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Introducción
Las enfermedades del manguito de los rotadores son causa principal de consulta por hombro doloroso a nivel mundial.1 Desde hace cuatro décadas, el número de artroscopías para reparar lesiones del manguito de los rotadores (LMR) ha ido en aumento, debido a que la incisión era más pequeña y producía menor dolor postoperatorio.2 No obstante, existe evidencia variable al considerar la artroscopía sobre los procedimientos abiertos (MO) para manejar las LMR en diversos países.3,4 La literatura mostró controversia en el dolor postquirúrgico,5,6 sin diferencias significativas en tiempos de cirugía, resultados funcionales y rango de movimiento entre las técnicas,6 con mejor preservación de estructuras del hombro con la MO.2
Pocos artículos han publicado los costos quirúrgicos de la LMR. Inglaterra reportó un costo unitario de £6,6287 y Singapur entre $5,027.06-$11,542.33 SGD/paciente.8 En general, no se encontró literatura reciente del gasto en LMR, algunos investigadores proporcionan información limitada sobre los factores incluidos en los costos quirúrgicos9 o sólo un estimado directo global,10 cuando en otros países sí consideraron consumibles e implantes.10,11
La escala de Constant-Murley (EscC-M) ha sido usada en múltiples publicaciones del campo de la ortopedia,3,8,12,13 pues evalúa subjetiva y objetivamente la función de la extremidad superior y sus resultados son similares a las escalas de DASH y Oxford Shoulder Score;13 es genérica, sencilla y aplicable, prácticamente, en todas las patologías de hombro.14
No se encontró literatura reciente de costos de la cirugía para LMR, en México. En el Hospital General Regional No. 2, también ha disminuido el uso de la MO,2 pero con tendencia de iniciar con artroscopía y concluir con MO.
El objetivo planteado fue analizar los costos de las técnicas MO y artroscópica en el manejo de las LMR y compararlos con el resultado funcional del hombro un año después.
Material y métodos
Se realizó una evaluación económica parcial de tipo costo-resultado, con perspectiva institucional, en expedientes de pacientes con LMR, intervenidos quirúrgicamente en el HGR2VC, mediante técnica MO sola o artroscópica con y sin anclas o una combinación de ambas (mixta) con y sin anclas, entre enero de 2016 a diciembre de 2017. Solamente se incluyeron expedientes con información completa: nombre, edad, sexo, diagnóstico, cirugía realizada, técnica quirúrgica, consultas de especialidad, días de estancia intrahospitalaria, días de incapacidad temporal para el trabajo (ITT), rehabilitación, estudios prequirúrgicos, procedimientos y con evaluación funcional del hombro mediante la EscC-M.
Mediciones y costeo de las intervenciones quirúrgicas
Para detallar mejor los costos, las técnicas quirúrgicas se dividieron en cinco grupos: 1. MO solamente (MO), 2. Artroscopía más MO sin anclas (Artrosc + MOs/anc), 3. Artroscopía más MO con anclas (Artrosc + MOc/anc), 4. Artroscopía sola sin anclas (ArtroscS/anc) y 5. Artroscopía sola con anclas (ArtroscC/anc).
