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Introducción
El cirujano de columna cuenta con una serie de conocimientos y habilidades que le permiten tomar decisiones al momento de realizar un procedimiento quirúrgico, basado en la evidencia, haciendo uso consciente explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible, para tomar decisiones sobre sus pacientes, que se sustentarán en su experiencia clínica individual, en los valores éticos y en las expectativas del paciente.
En su arsenal científico gira una gran cantidad de información, la cual tiene que seleccionar para tomar la mejor decisión, pero siempre debe tener en mente algunos principios fundamentales que nunca debe olvidar cuando decida realizar una cirugía1. Lo primero que debe determinar antes de pensar en cualquier procedimiento quirúrgico es el diagnóstico, que estará basado en cuatro pilares: traumático, degenerativo, síndrome de destrucción vertebral y deformidades (Fig. 1). Una vez categorizada la lesión, el cirujano debe utilizar sus conocimientos para identificar datos de inestabilidad o compromiso neurológico. Para ello se auxiliará de estudios de gabinete, como la radiografía simple, la cual, mediante mediciones específicas, indicará si la columna mantiene un equilibrio o bien está compensada; posteriormente se complementará con estudios de tomografía computarizada y resonancia magnética, que confirmarán o descartarán datos compresivos, de acuerdo con un nivel específico, lo que le permitirá identificar el lugar de la posible corrección, teniendo en mente el principio y la técnica que utilizará.
El método de referencia para el tratamiento de las lesiones es mantener la estabilidad, la descompresión de las estructuras neurales, la restauración de la capacidad de carga y la restitución de las curvas fisiológicas de la columna vertebral (equilibrio), lo que permite una rehabilitación más rápida y evita el desarrollo de deformidades o lesiones subsecuentes2 (Fig. 2).
Para realizar el procedimiento quirúrgico deberá tener en mente en el transoperatorio los cuatro «principios quirúrgicos» con los que contará para lograr un manejo satisfactorio: descomprimir, instrumentar, fusionar y corregir el balance sagital (Fig. 3).
Objetivo
Analizar los criterios fundamentales en la toma de decisión para la realización de una cirugía en la columna vertebral.
Método
El cirujano de columna debe conocer las siguientes herramientas para el buen diagnóstico y seguimiento de los pacientes con patología de columna.
Es importante que el cirujano de columna evidencie sus resultados, tanto antes como después de la cirugía, utilizando la evidencia radiográfica, mediante el uso de mediciones espinopélvicas y de alineación sagital3 (Fig. 4).
Usuarios
Cirujanos de columna (ortopedistas o neurocirujanos) involucrados en la atención de pacientes con patología de columna vertebral, asignados a tercer nivel de atención.
Selección de la evidencia
Se hizo una búsqueda dividiendo las enfermedades de la columna en degenerativas, traumáticas, síndrome de destrucción vertebral y deformidades. Las palabras clave utilizadas y traducidas del español al inglés por el diccionario de vocabulario controlado utilizado para indexar artículos en PubMed, MeSH, fueron: fracture; stability; spinopelvic; clinical practice guidelines; cervical, thoracic and lumbar low back pain; neoplasms; infections; discitis; osteoporosis; stenosis; hernia y listhesis. Las bases de datos consultadas fueron PubMed y Cochrane principalmente, con el apoyo de otras como Scopus y Lilacs. Se encontraron 16 artículos, de los cuales se tomaron siete. Las fuentes de información databan entre los años 2008 y 2018.
Los integrantes del grupo constructor de esta guía localizaron y analizaron el material, cuya inclusión final se realizó por medio de una discusión entre los mismos participantes utilizando los criterios de las guías para los usuarios de la literatura médica publicados en PubMed entre los años 2010 y 2018.
Criterios de evidencia
A. COLUMNA TRAUMÁTICA (VERDE)
La evidencia indica que el tratamiento de las fracturas vertebrales se basa en las opciones de ser un tratamiento conservador o quirúrgico, apoyándose este último en determinantes tanto clínicos como radiológicos4 (Tabla 1).
