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Introducción
Sir John Charnley introdujo hace más de 50 años la prótesis total de cadera de baja fricción, lo que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera, convirtiéndose en el patrón de oro del tratamiento de esta patología y por lo general con excelentes resultados,1 con un riesgo de revisión que es por lo regular menor de 5% a 10 años,2 pero los datos existentes no son suficientes para conocer exactamente cuánto va a durar una cadera protésica, incluso con implantes de última generación.3
Es un procedimiento no exento de complicaciones y de ellas, la luxación es la segunda complicación más frecuente, luego del aflojamiento aséptico, con una incidencia variable, generando una morbilidad e impacto socioeconómico importante;4,5 y con muchos factores que se mencionan como propiciadores de la misma, incluyendo los que dependen del implante, del cirujano, del paciente y de la técnica quirúrgica.4,5,6
Dentro de la asociación de factores no parecen existir dudas de que el abordaje posterolateral y las cabezas pequeñas (fundamentalmente 22)4,5,6 tienen mayor riesgo de luxación temprana, una combinación utilizada con frecuencia en nuestro país. En tal sentido, usar cabezas de gran diámetro, más de 38 mm, no afectan la incidencia de riesgo.
En 1980 se dictó en Uruguay la Ley 14897 y se creó así un fondo público no estatal denominado Fondo Nacional de Recursos (FNR), que permite mediante una pequeña cuota (< 7 US$/mes), aportada por los habitantes contribuyentes del Fondo Nacional de Salud y por el Ministerio de Economía y Finanzas, dar cobertura total a todos los procedimientos de alto costo (transplantes, medicación oncológica y biológica, cirugía cardíaca, hemodiálisis, artroplastías de cadera y rodilla, entre otros). Esto permite centralizar y registrar todas las cerca de 4,000 artroplastías de cadera anuales realizadas en cinco centros quirúrgicos, denominados Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE), todos con salas de flujo laminar, independientemente de que el paciente provenga del sector público o privado y no se realizan en ninguna otra sala de operaciones. El registro es obligatorio para el pago del procedimiento.7,8 El sistema paga un implante del tipo prótesis de Charnley cementadas monoblock de origen argentino, con cabeza 22.225, que en 2014 eran más de 80% de los casos. El paciente puede acceder a otros implantes (diferente cabeza, sistema de fijación y superficie de fricción), siempre y cuando pague el costo del mismo.
El objetivo de este trabajo fue analizar, a través del Registro Nacional de Artroplastías del Fondo Nacional de Recursos (FNR), la incidencia real de inestabilidad (luxación) en una cohorte histórica de los pacientes operados de todo el país (Uruguay) por artrosis en el año 2014 y evaluar la presencia de factores que la propician, haciendo especial énfasis en la vía de abordaje y su asociación con cabezas pequeñas.
Material y métodos
En el año 2014 se operaron en Uruguay un total de 1,738 artroplastías de caderas primarias por artrosis por unos 150 cirujanos con diferente experiencia. En dicha cohorte de pacientes se decidió realizar un estudio analítico, observacional, recabando información de forma prospectiva (base de datos clínicos del FNR) y retrospectivo (entrevista telefónica). Teniendo en cuenta el objetivo, se seleccionaron dos poblaciones dependiendo del abordaje utilizado, posterior (AP: 274 caderas) o anterolateral (AAL: 1,464 caderas).
Con la población categorizada, se tomó una muestra representativa para ambos abordajes, teniendo como hipótesis una incidencia de luxación de 2% en AAL y 6% en AP. Se obtuvo una muestra final de 681 pacientes de los que se descartaron 48, porque algunos datos de la Historia Clínica Electrónica (base de datos del FNR) no eran fidedignos y la mayoría estaban muertos y no se podían evaluar. La muestra final evaluable fue de 633 pacientes y se consideró representativa al ser 93% de la muestra seleccionada y con características homogéneas con la población total para el año en estudio (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación entre las características en la población total y la población reconstruida mediante la ponderación de la muestra.
| Población total | Población reconstruida | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Edad (años)* | 68.4 ± 11.2 | 68.3 ± 10.9 |
| Sexo masculino | 687 (39.5) | 693 (39.8) |
| AP | 274 (15.8) | 274 (15.8) |
| AAL | 1,465 (84.2) | 1,465 (84.2) |
| IMAE | ||
| 1 | 185 (10.6) | 192 (11.0) |
| 2 | 777 (44.7) | 815 (46.9) |
| 3 | 250 (14.4) | 235 (13.5) |
| 4 | 35 (2.0) | 41 (2.4) |
| 5 | 492 (28.3) | 456 (26.2) |
AP = abordaje posterior; AAL = anterolateral; IMAE = Institutos de Medicina Altamente Especializados.
