INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas la taxonomía de las bacterias se ha modificado gracias a las nuevas herramientas de biología molecular. Streptococcus pluranimalium fue descrito por primera vez en la década de 1990; el término “pluranimalium” tiene como base reportes de casos de fetos bovinos productos de abortos con infección sistémica por este agente, mastitis en vacas y tracto respiratorio de canarios, entre otros. Streptococcus pluranimalium, es un coco Gram positivo que se agrupa en pares o cadenas. Esta bacteria presenta actividad beta hemolítica y se aprecia en forma de pequeñas colonias transparentes menores de un milímetro de diámetro en cultivo de agar corazón-cerebro, además de que posee una variabilidad metabólica que le permite crecer en diferentes hábitats animales. Streptococcus pluranimalium puede ser confundido con Streptococcus bovis y Streptococcus avium, pero la reacción Voges-Proskauer negativa hace la diferencia entre las especies ⁽¹⁾.

En la bibliografía internacional, existen reportes de casos clínicos en seres humanos adultos a partir de 2013, que cursaron con artritis séptica, shock y empiema probablemente secundario a sinusitis de adquisición comunitaria. ⁽², ³⁾ También se han reportado casos de absceso cerebral en el lóbulo parietal derecho de adultos previamente sanos, sin antecedentes epidemiológicos de tipo traumático o zoonótico ⁽⁴⁾; así como también de absceso en el anillo valvular aórtico asociados a crecimiento de Streptococcus pluranimalium en hemocultivo, siendo ambos casos resueltos de manera conservadora ⁽⁵⁾. El objetivo de este trabajo es reportar los primeros casos pediátricos de bacteriemia y el primero de endocarditis por Streptococcus pluranimalium en México.

CASO 1. Paciente femenina de nueve meses de edad, originaria de zona urbana, en convivencia con dos perros adultos sanos. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos pediátricos con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea secundaria a traumatismo cráneo encefálico severo tras sufrir accidente automovilístico. Debido a su estado general se hizo necesario el tratamiento con sedación, transfusión de plasma y ventilación mecánica. En las primeras 24 horas de manejo desarrolló fiebre, distermia, llenado capilar en cuatro segundos, cianosis en lechos ungueales, con abundante secreción por la cánula; estertores crepitantes finos en ambos campos pulmonares, de predominio izquierdo. La radiografía de tórax mostró infiltrados radiopacos basales bilaterales. Se reportaron los siguientes laboratoriales: hemoglobina 11.52 g, leucocitos 19 560 x 10ˆ 9/l neutrófilos 7630 x 10ˆ 9/l, plaquetas 758 000 x 10ˆ 9/l, creatin fosfokinasa fracción MB 16 mg/ml, proteína C reactiva (PCR) 125.8 mg/ dl, hematuria macroscópica con ecosonograma renal normal. Puntaje en escala Ramsay 5. Se obtuvo muestra para cultivo a partir de aspirado transtraqueal con sistema cerrado, en la tinción de Gram se observaron 25 polimorfonucleares por campo, así como cocos Gram positivos en pares y racimos. Siguiendo el protocolo de tratamiento para neumonía asociada a ventilación mecánica de nuestro hospital, además de trauma torácico; basados en la epidemiología de la unidad y dirigida además a agentes Gram negativos, como causa probable de bacteriemia asociada, recibió tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam a dosis de 300 mg/kg/ cada 8 h. En el tercer día de tratamiento, se obtuvo crecimiento en cultivo de Staphylococcus aureus a partir de secreción traqueal (crecimiento en agar sangre y procesado en VITEK 2 System California), concentración mínima inhibitoria para bencilpenicilina 0.5µg/l (resistente) Oxacilina 0.25 µg/l (sensible), clindamicina 0.25 µg/l (sensible), vancomicina 1 µg/l (sensible). Obtuvimos crecimiento en sangre de Streptococcus pluranimalium, que fue tomado en el día uno en la unidad de cuidados intensivos, a partir de sangre periférica y con crecimiento reportado positivo 25 h. después de su ingreso, la identificación del agente fue al segundo día de tratamiento (Figura 1). No fue posible determinar la sensibilidad antibiótica para este agente por el método automatizado o por medio de difusión. La paciente fue nuevamente evaluada, en el tercer día de tratamiento antibiótico al continuar con fiebre 38.7ºC, datos de hiperdinamia en 90%, presión venosa central 5 a 8 cmH2O, tensión arterial media 76 mm Hg, taquicardia y cociente PaO2/ FiO2 de 220 a 185 puntos, síndrome de dificultad aguda moderada. Se instaló manejo aminérgico con norepinefrina a 0.2 mg/kg/día. Se decidió el cambio antibiótico por vancomicina a dosis de 10 mg/kg cada 6 h. y retiro del catéter venoso central; no obtuvimos crecimiento bacteriano en el cultivo de la punta por rodamiento del mismo. La paciente mostró mejoría en las siguientes 24 h., disminución de PCR a 58.2 mg/dl y un segundo hemocultivo negativo para crecimiento a 72 h. después de iniciado el tratamiento. La paciente recibió 14 días de vancomicina, con remisión total de la patología. Egresó y continúa en vigilancia sin recaída un años después.