Tabla 1 Evidencia de estudios de gabinete en lesiones traumáticas
| A. Fracturas | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| American Spinal Injury Association (ASIA) | A | B | C | D | E |
| Magerl Asociación de Osteosíntesis (Magerl AO) | A | B | C | ||
| Thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) | 0-3 | 4 | > 5 | ||
| Load-Sharing (McCormack) | |||||
| Daño cuerpo | 1 = < 30% | 2 = 30-60% | 3 = > 60% | ||
| Fragmento en canal | 1 = 0-1 mm | 2 = 2 mm | 3 = > 2 mm | ||
| Corrección de cifosis | 1 = 3º | 2 = 4-9º | 3 = > 10º | ||
| Resonancia magnética | 0 = sin daño | 1 = con daño | |||
| A. Lesión subaxial (SLIC) | |||||
| Morfofisiología | Puntos | ||||
| Sin anormalidades | 0 | ||||
| Compresión | 1 | ||||
| Estallido | 1 | ||||
| Distracción | 3 | ||||
| Rotación/traslación | 4 | ||||
| Complejo discoligamentario | Puntos | ||||
| Intacto | 0 | ||||
| Indeterminado | 1 | ||||
| Roto | 2 | ||||
| Estatus neurológico | Puntos | ||||
| Intacto | 0 | ||||
| Lesión radicular | 1 | ||||
| Lesión medular completa | 2 | ||||
| Lesión medular incompleta | 3 | Total | |||
| Neuromodificador | 1 | ||||
B. COLUMNA DEGENERATIVA (ROJO)
El proceso degenerativo debe ser evidenciado de manera específica, ya que cada dato puede ser un determinante para la decisión de una posible cirugía, por lo que debe identificarse cada una de las lesiones, tanto radiográficas como de resonancia magnética (Modic y Pfirrmann)5-7 (Fig. 5).
Cervical (Tabla 2)
Tabla 2 Evidencia de estudios de gabinete en lesiones degenerativas cervicales
| A. Lesión subaxial (SLIC) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Morfofisiología | Puntos | ||||
| Sin anormalidades | 0 | ||||
| Compresión | 1 | ||||
| Estallido | 1 | ||||
| Distracción | 3 | ||||
| Rotación/traslación | 4 | ||||
| Complejo discoligamentario | Puntos | ||||
| Intacto | 0 | ||||
| Indeterminado | 1 | ||||
| Roto | 2 | ||||
| Estatus neurológico | Puntos | ||||
| Intacto | 0 | ||||
| Lesión radicular | 1 | ||||
| Lesión medular completa | 2 | ||||
| Lesión medular incompleta | 3 | Total | |||
| Neuromodificador | 1 | ||||
| B. Degenerativo cervical | |||||
| Radiografía AP | Sí | No | Radiografía lateral | Sí | No |
| Estrechez del espacio discal | Inestabilidad | ||||
| Presencia de osteofitos | Presencia de osteofitos | ||||
| Deformidad espinal | Pérdida de la lordosis | ||||
| RM sagital | Sí | No | RM axial | Sí | No |
| Cambios degenerativos | Cambios degenerativos | ||||
| Compresión de raíces nerviosas | Compresión de raíces nerviosas | ||||
| Disminución del espacio intervertebral | Engrosamiento de las láminas | ||||
| Listesis | Estenosis en recesos y forámenes | ||||
| Protrusiones discales | Hipertrofia de ligamento amarillo | ||||
| Formación de osteofitos | Hipertrofia facetaria | ||||
| Desmielinización | Líquido interarticular | ||||
| Edema | |||||
| Gliosis | |||||
| Isquemia | |||||
| Mielomalacia | |||||
Lumbar (Tabla 3)
Tabla 3 Evidencia de estudios de gabinete en lesiones degenerativas lumbares
| B. Degenerativo lumbar | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Radiografía AP | Sí | No | Radiografía lateral | Sí | No |
| Asimetría pedicular | Ausencia de foramen | ||||
| Megapofisis de L5 | Deterioro facetario | ||||