* Media ± desviación estándar.
En la muestra de 633 pacientes, 204 fueron por AP y 429 por AAL, la ponderación correspondiente para cada grupo fue de 1.34 (204/274) para el AP y de 3.41 (429/1,464) para la AAL.
Mediante el registro digital de los datos clínicos de los pacientes aportados por la base de datos del FNR y el llamado telefónico por parte de dos residentes de traumatología a todos los pacientes seleccionados, entre Septiembre de 2017 y Enero de 2018 se construyó la Tabla de recolección de datos previamente diseñada, destinada a evaluar episodios de luxación, mecanismo de la misma, número y tratamientos realizados.
Se evaluaron factores demográficos y clínicos de los pacientes así como la vía de abordaje, el tamaño de la cabeza utilizado y la experiencia del cirujano, considerando ésta si operaba menos de 10, entre 10 y 49 y más de 50 prótesis por año, respectivamente.
El análisis estadístico consistió en la descripción de las variables cuantitativas por medio de media y desvío estándar y las cualitativas utilizando porcentajes u odds ratio (OR). En la estimación de proporciones se calculó el intervalo de confianza de 95% utilizando el método de Wilson. En las comparaciones de proporciones se utilizó el test de χ2 y en la comparación de medias el test de Student.
Se utilizó la regresión logística binaria para evaluar la asociación entre el conjunto de factores preoperatorios y de la cirugía (institución, experiencia del cirujano, abordaje, tamaño de prótesis) con la incidencia de luxación. En el modelo inicial se consideraron todas las variables y fueron retiradas en orden descendente del valor p. Además, se tomó en cuenta el efecto de confusión de una variable, si su presencia contribuía a hacer significativo el efecto de otra. Para corregir problemas numéricos en variables con frecuencia cero o muy baja se agruparon categorías (p. ej.: IMAE y artrosis).
En todas las estimaciones se tuvo en cuenta el diseño de muestreo estratificado al azar y se utilizaron los pesos de los estratos.9
Se consideraron significativos los valores p mayores o iguales a 0.05 y en el análisis se utilizó el programa estadístico Stata 16.1.
Resultados
La muestra aleatoria final de 633 pacientes presentó características muy similares de la población de 1,738 artroplastías realizadas durante 2014 considerándose por tanto representativa (Tabla 1). La mediana de seguimiento fue de 3.35 años (de 33 a 45 meses). En dicho período 16 pacientes mostraron algún episodio de luxación, de los cuales seis tenían AAL y 10 AP, representando una incidencia global para la población general de 1.95% (IC 95% 1.14-3.31); siendo de 1.4% (IC 95% 0.64-3.03) para AAL y de 4.9% (IC 95% 2.67-8.83) para AP, presentando una diferencia estadísticamente significativa para ambos abordajes (p = 0.009, RR = 3.35).
En la Tabla 2 se describe la significación estadística en la asociación con el evento de luxación del análisis bivariado, destacándose las variables significativas: subsector de salud e IMAE. En este análisis la experiencia del cirujano mostró diferencias en el total de la muestra y también en el AAL, siendo menor para los cirujanos de mayor experiencia, pero con valores sin significancia estadística.