Figura 1 Crecimiento de Streptococcus pluranimalium en agar sangre, donde se aprecian colonias pequeñas con halo de beta hemólisis. 

CASO 2. Paciente femenina de 11 años de edad, portadora de cardiopatía congénita tipo estenosis aortica sub valvular, insuficiencia cardíaca, persistencia de conducto arterioso, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, desnutrición severa y caries dental extensa fase II. Fue sometida a cateterismo cardiaco y cuatro días después desarrolló disuria y fiebre. En el urocultivo con muestra de medio chorro, se obtuvo un aislado de Pseudomonas aeruginosa, 300,000 unidades formadoras de colonias/ml. Recibió tratamiento con cefepime por 14 días a dosis de 50 mg/kg cada 12 h con total remisión. Permaneció hospitalizada en espera de turno cardioquirúrgico sin embargo, desarrolló edema de miembros inferiores, fiebre, datos de insuficiencia cardiaca derecha y derrame pericárdico; ameritó colocación de catéter venoso central subclavio. Permaneció siete días en unidad de terapia intensiva para su manejo, posteriormente se aisló en hemocultivo Pseudomonas aeruginosa y reinició tratamiento con meropenem y rifampicina a dosis de 20 mg/kg cada 8 h. y 7.5 mg/kg cada 12 h. respectivamente; en dos hemocultivos periféricos de seguimiento, se aisló Streptococcus pluranimalium en medio hemocultivo Versa TREK REDOX 1 EZ Draw 40 ml. TREK DIAGNOSTIC SYSTEMS Cleveland Ohio, Estados Unidos. El cultivo, que fue sometido a identificación fue procesado en sistema automatizado Sensititre Aritek, no reportó sensibilidad antibiótica. La paciente completó 14 días de tratamiento; los hemocultivos posteriores fueron negativos. Dos semanas después desarrolló descompensación cardiaca y fiebre; proteína C reactiva 170 mg/dl, hemoglobina: 10.5 g/dl, leucocitos 17.890 x 10ˆ 9/l, neutrófilos 14 020 x 10ˆ /l, plaquetas: 452 200 x 10ˆ 9/l, urea 53.5 mg/ dl, creatinina 0.30 mg/dl, bilirrubina total 1.4 g/dl, dímero D 1590 mg/ml, creatin fosfokinasa 282 U/l fracción músculo miocárdico 32.9 U/l.

Se estableció el diagnóstico de posible endocarditis basadoenloscriteriosmodificadosde Duke⁽⁶⁾, delos que llenó dos criterios clínicos mayores consistentes en: hemocultivos con crecimiento de Streptococcus pluranimalium en dos muestras tomadas con 12 h. de diferencia, con tratamiento incompleto y evaluación ecocardiográfica transtorácica que reportó una vegetación de 27 mm, sésil, localizada en válvula aórtica, adherida a catéter venoso central; así como también dos criterios menores: predisposición por uso de catéter venoso central y fiebre > 38°C.

La paciente desarrolló datos de insuficiencia cardiaca severa, con dilatación auriculary ventricular, hipocinesia generalizada, fracción de eyección 45 mm, hipertensión pulmonar de moderada a severa, muy probablemente secundarios a obstrucción de la válvula aortica por la vegetación, recibió manejo con dobutamina, sildenafil, espironolactona, furosemida y norepinefina, sin embargo falleció en el segundo día de reinicio del tratamiento endovenoso con vancomicina, a dosis de 10mg/kg cada 6 h. y gentamicina a dosis de 2.5 mg/kg cada 8 h. Los padres no aceptaron el procedimiento de autopsia.

