 8.8% de los pacientes presentan alta adherencia al tratamiento, el 58.8% riesgo moderado de no adherirse al tratamiento, y el 32.5% alto riesgo de no adherirse al tratamiento. Considerando el análisis de las dimensiones se determina que los pacientes con ERC tienen un riesgo moderado de no adherirse al tratamiento (Tabla 6).

Discusión

En México y en el mundo, las enfermedades crónicas degenerativas son las principales condiciones en las que se presenta la falta de adherencia a un tratamiento farmacológico y no farmacológico, lo que genera complicaciones y mala calidad de vida en el paciente, por consiguiente, altas tasas de morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones y factores externos al paciente. El índice de mortalidad se incrementa con los años, ya que las complicaciones durante el tratamiento, el costo del mismo y la problemática de conseguir donadores, disminuye la probabilidad de supervivencia, más cuando la enfermedad inicia y no se diagnóstica^12,13.

Son escasos los estudios en México sobre la adherencia al tratamiento en pacientes con ERC, la mayoría están dirigidos a enfermedades como la diabetes mellitus o con problemas cardiovasculares. El porcentaje de adherencia al tratamiento en la población de estudio con ERC en el presente estudio fue de 41.2%, por debajo del promedio reportado en padecimientos crónicos que es del 50%^15,19, o en otros estudios que es del 57%^3,36, o comparándolo con otros países como Estados Unidos de América, Latinoamérica y Asia. En México, la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus es de 54.2%^20,21.Las complicaciones que presentaron los pacientes con ERC en el presente trabajo, son similares a las reportadas en otros estudios^3,16,23. Un alto porcentaje de estos pacientes son jóvenes, lo que podría implicar un mayor riesgo de adherirse a un tratamiento o seguir las indicaciones bajo un seguimiento médico estricto, además de que el apoyo de sus familiares tiene un papel muy importante en su orientación y compromiso para continuar el tratamiento¹¹.

Los recursos económicos, asociado al índice de pobreza, fue la principal causa de la falta de adherencia en un 60% de la población encuestada, por lo que un paciente no acude a consulta, no adquieren medicamentos o no pueden seguir una dieta específica y controlada debido a su alto costo o que no cumple con sus necesidades de satisfacción alimenticia, aun considerando que la mayoría de los sujetos tienen servicios médicos gratuitos. Este factor no ha mejorado desde el año 2009⁵, debido a las condiciones socioeconómicas de la población.

La falta de adherencia es mayor en las mujeres, es posible a que esto se deba a la dependencia del dinero que reciben de su pareja, por la condición de ser una población de escasos recursos económicos o por el machismo que aún predomina en este tipo de poblaciones. Otra condición propia de las mujeres mexicanas es la costumbre de utilizar remedios caseros o herbolaria para tratar sus malestares o de su familiar, generando un ahorro en medicamentos y por lo tanto confiando en que tendrán una mejoría y dejando a un lado los tratamientos prescritos por sus médicos y sus cuidados personales. Estos resultados son similares al estudio reportado por Almeida³⁷, pero en pacientes diabéticos, quien reportó que en la dimensión conductual los hombres tienen mayor porcentaje de adherencia al tratamiento.

Otra causa importante es la falta de comunicación médico paciente, es el poco tiempo que tienen para intercambiar información, que podría ser relevante para que el paciente siga las instrucciones que se le explican o motivarlo a continuar con el tratamiento y de esta manera evitar en lo posible la ansiedad y depresión que esta pueda generar. La falta de motivación es otro factor para no adherirse a un tratamiento específico^22,38. El alto costo de los tratamientos y la falta de comunicación son factores que no han variado mucho de acuerdo a lo reportado por López et al., desde el año 2009⁵.

Considerando los factores relacionados directamente con el paciente en la dimensión IV, es alarmante que solo el 8.8% se adhieren completamente al tratamiento, y el resto de los sujetos tienen mediano o un alto riesgo de no adherirse, ya que desconocen su propia condición de salud y sus autocuidados, lo que indica una dependencia hacia terceras personas.

Dada la complejidad a la adherencia al tratamiento en pacientes con ERC, la atención de enfermería, como mediadora en el tratamiento del paciente, es necesaria para proporcionar de manera profesional una atención de calidad. De esta manera se considera que los cuidados que se deben proporcionar, basados en la teoría de Callista Roy, permiten la adaptación y aceptación resiliente del sujeto a su propia condición, basado en su entorno psicosocial y a los estímulos que le afectan positiva o negativamente. Este modelo en la práctica de enfermería contribuye a identificar las cuatro formas de adaptación: fisiológica, física y el auto concepto; el modo de adaptación en función del rol y la interdependencia, evalúan las conductas y clasifican los estímulos en focales, contextuales o residuales, y las situaciones a las que se enfrenta son individuales y por consiguiente diferentes para cada persona³¹.

Conclusiones

El apego al tratamiento farmacológico y no farmacológico es un proceso de empoderamiento a nivel actitudinal y comportamental, en el que participan factores de dependencia e interdependencia asociados al paciente y al profesional de enfermería. La teoría de Callista Roy contribuye eficazmente a la adherencia al tratamiento del paciente. Partiendo de la información adecuada hacia el mismo paciente, debido a sus propias costumbres, condiciones socioeconómicas y un apego a muchos hábitos que no son de beneficio para su estado de salud.