El costo directo de las cinco técnicas incluyó: número de consultas en el servicio de extremidad torácica, valoraciones prequirúrgicas (anestésica, medicina interna, etc.), consultas de especialidad, curaciones, laboratorio, electrocardiograma y telerradiografía de tórax, resonancia magnética, ultrasonido o tomografía computarizada, rehabilitación y días de ITT. Los costos quirúrgicos se obtuvieron del reporte mensual de bienes de consumo y de los costos unitarios de segundo nivel de atención médica del 2017 en el IMSS (Tabla 1); el costo de los días de ITT otorgados se obtuvo del Sistema de Incapacidad Nacional, ambos en pesos mexicanos (MXN).15
Tabla 1: Costo unitario por procedimiento, reporte mensual de bienes de consumo de segundo nivel de atención médica en el IMSS, valores en pesos mexicanos del año 2017.20
| Procedimientos | Costo (pesos mexicanos [MXN]) |
|---|---|
| Técnica abierta | $19,327.0 |
| Técnica artroscópica | $25,625.0 |
| Ancla | $8,569.0 |
| Día estancia intrahospitalaria | $7,256.0 |
| Terapia de rehabilitación | $1,152.0 |
| Valoración por anestesiología | $1,001.0 |
| Valoración medicina interna | $1,001.0 |
| Consulta ortopedia | $1,001.0 |
| Curaciones | $674.0 |
| Electrocardiograma | $319.0 |
| Laboratorios | $102.0 |
| Telerradiografía de tórax | $283.0 |
| Ultrasonido | $487.0 |
| Resonancia magnética nuclear | $4,341.0 |
| Tomografía computada | $2,846.0 |
Efectividad. La medida de resultado fue la funcionalidad del hombro evaluada con la EscC-M, a un año de la cirugía. La escala incluye: medición del dolor (15 puntos), movilidad de vida diaria (20 puntos: trabajo, deporte, sueño, amplitud de movimiento indoloro), movilidad activa (40 puntos: abducción, flexión y rotación externa e interna) y potencia (25 puntos); la puntuación máxima alcanzable son 100 puntos. La funcionalidad se consideró excelente cuando se obtuvieron 80 puntos o más, buena entre 65 a 79, media con 50 a 64 y malo < 50 puntos.14
Métodos estadísticos. La distribución de costos y puntuaciones fue no normal (Kolmogórov-Smirnov), por lo que se utilizó estadística no paramétrica. Se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis (post hoc Mann-Whitney), χ2 y el coeficiente de correlación de Spearman. Se consideró significativa una p ≤ 0.05.
Aspectos éticos. Este trabajo fue aceptado por un comité local de investigación del IMSS, considerado como investigación sin riesgo, los individuos involucrados otorgaron un consentimiento informado para participar en el estudio, de acuerdo al Reglamento en Materia de Investigación.16
Resultados
Se revisaron 184 expedientes de pacientes intervenidos quirúrgicamente por LMR, pero solamente 113 cumplieron con los criterios de selección. De los 113 sujetos, 36 fueron hombres (32%) y 77 mujeres (68%), con edad X = 57.42 ± 13.75 años. Hubo seis pacientes (5.3%) intervenidos con la técnica MO, 91 pacientes (80.5%) con artroscopía, con o sin anclas y 16 (14.2%) que iniciaron con artroscopía y continuó con MO (mixta), con o sin anclas.
Aunque la edad no fue significativamente diferente entre los 5 grupos (p = 0.11; Kruskal-Wallis), si hubo significancia entre la edad de MO (X = 64 ± 3.03 años) con Artrosc + MOs/anc (X = 48 ± 9.84 años) y con ArtroscC/anc (X = 52 ± 17.7 años) (p < 0.05; post hoc Mann-Whitney). Se identificó una mayor proporción de mujeres intervenidas quirúrgicamente, comparadas con los hombres (68% vs 32%, respectivamente; razón 2.1/1) (p < 0.05; χ2). Considerando la puntuación alcanzada con la EscC-M, 35.4% tuvo una funcionalidad de hombro mala, 63.63% tuvo una funcionalidad media a buena y solamente un paciente tuvo un resultado excelente (0.88%). El costo total por el manejo quirúrgico de los 113 sujetos fue de $6’445,337.20 MXN (Tabla 2).
Tabla 2: Promedio, desviación estándar y totales de la edad, sexo, costos y resultado funcional del hombro de los 113 pacientes intervenidos quirúrgicamente por tipo de técnica.
| Características | Mini-open (n = 6) | Artroscopía + mini-open sin anclas (n = 4) | Artroscopía + mini-open con anclas (n = 12) | Artroscopía sin anclas (n = 60) | Artroscopía con anclas (n = 31) | Total general (n = 113) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad, media ± DE | 64 ± 3.03 | 48 ± 9.84 | 61 ± 9.41 | 58 ± 12.23 | 52 ± 17.7 | - |
| Sexo, n (%) | ||||||
| Masculino | 1 (2.8) | 0 (0) | 2 (5.6) | 17 (47.2) | 16 (44.4) | 36 (32.0) |
| Femenino | 5 (6.5) | 4 (5.2) | 10 (13.0) | 43 (55.8) | 15 (19.5) | 77 (68.0) |
| Gasto total por tipo de cirugía | $257,704.0 | $307,463.9 | $1’075,137.6 | $3’039,869.8 | $1’765,162.0 | $6’445,337.23 |
| Costo unitario por tipo de cirugía (MXN), media ± DE | $42,950.6 ± $11,621.4 | $76,865.9 ± $14,543.1 | $89,594.8 ± $11,815.9 | $50,664.5 ± $12,133.5 | $56,940.7 ± $10,901.1 | - |
| Resultado funcional (efectividad), n (%) | ||||||
| Malo < 50 puntos | 0 (0) | 2 (5.0) | 0 (0) | 22 (36.7) | 16 (51.6) | 40 (35.4) |
| Medio 50 a 64 puntos | 5 (83.3) | 0 (0) | 4 (33.3) | 20 (33.3) | 9 (29.0) | 38 (33.62) |
| Bueno 65 a 79 puntos | 1 (16.7) | 2 (50.0) | 8 (66.7) | 17 (28.3) | 6 (19.4) | 34 (30.1) |
| Excelente > 80 puntos | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (1.7) | 0 (0) | 1 (0.88) |
DE = desviación estándar.
