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Introducción
El menisco es una estructura importante en la distribución de la carga, amortiguación, lubricación, estabilidad, propiocepción y nutrición del cartílago articular de la rodilla;1,2 su pérdida reduce la superficie articular femorotibial y se produce disminución en el área de contacto, aumento en la presión de carga y degeneración temprana del cartílago articular.3,4,5,6 En la actualidad existen diferentes técnicas para preservar el menisco, aunque no todas las lesiones meniscales son reparables y elegibles para meniscectomía; además, este procedimiento puede complicarse con el síndrome postmeniscectomía: los pacientes presentan dolor y artrosis, por lo que el trasplante de menisco alogénico (MAT) se convierte en la opción terapéutica indicada.7 Milachowski et al.8 realizaron el primer trasplante meniscal en humanos en el Hospital Universitario de Munich-Grosshadern. Posteriormente, Keene et al.9 en 1987 efectuaron el primer trasplante meniscal por vía artroscópica.
El MAT tiene como objetivo restaurar la anatomía normal y biomecánica articular de la rodilla, así como limitar los efectos negativos de la ausencia del menisco en su compartimento. Algunos estudios han demostrado que la mejoría de la biomecánica articular se relaciona con el incremento del área de contacto y la disminución de la presión sobre la superficie articular.7,10,11
Recientemente se publicó un metaanálisis que demostró la supervivencia en 85.8% del menisco medial y 89.2% del lateral en un período de 5-10 años.12
En México hace poco más de una década se realizó el primer trasplante de menisco13 y actualmente este procedimiento se efectúa en varios centros hospitalarios; existen únicamente dos publicaciones de pacientes mexicanos relacionados con un reporte de caso14 y un artículo de revisión.15 El objetivo de nuestro estudio fue describir la evolución clínica de pacientes con dolor en compartimento femorotibial asociado al síndrome postmeniscectomía, sometidos a trasplante de menisco alogénico, con bloques óseos en su inserción anterior y posterior vía artroscópica con seguimiento a un año.
Material y métodos
El diseño del estudio es de cohorte retrospectiva que se realizó de Marzo de 2016 a Febrero de 2018 en una clínica de rodilla; se incluyeron pacientes con dolor en la interlínea articular, secundario a meniscectomía parcial o total, entre 15 y 55 años de edad, de ambos sexos, que fueron sometidos a MAT con bloques óseos en su inserción. Los pacientes aceptaron participar y otorgaron el consentimiento verbal; el estudio fue aprobado por un comité de ética en investigación.
Las variables evaluadas fueron edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tipo de actividad deportiva previa a la lesión, rodilla afectada, compartimento, eventos quirúrgicos previos al MAT, intervalo de tiempo entre la lesión y el trasplante, localización de la lesión meniscal, procedimientos concomitantes y complicaciones. Los datos se registraron en un cuestionario en formato electrónico. Las escalas que se utilizaron para evaluar la evolución clínica fueron: escala visual análoga (EVA) para estimar el dolor antes y después de la intervención con las siguientes categorías: dolor leve de 0 a 3; dolor moderado de 4 a 6; y, dolor severo de 7 a 10. En la escala de Lysholm para evaluar la función de la rodilla, la puntuación se clasifica con función mala (< 65), regular (65-83), buena (84-93) y excelente (> 94).
La evaluación SF-36 se utilizó para conocer la calidad de vida y nivel de satisfacción con el tratamiento, a los 12 meses posteriores al procedimiento quirúrgico (MAT): la puntuación igual o > 50 se definió como un mejor estado de salud. Los pacientes fueron interrogados mediante entrevista telefónica.
Técnica quirúrgica
Los trasplantes de menisco se realizaron con técnicas ya descritas en la literatura15 por el mismo cirujano. Se demostró con maniobras clínicas y resonancia magnética (RMN) la estabilidad de la rodilla con evidencia de ligamentos íntegros o reparación previa; en algunos casos se llevó a cabo un procedimiento concomitante con MAT: en la mayoría de los casos se efectuó plastía de LCA.