| Osteofitos laterales | Disminución del espacio intervertebral | ||||
| Pinzamiento asimétrico | Listesis | ||||
| Pérdida del eje | Osteofitos anteriores | ||||
| Rotoescoliosis degenerativa | Pérdida de la lordosis | ||||
| Sacralización L5 | Pinzamiento discal | ||||
| TC axial | Sí | No | TC tejidos blandos | Sí | No |
| Engrosamiento laminar | Engrosamiento ligamento amarillo | ||||
| Hipertrofia facetaria | Sinovitis articular | ||||
| Estenosis en recesos y foramen | Protrusión discal | ||||
| Osteofitos posteriores | |||||
| < 11 mm conducto medular | |||||
| Orientación interlínea articular | |||||
| RM sagital | Sí | No | RM axial | Sí | No |
| Cambios degenerativos | Compresión de raíces nerviosas | ||||
| Compresión de raíces nerviosas | Cambios degenerativos | ||||
| Disminución del espacio intervertebral | Engrosamiento de las láminas | ||||
| Listesis | Estenosis en recesos y forámenes | ||||
| Protrusiones discales | Hipertrofia de ligamento amarillo | ||||
| Hipertrofia facetaria | |||||
| Líquido interarticular | |||||
AP: anteroposterior; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
C. SÍNDROME DE DESTRUCCIÓN VERTEBRAL (AZUL)
Este es un síndrome de difícil estudio, lo que genera la necesidad de determinar patrones patológicos y sus características propias de los segmentos afectados, por lo que al decidir deberá evidenciar si existe una alteración en la forma de la vértebra provocada por una destrucción, ya que es importante determinar su etiología, estabilidad y posible compresión neurológica, y para tal efecto puede utilizarse la clasificación SINS (Spinal Instability Neoplastic Score), que considera lesión estable (0-6 puntos), lesión potencialmente inestable (7-12 puntos) y lesión definitivamente inestable (13-18 puntos)8,9.
En caso de ser una lesión tumoral, la clasificación WBB (Weinstein, Boriani, Biagini) será de utilidad para estadificar y establecer un posible tratamiento10.
Es obligatorio estudiar a los pacientes bajo tres perspectivas (Tabla 4):
Tabla 4 Evidencia de estudios de gabinete en lesiones de destrucción vertebral
| C. Destrucción vertebral | ||
|---|---|---|
| Localización | Puntos | |
| En la unión (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) | 3 | |
| Columna móvil (C3-C6, L2-L4) | 2 | |
| Semirrígida (T3-T10) | 1 | |
| Rígida (S2-S5) | 0 | |
| Alivio del dolor en decúbito o reposo | Puntos | |
| Sí | 3 | |
| No (dolor ocasional, pero no mecánico) | 1 | |
| Lesión libre de dolor | 0 | |
| Lesión ósea | Puntos | |
| Lítica | 2 | |
| Mixta (lítica/blástica) | 1 | |
| Blástica | 0 | |
| Alineación radiográfica de la columna | Puntos | |
| Subluxación, traslación presente | 4 | |
| Deformidad de novo (cifosis, escoliosis) | 2 | |
| Alineación anormal | 0 | |
| Colapso del cuerpo vertebral | Puntos | |
| > 50% | 3 | |
| < 50% | 2 | |
| No hay colapso, con > 50% del cuerpo involucrado | 1 | |
| Ninguna de las anteriores | 0 | |
| Compromiso de los elementos posterolaterales | Puntos | |
| Bilateral | 3 | |
| Unilateral | 1 | Total SINS |
| Ninguno de los anteriores | 0 | |
| Clasificación WBB | A B C D E | |
| Extensión | 1 - 12 | |
SINS: Spinal Instability Neoplastic Score; WBB: Weinstein, Boriani, Biagini.