CASO 3. Paciente femenina de 23 meses de edad que ingresó con diagnóstico de absceso cervical derecho de 15 días de evolución, con tratamiento previo a base de ceftriaxona tres dosis intramusculares. A su ingreso se encontró febril y con tumoración submandibular derecha de 2 cm de diámetro, eritematosa, hipertérmica y dolorosa a la palpación. Sin antecedentes de convivencia con animales ni procesos alérgicos y sin alteraciones en el resto de la exploración, por la presencia de caries en molares. Se inició tratamiento empírico con base en la asociación de agentes de origen bucal y abscesos en cuello; el tratamiento con amoxicilina/ sulbactam a dosis de 45/22.5 mg/kg endovenoso, calculada con base en amoxicilina, cada 12 h., es la terapia disponible en nuestro hospital. La paciente no mostró alteraciones en la radiografía de tórax y la tomografía de región cervical reportó colección sub mandibular circunscrita. Biometría hemática dentro de parámetros esperados para la edad, antiestreptolisinaO: 6 UI/ml., PCR 2.5 mg/l,Mantoux negativo, IgG para citomegalovirus 209.4 UE/ml. Se obtuvo aislado de Streptococcus pluranimalium en medio para hemocultivo Versa TREK REDOX 1 EZ Draw 40ml.TREK DIAGNOSTIC SYSTEMS Cleveland Ohio, Estados Unidos. La muestra fue procesada en el sistema automatizado Sensititre Aritek, pero no reportó sensibilidad antibiótica. La valoración por el servicio de otorrinolaringología para drenaje de la colección, descartó el manejo quirúrgico debido a la involución de la tumoración durante su estancia intrahospitalaria y por mejoría, completó cinco días de tratamiento endovenoso y egresó del hospital para completar 10 días con el mismo antibiótico por vía oral.

DISCUSIÓN

En la actualidad debido a la escasez de casos reportados en seres humanos, no existe una recomendación terapéutica de primera elección para esta bacteria. En los casos de abscesos de cuello, consideramos la frecuente asociación con agentes de la boca en particular con caries, entre ellos: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Peptostreptococcus, flora mixta aerobia y anaerobia, que por lo general en niños suelen ser tratados con clindamicina o amoxicilina con ácido clavulánico, pero por lo general son resistentes a eritromicina, como ocurre con los casos de infección por Streptococcus pluranimalium en animales. En nuestro caso, la moderada severidad del proceso permitió una resolución favorable con amoxicilina/sulbactam, que es el antibiótico licitado para pediatría en nuestro hospital ⁽¹,⁷,⁸⁾.

Streptococcus pluranimalium, se ha reportado asociado a casos de endocarditis infecciosa y absceso valvular en adultos, todos de origen comunitario; algunos de estos casos requirieron resección quirúrgica de la vegetación por el riesgo de embolismo potencialmente mortal, así como sospecha de resistencia antibiótica. ⁽⁵, ⁹, ¹⁰⁾. Por otro lado, existen reportes que asocian a Streptococus pluranimalium con casos de endocarditis y sepsis en granjas danesas, lo que sugiere una predilección por el endotelio vascular de este agente; ésta podría ser la hipótesis relacionada a la severidad de las bacteriemias en dos de nuestros pacientes; sin dejar de lado la importancia de co-infección con agentes de origen nosocomial con Staphylococcus aureus⁽¹¹⁾. El origen de Streptococcus pluranimalium en nuestros pacientes, no se puede asociar al contacto con animales enfermos o portadores, ya que no existe el antecedente epidemiológico de exposición, pero al formar parte de aislamientos de origen oral en reportes humanos previos, no podemos descartar la participación de animales en pacientes pediátricos.

En nuestra unidad hospitalaria, carecemos de herramientas moleculares que ayuden a la identificación definitiva de este agente patógeno, así como tampoco de apoyos para la medición farmacológica de niveles séricos de antibióticos, que podrían de ser mucha ayuda para casos especiales en el futuro, ya que algunos sistemas automatizados en las unidades hospitalarias del país, entre ellas las de nuestro hospital, aún no han incorporado a los nuevos géneros y especies de Streptococcus, que en ocasiones pueden ser identificados de forma incompleta. Aunque, el sistema automatizado VITEK 2 identifica correctamente bacterias Gram positivas en un 95.5%, también podría identificar equivocadamente algunas especies de Streptococcus. Comparativamente, el sistema automatizado Sensititre ha demostrado moderada a perfecta precisión (71 a 100%) para la identificación y concentración mínima inhibitoria (MIC) antibióticos de agentes Gram positivos incluyendo especies de Streptococcus^(12-14). Es necesario determinar la sensibilidad antibiótica de este agente por medio de pruebas de dilución manuales y acceder a herramientas moleculares de mayor precisión.