El aloinjerto que se utilizó consistió en meniscos congelados, no irradiados, de un banco de tejidos; las medidas del aloinjerto se determinaron con referencia a la medición del platillo tibial en la RMN de la rodilla contralateral.16,17 El procedimiento quirúrgico inició con el paciente en posición decúbito supino bajo bloqueo regional espinal, previa asepsia y antisepsia del miembro pélvico, sin isquemia, se colocaron campos estériles; se inició abordaje del portal anterolateral y bajo visión artroscópica, el portal anteromedial; se confirmó la ausencia del menisco y se realizó el túnel posterior con guía para la inserción del aloinjerto desde la metáfisis contralateral, preparado previamente con suturas y marcaje y se introdujo por el portal extendiendo un poco sus bordes, enseguida, se redujo y se insertó el bloque posterior del aloinjerto dentro del túnel; se fijó el cuerno posterior con técnica todo-adentro, el cuerpo dentro-fuera y el cuerno anterior fuera-adentro, se realizó túnel anterior y el bloque óseo anterior se introdujo en el mismo, las suturas transóseas se recuperaron y se anudaron; bajo visión artroscópica se verificó la reducción y fijación adecuadas.
El programa de rehabilitación funcional inició el mismo día de la cirugía, control de la inflamación con crioterapia con rangos de movimiento limitados (0o a 90o), con uso de máquina de movimiento pasivo continuo y ejercicios isométricos, reeducación temprana del cuádriceps, marcha asistida con muletas sin apoyo en las dos primeras semanas postquirúrgicas; la descarga de peso se difirió hasta la semana seis: consecutivamente, se trabajó el fortalecimiento muscular del cuádriceps y acondicionamiento físico hasta los seis meses posterior al MAT; se inició entrenamiento deportivo específico con regreso al deporte después de nueve meses.
Análisis estadístico
Se utilizó un formato electrónico para el registro y análisis de la información (Microsoft Excel TM Seattle, WA. EUA). Los resultados se presentan en frecuencias y porcentajes: la p < 0.05 se consideró significativa.
Fuente del financiamiento: no se obtuvo financiamiento específico para realizar la investigación.
Resultados
Todos los pacientes sometidos a MAT durante el período de estudio y con seguimiento a un año; se incluyeron nueve casos (Tabla 1); ocho hombres y una mujer. La edad promedio fue de 31.3 (rango 16-52); el seguimiento posterior al trasplante meniscal alogénico fue de 16.6 meses (rango 12-23). El intervalo de tiempo entre la lesión inicial y el MAT fue en promedio de 67.4 meses (rango 8-240); de acuerdo con el IMC seis pacientes presentaron sobrepeso con promedio de 26.8 kg/m2 (rango de 25.2-29.5) y tres pacientes con peso normal. El lado afectado con mayor frecuencia fue la rodilla derecha (n = 6, 67%) en el compartimento medial (n = 7, 78%). En ocho pacientes se realizaron, previo al MAT, los siguientes procedimientos quirúrgicos: plastía aislada de LCA (n = 1, 11%), plastía de LCA más sutura meniscal (n = 3, 33%), plastía de LCA más meniscectomía parcial o total (n = 3, 33%), plastía de revisión de LCA (n = 1, 11%), además, siete (78%) pacientes refirieron el antecedente de artroscopía previa. Los procedimientos que se efectuaron de manera concomitante con el MAT fueron: plastía de LCA (n = 1, 11%) y plastía de revisión (n = 2, 22%). Se realizó RMN posterior al MAT en cinco (55%) pacientes; se observó integridad de la cápsula, sin evidencia de separación menisco-capsular o extrusión del mismo. Se presentaron complicaciones únicamente en un paciente con re-rotura de LCA y dolor en la interlínea articular medial (n = 1, 11%); fue reintervenido y se realizó plastía de revisión con autoinjerto S-G y se observó integridad del trasplante meniscal.
Tabla 1: Características de los pacientes con síndrome postmeniscectomía sometidos a MAT.