C.1. Columna infecciosa.
C.2. Columna tumoral.
C.3. Columna metabólica.
Índice de discapacidad
El índice de discapacidad de Oswestry se ha convertido en una de las medidas específicas de la evolución de los pacientes con patología espinal. Esta evaluación muestra datos que permiten medir y validar la percepción de la enfermedad por parte del paciente, así como identificar sus expectativas para continuar con el tratamiento12-15 (Tabla 6).
Tabla 6 Test de evaluación funcional de Oswestry
| 1 | Intensidad del dolor | 2 | Actividades de la vida cotidiana (lavarse, vestirse) |
|---|---|---|---|
| Actualmente no tengo dolor de columna ni de pierna | Las realizo sin ningún dolor | ||
| Mi dolor de columna o pierna es muy leve en este momento | Puedo hacer de todo en forma normal, pero con dolor | ||
| Mi dolor de columna o pierna es moderado en este momento | Las realizo en forma más lenta y cuidadosa por el dolor | ||
| Mi dolor de columna o pierna es intenso en este momento | Ocasionalmente requiero ayuda | ||
| Mi dolor de columna o pierna es muy intenso en este momento | Requiero ayuda a diario | ||
| Mi dolor es el peor imaginable en este momento | Necesito ayuda para todo, estoy postrado en cama | ||
| 3 | Levantar objetos | 4 | Caminar |
| Puedo levantar objetos pesados desde el suelo sin dolor | Camino todo lo que quiero sin dolor | ||
| Puedo levantar objetos pesados desde el suelo, pero con dolor | No puedo caminar más de 1-2 km debido al dolor | ||
| No puedo levantar objetos pesados del suelo debido al dolor, pero sí cargar un objeto pesado desde una mayor altura, p. ej. desde una mesa | No puedo caminar más de 500-1000 m debido al dolor | ||
| Solo puedo levantar desde el suelo objetos de peso mediano | No puedo caminar más de 500 m debido al dolor | ||
| Solo puedo levantar desde el suelo cosas muy livianas | Solo puedo caminar ayudado por uno o dos bastones | ||
| No puedo levantar ni cargar nada | Estoy prácticamente en cama, me cuesta mucho ir al baño | ||
| 5 | Sentarse | 6 | Pararse |
| Me puedo sentar en cualquier silla todo el rato que quiera sin sentir dolor | Puedo hacer de todo solo y en forma normal, pero con dolor | ||
| Solo en un asiento especial puedo sentarme sin dolor | Puedo permanecer de pie lo que quiero, aunque con dolor | ||
| No puedo estar sentado más de 1 hora sin dolor | No puedo estar más de 1 hora parado libre de dolor | ||
| No puedo estar sentado más de 30 minutos sin dolor | No puedo estar parado más de 30 minutos libre de dolor | ||
| No puedo permanecer sentado más de 10 minutos sin dolor | No puedo estar parado más de 10 minutos sin dolor | ||
| No puedo permanecer ningún instante sentado sin que sienta dolor | No puedo permanecer ningún instante de pie sin dolor | ||
| 7 | Dormir | 8 | Actividad sexual |
| Puedo dormir bien, libre de dolor | Normal sin dolor de columna | ||
| Ocasionalmente el dolor me altera el sueño | Normal, aunque con dolor ocasional de columna | ||
| Por el dolor no logro dormir más de 6 h seguidas | O así normal, pero con importante dolor de columna | ||
| Por el dolor no logro dormir más de 4 h seguidas | Seriamente limitada por el dolor de la columna | ||
| Por el dolor no logro dormir más de 2 h seguidas | O así sin actividad por el dolor de columna | ||
| No logro dormir nada sin dolor | Sin actividad debido a los dolores de columna | ||
| 9 | Actividades sociales (fiestas, deportes) | 10 | Viajar |
| Sin restricciones, libres de dolor | Sin problema, libre de dolor | ||
| Mi actividad es normal, pero aumenta el dolor | Sin problemas, pero me produce dolor | ||
| Mi dolor tiene poco impacto en mis actividades sociales, excepto aquellas más enérgicas (deportes) | El dolor es intenso, pero logro viajes de hasta 2 h | ||
| Debido al dolor salgo muy poco | Puedo viajar menos de 1 h por el dolor | ||
| Debido al dolor no salgo nunca | Puedo viajar menos de 30 minutos por el dolor | ||
| No hago nada debido al dolor | Solo viajo para ir al médico al hospital | ||
| >80 limitación funcional máxima | Resultado de la evaluación | ||
| 60-80 discapacidad | |||
| 40-60 limitación intensa | |||
| 20-40 limitación moderada | |||
| 0-20 limitación funcional mínima | |||
Discusión
La cirugía de columna, en la actualidad altamente especializada, se considera un procedimiento que requiere ser evaluado tanto antes como después de la intervención.