El análisis de sensibilidad mostró que la cirugía MO fue la más económica de todas ($42,950.60 MXN/paciente) y la más costosa fue iniciar con artroscopía, continuar con abierta y utilizar anclas ($89,594.80 MXN/paciente). Al comparar las puntuaciones (EscC-M) obtenidas con estas técnicas, las dos correspondieron a un nivel medio de funcionalidad de hombro (56.33 vs 64.25 puntos, respectivamente). La diferencia entre ambas cirugías fueron 7.92 puntos/promedio y $46,644.10 MXN/promedio (p < 0.05; Kruskal-Wallis; p = 0.07, post hoc Mann-Whitney). La puntuación más baja correspondió a la artroscopía + MOs/anc (X = 40.0 ± 4.0 puntos; costo $76,865.90 ± $14,543.10 MXN) y la más alta en la artroscopía + MOc/anc (64.25 ± 9.0 puntos; costo $89,594.80 ± $11,815.90 MXN), la diferencia entre ambas cirugías fue de 24.25 puntos/promedio y $12,728.80 MXN (p < 0.05; Kruskal-Wallis; post hoc Mann-Whitney) (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación del costo por intervención quirúrgica unitaria promedio, según la técnica utilizada, con la funcionalidad del hombro medida en puntos obtenidos con la escala de Constant-Murley en los 113 pacientes con lesión del manguito de los rotadores.
| Efectividad | ||||
|---|---|---|---|---|
| Costos promedio por cirugía unitaria (MXN*) | Escala de Constant-Murley (puntos) | |||
| Técnica | Media ± DE | Rango | Media ± DE | Rango |
| Mini-open (n = 6) | 42,950.6 ± 11,621.4 | 32,554.0-62,716.0 | 56.33 ± 7 | 50-65 |
| Artroscopía más mini-open sin anclas (n = 4) | 76,865.9 ± 14,543.1 | 62,604.2-96,974.2 | 40.0 ± 4.0 | 4.0-78 |
| Artroscopía más mini-open con anclas (n = 12) | 89,594.8 ± 11,815.9 | 70,801.9-110,696.9 | 64.25 ± 9.0 | 51-78 |
| Artroscopía sin anclas (n = 60) | 50,664.5 ± 12,133.5 | 38,299.2-97,062.4 | 51.95 ± 17 | 21-81 |
| Artroscopía con anclas (n = 31) | 56,940.7 ± 10,901.1 | 45,229.9-79,967.9 | 46 ± 17 | 10-78 |
DE = desviación estándar.
* Pesos mexicanos del año 2017.
Se documentó una relación leve entre el tipo de técnica quirúrgica con el resultado funcional (rs = 0.26; p = 0.005; Spearman). Se observó una tendencia inversa entre el costo de la técnica quirúrgica con la funcionalidad del hombro (EscC-M), ya que a menor costo se obtuvo mayor puntuación promedio en las técnicas mini-open y artroscópica sola, al compararlas con las técnicas más caras (Figura 1).
Figura 1: Comparación entre el costo promedio y la puntuación promedio de la funcionalidad postquirúrgica de hombro obtenida con la escala de Constant-Murley por técnica quirúrgica.