Tabla 2: Análisis bivariado de factores asociados con la luxación del paciente. Para simplificar la Tabla las celdas vacías corresponden a proporciones complementarias de las de luxación.
| Luxación | No luxación | ||
|---|---|---|---|
| % | % | p | |
| Edad (años) | 67.5 ± 14.5 | 68.0 ± 11.6 | 0.892 |
| IMC (kg/m2) | 27.3 ± 4.3 | 28.3 ± 4.6 | 0.385 |
| Sexo | |||
| Femenino | 2.06 | 0.079 | |
| Masculino | 1.76 | ||
| Subsector salud | |||
| Público | 0.34 | 0.027 | |
| Privado | 2.42 | ||
| Región | |||
| Montevideo | 2.66 | 0.242 | |
| Interior | 1.36 | ||
| Hipotiroidismo | 3.94 | 1.63 | 0.146 |
| Neurológicos | 0.00 | 2.10 | 0.122 |
| ASA | |||
| 1 | 0.00 | 0.897 | |
| 2 | 2.05 | ||
| 3 | 0.00 | ||
| 4 | 0.00 | ||
| Artrosis | |||
| Primaria | 1.76 | 0.282 | |
| Secundaria displasia | 6.26 | ||
| Secundaria artritis | 6.80 | ||
| Secundaria necrosis | 1.72 | ||
| Tamaño de cabeza | |||
| 22 mm | 2.07 | 0.525 | |
| 28 mm o más | 1.37 | ||
| Abordaje | |||
| AP | 4.90 | 0.009 | |
| AAL | 1.40 | ||
| Experiencia del cirujano | |||
| Menos de 10 cirugías/año | 3.25 | 0.824 | |
| De 11 a 50 cirugías/año | 2.07 | ||
| Más de 50 cirugías/año | 1.76 | ||
| IMAE | |||
| 1 | 1.42 | 0.018 | |
| 2 | 4.96 | ||
| 3 | 8.33 | ||
| 4 | 4.00 | ||
| 5 | 0.00 |
IMC = índice de masa corporal; ASA = American Society of Anesthesiologists; AP = abordaje posterior; AAL = anterolateral; IMAE = Institutos de Medicina Altamente Especializados.
En la Tabla 3 se muestra el resultado del análisis multivariado mediante regresión logística binaria, se presentan dos modelos que se diferencian por la incorporación de la variable Centro Quirúrgico o IMAE (modelo II) o no (modelo I). La incorporación de esta variable IMAE al modelo I hace que la vía de abordaje pierda significación estadística (p = 0.137) y que el hipotiroidismo resulte significativo (p = 0.035).
Tabla 3: Análisis multivariado de factores asociados con la luxación del paciente mediante regresión logística.
| Modelo I | Modelo II | |||
|---|---|---|---|---|
| OR (IC 95%) | p | OR (IC 95%) | p | |
| Edad (años) | 0.98 (0.93-1.04) | 0.568 | 1.00 (0.95-1.05) | 0.899 |
| Sexo masculinoa | 0.06 (0.00-92.00) | 0.457 | 0.18 (0.00-135.91) | 0.615 |
| Edad # Sexo M | 1.04 (0.94-1.15) | 0.452 | 1.02 (0.93-1.13) | 0.620 |
| Subsector Salud Privadab | 13.74 (1.87-101.15) | 0.010 | 11.32 (1.54-83.29) | 0.017 |
| Hipotiroidismo | 3.01 (0.92-9.83) | 0.068 | 3.51 (1.09-11.29) | 0.035 |
| Artrosis secundaria displasia o artritisc | 5.24 (1.16-23.66) | 0.031 | 5.95 (1.40-25.37) | 0.016 |
| Abordaje APd | 6.18 (1.99-19.26) | 0.002 | 3.52 (0.67-18.56) | 0.137 |
| IMAE | ||||
| 2e | Variable no incluida | 4.00 (0.66-24.40) | 0.133 | |
| 3 | 8.80 (1.50-51.51) | 0.016 | ||
| 4 | 2.56 (0.45-14.62) | 0.289 | ||
| Constante | < 0.01 | 0.001 | < 0.01 | < 0.01 |
AP = abordaje posterior; IMAE = Institutos de Medicina Altamente Especializados.
Categoría de referencia para la variable: a sexo femenino;
b subsector público;
c artrosis primaria o secundaria necrosis;
d abordaje anterolateral;
e IMAE (1 y 5).
Existen algunos factores de riesgo, conocidos como propiciadores de luxación, pero que en esta serie no fueron estadísticamente significativos como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) y los antecedentes neurológicos (Tablas 2 y 3). Sin embargo, fue necesario incluir la edad, el sexo y su interacción en los modelos logísticos para ajustar el efecto de confusión y que resultaran significativos el hipotiroidismo y la artrosis secundaria a displasia y artritis.