Evaluar de manera sistematizada los resultados radiológicos de los procedimientos quirúrgicos relacionados con la columna vertebral favorece el seguimiento y la posible detección temprana de complicaciones o un buen seguimiento satisfactorio de la cirugía.
En un estudio realizado por Falavigna, et al.12, en el que se hizo una entrevista electrónica a 1635 cirujanos de columna de todo el mundo, el 31.9% respondieron que no utilizaban una evaluación de manera sistemática, siendo la principal barrera la sistematización de los datos. La evaluación suele ser más frecuente en los EE.UU. y en Europa, y es menos utilizada en Asia-Pacífico y Latinoamérica, lo cual puede deberse a situaciones de índole cultural.
La mayoría de los cirujanos de columna desconocen las medidas de resultados radiográficos en el cuidado de la columna vertebral. Se sabe que uno de cada tres cirujanos de columna no utilizan de manera sistemática las mediciones de resultados de los pacientes, y que uno de cada cuatro no están familiarizados con algún tipo de clasificación12. Las causas probables son la falta de tiempo, la falta de colaboración por parte del personal en la recolección de los datos y la falta de implementación en la formación de los nuevos cirujanos. Por otro lado, una de las barreras al utilizar cualquier tipo de evaluación es que se utilizan distintos registros o evaluaciones en las diferentes partes del mundo, siendo la tendencia actual la sistematización del seguimiento. Para lograr su utilización de manera generalizada es importante establecer estrategias para fortalecer la educación y poder conducir al incremento en la utilización de estas mediciones (Tabla 7). A su vez, es crucial contar con una base de datos sistematizada y codificada para poder construir los registros, y tener un sistema de evaluación obligado para aplicarlo en cualquier momento de la evaluación del paciente.
Conclusión
Implementar la cultura del uso de mediciones de resultados en pacientes como instrumento de evaluación ayuda al cirujano de columna a decidir un plan de tratamiento que pueda adecuarse a las preferencias y las necesidades del paciente, mejorar el manejo y monitorear el progreso de su tratamiento.
Los beneficios van desde evaluar cuantitativamente las características de la enfermedad, monitorizar y comparar resultados de tratamiento entre diferentes centros, con el objeto de optimizar los recursos, hasta generar un análisis económico de los cuidados de las patologías de columna. Además, conocer estos resultados bajo una escala numérica facilita que se detecten los cambios entre los periodos preoperatorio y posoperatorio.
En resumen, al enfrentarnos a una patología de columna debemos fundamentar nuestro objetivo clínico en conceptos como la estabilidad y el compromiso neurológico del paciente. Para ello existirán cuatro posibilidades diagnósticas, mismas que se corregirán por cuatro objetivos fundamentales, y las decisiones quirúrgicas deben basarse siempre en el resultado de la evidencia (Fig. 6).