Hubo 27 sujetos que recibieron 2,997 días de ITT, con un costo total de $1’359,219.10 MXN. Cuando se agregó el costo por incapacidad al gasto quirúrgico, la técnica más cara por paciente fue la Artrosc + MOc/anc ($139,269.40 ± 48,795.10 MXN) y la más económica fue la ArtroscC/anc ($76,788.60 ± 20,273.70 MXN), que también fue la que se asoció a un menor número de días de incapacidad (Tabla 4). La cirugía con mayor cantidad de días de incapacidad por paciente fue la Artrosc + MOs/anc. El gasto quirúrgico más incapacidad en estos 27 pacientes fue de $2’949,580.90 MXN. La inversión del IMSS al agregar los costos por la ITT fue de $7’804,556.40 MXN.
Tabla 4: Costos por incapacidad temporal para el trabajo más costos por cirugía en los 27 pacientes incapacitados.
| Tipo de cirugía | n | Días de incapacidad total (media ± DE) | Costo incapacidad* (total) | Costo cirugía (total) | Costo final total (incapacidad + cirugía) | Costo total promedio (media ± DE) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Artroscopía + MO sin anclas | 3 | 647 | 95,688.4 | 244,859.7 | 340,548.1 | 113,516.0 ± 28 690.3 |
| 215.6 ± 174.4 | ||||||
| Artroscopía + MO con anclas | 2 | 280 | 104,290.9 | 174,247.9 | 278,538.8 | 139,269.4 ± 48,795.1 |
| 140 ± 67.8 | ||||||
| Artroscopía sin anclas | 14 | 1,656 | 1’012,899.6 | 703,285.3 | 1’716,184.9 | 122,584.6 ± 133,400.4 |
| 118.3 ± 114.3 | ||||||
| Artroscopía con anclas | 8 | 414 | 146,340.2 | 467,968.7 | 614,308.9 | 76,788.6 ± 20,273.7 |
| 51.75 ± 66.4 | ||||||
| Total | 27 | 2,997 | 1’359,219.1 | 1’590,361.7 | 2’949,580.9 | - |
DE = desviación estándar.
* Costo por el total de días de incapacidad.
Escenarios económicos
Escenario 1: cirugía con la técnica más económica en los 113 pacientes; la inversión institucional habría sido $4’853,425.70 MXN, con ahorro de $1’591,911.50 MXN.
Escenario 2: cirugía con la técnica más cara en los 113 pacientes; el costo total habría sido de $10’124,212.40 MXN.
En los dos escenarios, para obtener un resultado funcional medio del hombro.
Escenario 3: cirugía de los 184 pacientes; manejados con la opción menos costosa, gasto de: $7’902,923.20 MXN o con la más cara: $16’485,443.20 MXN.
Si en cada escenario se agrega $1’359,219.10 MXN, por la ITT, el espectro del gasto institucional podría ubicarse entre $6’212,644.90 MXN y $17’844,662.30 MXN, en el período estudiado.
Discusión
La controversia persiste, algunos prefieren la artroscopía para manejar las LMR, por necesitar una incisión pequeña y producir menos dolor; con tendencia a abandonar las técnicas «abiertas», como la mini-open (MO).2,8 Al margen de las ventajas y desventajas de ambas técnicas,17 se ha descrito que la MO ha mostrado un mayor costo-resultado comparada con la artroscopía, sin diferencia en la funcionalidad del hombro y dolor,6,8,11,17,18 similar a los hallazgos en el presente estudio, en donde se encontró que la MO tuvo el menor costo al compararla con las otras cuatro formas quirúrgicas (Tabla 2) y con un resultado funcional medio del hombro (EscC-M), similar a la técnica más costosa (X = 56.33 vs 64.25 puntos, respectivamente), a largo plazo (12 meses); lo que la vuelve la cirugía más rentable.11 La diferencia de 7.9 puntos entre la cirugía más económica (MO) y la más cara (Artrosc + MOc/anc), fue no significativa (p > 0.05; Kruskal-Wallis; post hoc Mann-Whitney) y correspondió a $46,644.10 pesos de diferencia entre ambas. Se documentó una relación leve (rs = 0.26; p = 0.005; Spearman) entre el costo de las cirugías con los resultados clínicos (funcionalidad de hombro con EscC-M), encontrando una mejor puntuación ante cirugías de menor costo (Figura 1).