De los 16 pacientes que sufrieron luxación, nueve tuvieron un único episodio de luxación, tres pacientes dos episodios y cuatro pacientes tres o más episodios. El mecanismo de luxación fue la hiperflexión del tronco sobre el muslo en 11 de ellos (10 al agacharse y uno en asiento bajo) y en cinco no fue claro (cuatro acostados y uno traumático). Podemos deducir que la mayoría fueron luxaciones posteriores y sólo de los que estaban acostados podemos dudar del mecanismo y del sentido de la luxación. Todos los episodios de luxación requirieron reducción bajo anestesia general en block quirúrgico y no hubo ninguna revisión hasta el momento. Cinco de los pacientes recibieron tratamiento ortopédico (cuatro con rodillera de yeso por seis semanas y un caso, pelvicazón de yeso).
Discusión
La incidencia de luxación protésica publicada mundialmente es muy variable, entre 0.5 y 9.2%.4 Por ejemplo, el Registro Nacional de Escocia sobre 14,000 artroplastías publica 1.9% al año y así como aumenta en mayores de 85 años, disminuye si el cirujano tiene entre 11 y 25 procedimientos por año.10
Kornuijt dice que el abordaje posterior es seguro si se toman medidas correctas de cierre y las cabezas tienen entre 28 y 36 mm.11 A pesar de esto, Sheth ya señaló hace unos años en un registro de más de 42,000 reemplazos de cadera, que los abordajes anterior y anterolateral tenían muy bajo índice de revisión por luxación.12
Sigue teniendo total vigencia la evaluación de la colocación de los componentes y la safe zone (zona de seguridad), según Lewinnek, desde 197813 e incluso, Callanan relaciona el posicionamiento acetabular con algunos de los elementos que se mencionan como propiciadores de luxación, fundamentalmente las miniincisiones, la escasa experiencia del cirujano y los pacientes obesos.14
En esta serie, que incluye una muestra representativa de todos los pacientes operados durante un año por cirujanos del país y en su mayoría con tallos monoblock con cabeza 22.225, las cifras globales de 1.9% son similares a las publicadas en la literatura. Y si evaluamos la relación con los abordajes, las incidencias de 1.4% para AAL y de 4.9% para AP también son similares a las publicadas, pero con una diferencia significativa entre las mismas para el tipo de implante que se utiliza en nuestro país (fundamentalmente cabezas pequeñas).
Existen dos elementos que presentaron significancia en este trabajo, cuya explicación podría no ser clara y que no tiene antecedentes similares de publicación. Los pacientes del subsector público se luxan menos porque pueden elegir cirujanos más experimentados; tienen consultas de prevención preoperatorias y la demora en sus estudios los hace llegar con mas información preoperatoria. La diferencia significativa, según el centro quirúrgico, está asociada a cirujanos menos experimentados o a una preferencia por el abordaje posterior.
Queremos señalar, por ser un dato original, la diferencia estadísticamente significativa con relación al hipotiroidismo y su aumento de riesgo de luxación, ya que la relación de las muestras con respecto a esta patología previa es similar. No encontramos esta asociación previamente en la literatura, aunque sí es una patología vinculada a mayor riesgo de infecciones.15
A diferencia de otros estudios, en nuestro trabajo no hubo diferencias estadísticamente significativas en variables como edad, sexo, índice de masa corporal, patologías neurológicas y ASA.9,16,17 La falta de significación en dichas variables puede deberse al bajo número de eventos de luxación en relación al número de variables consideradas en el análisis multivariado o quizás influya positivamente la formación de los equipos quirúrgicos en estos resultados y las medidas de prevención que se toman en la enseñanza de conductas para con los pacientes.
Conclusiones
Nuestra incidencia se encuentra en los rangos habituales publicados en la bibliografía, el registro incluye a todos los cirujanos del país y la mayoría de los implantes utilizados son prótesis de Charnley monoblock con cabeza 22.225 mm.
El abordaje posterolateral presenta una incidencia de luxaciones más de tres veces superior al abordaje anterolateral y confirma que la asociación de este abordaje y cabeza pequeña no debe utilizarse, incluso en cirujanos expertos.