| Caso | Edad | Sexo | Peso | Talla | IMC | Tiempo transcurrido entre lesión-trasplante | Rodilla | Compartimento | Eventos quirúrgicos previos al MAT |
Procedimiento concomitante |
Tiempo de seguimiento postrasplante |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 19 años | H | 76 kg | 1.78 m | 24 kg/m2 | 10 meses | Izquierda | Medial | • Plastía de LCA • Artroscopía |
Ninguno | 23 meses |
| 2 | 38 años | H | 84 kg | 1.82 m | 25.4 kg/m2 | 8 meses | Izquierda | Medial | • Artroscopía • Artroscopía secundario • Artrofibrosis |
Ninguno | 20 meses |
| 3 | 16 años | H | 101 kg | 1.85 m | 29.5 kg/m2 | 28 meses | Derecha | Medial | • Plastía de LCA con aloinjerto + sutura meniscal • Artroscopía |
Plastía de revisión de LCA | 18 meses |
| 4 | 46 años | H | 89 kg | 1.88 m | 25.2 kg/m2 | 20 años | Derecha | Medial | Ninguno | • Plastía LCA • Plastía de revisión LCA 28/04/2017 (2nd look MAT íntegro)* |
16 meses |
| 5 | 44 años | H | 90 kg | 1.77 m | 28.7 kg/m2 | 12 años | Derecha | Medial | • Plastía LCA + sutura meniscal • Meniscectomía |
Ninguno | 16 meses |
| 6 | 25 años | H | 80 kg | 1.78 m | 25.2 kg/m2 | 26 meses | Izquierda | Lateral | • Plastía de LCA y meniscectomía • Artroscopía |
Ninguno | 15 meses |
| 7 | 26 años | H | 73 kg | 1.65 m | 26.8 kg/m2 | 15 meses | Derecha | Medial | • Plastía de LCA + sutura meniscal • Meniscectomía total |
Ninguno | 15 meses |
| 8 | 52 años | M | 61 kg | 1.64 m | 22.7 kg/m2 | 10 años | Derecha | Medial | • Plastía de LCA aloinjerto y meniscectomía • Plastía de revisión con autoinjerto |
Ninguno | 14 meses |
| 9 | 17 años | H | 64 kg | 1.70 m | 22.1 kg/m2 | 16 meses | Derecha | Lateral | •
Plastía de LCA + meniscectomía • Artroscopía |
Plastía de revisión de LCA | 12 meses |
IMC = índice de masa corporal, MAT = trasplante de menisco alogénico, H = hombre, M = mujer, LCA = ligamento cruzado anterior.
En la Tabla 2 se describen los resultados individuales de EVA, escala de Lysholm y SF-36 en 8 (89%) de nueve pacientes incluidos en el estudio; un paciente no se localizó, por lo que no fue posible completar la evaluación con las escalas a un año. La EVA en el período prequirúrgico fue de 8.5 (rango 6-10), en siete (87.5%) pacientes el dolor fue severo. A los 12 meses de seguimiento posterior al MAT, el dolor disminuyó significativamente (p < 0.001); en promedio la escala fue de 1.25 (rango 0-5): en cuatro pacientes se confirmó la ausencia de dolor (EVA = 0), tres pacientes con dolor leve (EVA = 1-2) y únicamente un paciente presentó dolor moderado (EVA = 5). La recuperación funcional de la rodilla, según la escala de Lysholm que se aplicó un año posterior al MAT, fue buena con un promedio de 91 (rango 68-100); en siete (87.5%) pacientes la recuperación fue de buena a excelente; únicamente en un caso la función fue regular. Asimismo, se encontró mejor calidad de vida en nuestro grupo de estudio, según la evaluación SF-36, con un promedio de 79.17 (rango 65-92.92); dos pacientes hombres futbolistas amateurs y una paciente que practicaban triatlón amateur regresaron a su actividad deportiva.
Tabla 2: Evaluación del dolor con EVA, recuperación funcional de la rodilla (escala Lysholm) y calidad de vida (SF-36) en pacientes sometidos a MAT con seguimiento a 12 meses.
| Caso | EVA: previo a MAT | EVA: 12 meses post-MAT* | Escala Lysholm:** 12 meses post-MAT | SF-36:** 12 meses post-MAT |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 8 | 2 | 90 | 77.91 |
| 2 | 7 | 0 | 100 | 81.20 |
| 3 | 8 | 0 | 95 | 92.92 |
| 4 | 10 | 5 | 68 | 65.00 |
| 5 | ND | ND | ND | ND |
| 6 | 9 | 0 | 100 | 80.14 |
| 7 | 6 | 0 | 95 | 69.02 |
| 8 | 10 | 2 | 85 | 89.86 |
| 9 | 10 | 1 | 95 | 77.36 |
EVA = escala visual análoga, SF-36 = cuestionario de calidad de vida, MAT = trasplante de menisco alogénico, ND = información no disponible.
* p < 0.001.