Aunque el costo unitario de la cirugía para la LMR en el HGR2VC es bajo, comparado con otros países,8,7,11 no se halló literatura reciente de México sobre este gasto. El costo total directo de la artroscopía está más relacionado con el material utilizado, como las anclas,10,11 ya que no se afecta por el paciente, características de la lesión, la técnica o tiempo quirúrgico.9 La MO parece realizarse en un menor lapso versus la artroscopía,9,10 lo que influye en la disminución de costos; aunque los tiempos podrían variar dependiendo del tipo de lesión y la experiencia y formación del cirujano.19,20
Existen algunos trabajos donde los costos y resultados clínicos de la artroscopía o reparación abierta no tuvieron diferencia significativa11,17,18,19, algunos no describen lo que incluyeron en los procedimientos;7,17 por lo que las controversias de costos y resultados de la artroscopía (sola o mixta) y la cirugía abierta pueden relacionarse con los gastos incluidos. Al igual que otros autores, en este estudio se incluyeron los costos prequirúrgicos, transquirúrgicos y postquirúrgicos, al comparar las diferentes técnicas, con resultados similares.11
Se ha descrito que se prefiere manejar con técnica MO a pacientes de 50 años o más,17 o incluso en adultos mayores (+ 65 años),21 y aquí se encontró que el mayor grupo etario se ubicó en la técnica MO (X = 64 ± 3.03 años), seguido de la Artrosc + MOc/anc (X = 61 ± 9.41 años); aunque la edad no es criterio quirúrgico del HGR2VC al seleccionar el tipo de intervención. Tampoco se han reportado diferencias significativas entre géneros,21 pero aquí, dentro de la cohorte se encontró una proporción mujer/hombre de 2.1 a 1.
En estudios de costo-efectividad previos, se encontró que la simple intervención quirúrgica de las LMR mejora la calidad de vida,22 sin diferencia significativa en la efectividad valorada por escalas,19,23 ni en los costos.22 En este trabajo no se midió la calidad de vida, pero se identificó que 64.6% tuvieron una funcionalidad media a excelente del hombro a 12 meses de seguimiento (Tabla 2), lo que permitiría una mayor independencia para las actividades de la vida diaria.
También se encontró que los sujetos manejados con MO no generaron incapacidad, pero hubo 27 pacientes en las otras cuatro técnicas que ameritaron 2,997 días de ITT. Es importante resaltar que cuando se combinó la artroscopía con MO, los días/ITT fueron mayores que con la artroscopía sola (Tabla 4). Se ha publicado que no hay diferencias en la incapacidad entre MO y artroscopía,11 aunque con artroscopía los pacientes regresaron a trabajar más rápido.20 Los pacientes manejados con la artroscopía sola regresaron a laborar entre los 1.72 a 3.94 meses después de la cirugía, similar o menor a lo descrito por otros investigadores.18,24
Es interesante que la tendencia de usar más la artroscopía parece ser mundial, con un incremento de 188% en EU, de las que 68% fueron artroscopías y 32% mini-open.21 Acorde con esta tendencia, en dos años, en este estudio se encontró una proporción de 80.54% de artroscopías vs 5.3% MO; el restante 14.16% se manejó iniciando con artroscopía y terminando con MO, lo que aumentó el gasto en cada intervención (Tabla 2).
Hace aproximadamente 20 años, a manera de entrenamiento, se iniciaba con artroscopía para tener una excelente visión de la lesión y preparar el terreno para después realizar el anclaje del manguito rotador a cielo abierto, proponiendo que en el futuro se podría llegar a una solución totalmente endoscópica.25 Esto no ha sucedido en el HGR2VC y la evidencia que se tiene en la práctica sostiene que la selección de la técnica se debe a los hallazgos durante la intervención y un criterio personal del cirujano, quien inicia con una técnica y concluye con otra, pero esto puede ser considerado una debilidad y ser motivo de otro estudio.
Conclusión
El análisis presentado muestra que en el HGR2VC la cirugía MO tuvo el mayor costo-resultado en el manejo de las LMR, sin diferencia significativa a 12 meses en la funcionalidad del hombro, comparada con la técnica más cara (Artrosc + MOc/anc), con diferencia de 7.9 puntos y de $46,644.13 MXN promedio entre ellas. Al comparar la técnica MO con la artroscopía sola, también mostró un mejor costo-resultado, con diferencia entre 4.38-10.33 puntos y de $7,713.90-13,990.10 MXN. Encontrándose una tendencia de mejor resultado funcional a menor costo.