** Debido al diseño retrospectivo del estudio, no estuvo disponible la evaluación prequirúrgica con estas escalas.
Discusión
En nuestro estudio se demostró evolución clínica y funcional satisfactoria con mejoría significativa del dolor en pacientes con meniscectomía previa que recibieron un trasplante de menisco alogénico. Los pacientes con práctica deportiva, previa a la lesión, lograron retornar a la misma: con base en los resultados del estudio se demostró que el trasplante de menisco alogénico es el tratamiento de elección en paciente con dolor postmeniscectomía.
Se ha demostrado la eficacia del MAT para restaurar la anatomía normal y biomecánica de la articulación de la rodilla con recuperación clínica y funcional satisfactorias en pacientes con síndrome postmeniscectomía. Cole et al.7 demostraron mejoría estadísticamente significativa en la escala de EVA y encuestas estandarizadas en el seguimiento a dos años en 32 (84%) de 38 pacientes; estos resultados son comparables con el presente estudio donde encontramos mejoría significativa del dolor con escala EVA prequirúrgica de 8.5 (rango 6-10) versus escala postquirúrgica a 12 meses de seguimiento de 1.25 (rango 0-5) (p < 0.001). En relación con la escala de Lysholm en un estudio se reportó mejoría funcional en 63 trasplantes de menisco en 57 pacientes en el seguimiento a corto plazo (79 ± 19 a 3.1 ± 1.5 años);18 sin embargo, a largo plazo (13.5 años) ocurrió deterioro parcial de la función. En nuestro estudio con seguimiento a corto plazo (rango 12-23 meses) la recuperación en siete (87.5%) pacientes fue buena o excelente con promedio de 91 (rango 68-100); únicamente en un caso la función fue regular. Aun cuando la mejoría a largo plazo no se mantiene en los niveles altos alcanzados en el corto plazo, el MAT es una buena opción de tratamiento para retardar el desarrollo de osteoartrosis degenerativa en pacientes jóvenes con síndrome postmeniscectomía y retrasar el momento del reemplazo articular total de la rodilla.12,18,19
Se recomienda realizar el MAT de manera temprana para obtener mejores resultados en la calidad de vida. Sekiya et al.20 evaluaron 25 pacientes con edad promedio de 30 años; se demostró un mejor estado de salud posterior al procedimiento quirúrgico con el cuestionario SF-36 (resultado promedio 71.95) que se relacionó con menor tiempo transcurrido (67 meses) entre la lesión inicial y el MAT; en contraste, en el estudio que nos ocupa el SF-36 fue de 79.17 (rango 65-92.92) y no encontramos diferencia en la evolución clínica y funcional respecto al intervalo entre la lesión y cirugía.
El primer trasplante de menisco con aloinjerto en México se realizó en el año 2002;13 recientemente, se publicó una serie de 35 pacientes mexicanos con edad promedio de 32.4 años (rango 19-50 años) con MAT vía artroscópica en un período de siete años:15 todos los procedimientos fueron efectuados por el mismo cirujano. Se reportó mejoría significativa del dolor y la función sin precisar el tiempo de seguimiento, no se describieron las escalas aplicadas antes y después del trasplante. El presente estudio es el primer reporte en México con seguimiento igual o mayor a un año posterior al MAT; se observó mejoría clínica significativa del dolor (p < 0.001) con escalas estandarizadas. Es necesario realizar estudios a largo plazo, 10-15 años, con mayor número de pacientes y diseño prospectivo (nivel de evidencia I-II) para determinar si la mejoría clínica y funcional con el trasplante alogénico persiste a largo plazo en pacientes mexicanos.
La principal fortaleza de este estudio se relaciona con la técnica quirúrgica estándar de aloinjerto con bloques óseos en su inserción anterior y posterior por vía artroscópica, realizada por el mismo cirujano; en contraste, se identifican varias debilidades, como el diseño retrospectivo que limita la disponibilidad de datos para la comparación pre y postquirúrgica, el número de pacientes incluidos y el período de seguimiento a corto plazo.
En conclusión, en nuestro estudio se describe la evolución clínica en pacientes con meniscectomía previa que recibieron trasplante de menisco alogénico y seguimiento igual o mayor a un año; se demostró mejoría clínica significativa con remisión del dolor. El trasplante meniscal es un procedimiento efectivo para lograr la recuperación clínica y funcional de pacientes con síndrome de postmeniscectomía; y un procedimiento concomitante en la reconstrucción de LCA de revisión y la reparación del cartílago articular en un compartimento con menisco deficiente.
