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Introducción
El dolor posoperatorio agudo es una respuesta normal a una intervención quirúrgica, y es una causa de retraso en la recuperación y en el alta después de la cirugía; también aumenta el riesgo de infección de las heridas y de complicaciones respiratorias y cardiovasculares1,2.
La incidencia de dolor posoperatorio agudo varía ampliamente entre individuos y procedimientos, conociéndose que una gran proporción de pacientes posquirúrgicos sufren dolor agudo moderado a intenso3, y entre un 20 y un 56% pueden desarrollar un dolor crónico luego de la cirugía4.
El dolor posoperatorio intenso puede llegar a estar presente en aproximadamente el 70% de los pacientes en algún momento de su recuperación, y en el 30% un dolor moderado luego de ser sometidos a un procedimiento quirúrgico. Un 58% de los pacientes presentan dolor moderado o intenso en el momento de abandonar la sala de recuperación posanestésica5.
En cirugía ortopédica, las técnicas anestésicas regionales con bloqueo de nervio periférico han venido en aumento dadas sus ventajas sobre la anestesia general, presentando mejor control del dolor posoperatorio, disminución en el consumo de opiáceos, menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios6, y menor tiempo de estancia en la sala de recuperación posanestésica; asimismo, la preferencia y la satisfacción de los pacientes se inclina hacia las técnicas de anestesia regional7.
Sumado a lo anterior, la ansiedad perioperatoria trae consigo estrés fisiológico y disminuye el umbral del dolor, por lo que los pacientes requerirán mayores dosis de analgésicos y esto podría resultar en un aumento de las complicaciones posoperatorias8,9.
Se han evaluado diferentes técnicas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del dolor posoperatorio y la ansiedad perioperatoria. En las últimas décadas se han estudiado la música y las ondas sonoras como posible estrategia para disminuir el dolor posquirúrgico. La sonoterapia o terapia con ondas sonoras es una opción para el cuidado del paciente, para la mejoría de síntomas como la ansiedad y el dolor, y para el aumento de la calidad de vida10-14.
El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de la sonoterapia sobre el nivel de ansiedad perioperatoria, el dolor posoperatorio, los parámetros hemodinámicos y el requerimiento de opiáceos en los pacientes llevados a cirugía ortopédica ambulatoria bajo anestesia regional en el Instituto Colombiano del Dolor en Medellín, Colombia.
Método
Después de elaborar el consentimiento informado y obtener la aprobación del Comité de Ética de la Universidad CES (Noviembre 15, 2016, código 645), se estudiaron 80 pacientes programados para cirugía electiva ambulatoria de ortopedia bajo anestesia regional en el Instituto Colombiano del Dolor a través de un ensayo clínico aleatorizado, de quienes se obtuvo consentimiento informado verbal y escrito. El protocolo está registrado en ClinicalTrials.gov NCT03512587. Los procedimientos fueron realizados en concordancia con la Declaración de Helsinki.
Se incluyeron pacientes de 18 a 60 años, con un riesgo anestésico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia 1 y 2, sin contraindicaciones para la administración de opiáceos ni benzodiacepinas. Además, los pacientes debían vivir en el área metropolitana con acceso a líneas telefónicas para la realización de los controles a las 24 y 48 horas. También fue necesario que presentaran un nivel de compresión adecuado para los controles telefónicos y un entendimiento de las escalas numéricas. Los criterios de exclusión fueron la presencia de problemas auditivos o cognitivos, el requerimiento de anestesia general en algún momento del intraoperatorio, la obesidad mórbida (índice de masa corporal > 40) y el uso de ansiolíticos en el último mes.
Se realizó una aleatorización simple con una tabla de números generada con el software Epidat (4.2). La asignación de los grupos aleatorizados se guardó dentro de sobres oscuros por parte de un integrante del equipo de investigación. Uno de los grupos recibió la intervención con sonoterapia, que se reprodujo a través de un MP3 desde antes de la realización de la anestesia regional hasta el alta. El otro grupo no recibió las ondas sonoras, pero con el fin de mantener el cegamiento de los pacientes, el anestesiólogo y el grupo quirúrgico, se les colocaron igualmente los audífonos con el MP3, el cual no reproducía ningún sonido (Fig. 1).
Se midieron variables hemodinámicas, como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno en cuatro momentos: antes de la aplicación de las ondas (momento 1), después de la aplicación de las ondas (momento 2), al ingreso a recuperación después de la cirugía (momento 3) y antes del alta (momento 4).
Igualmente se realizó la evaluación del dolor con una escala visual análoga (EVA)9 y de la ansiedad perioperatoria por medio del cuestionario para estado ansioso STAI (escala de Spielberger)10. La escala STAI clasifica el grado de ansiedad en estado ansioso y rasgo ansioso; para el estudio utilizamos la medición del estado ansioso de acuerdo con un cuestionario de 20 preguntas. Los resultados permiten clasificar el estado ansioso en leve, moderado o grave según el puntaje total.
El dolor y la ansiedad se midieron, a través de las escalas previamente descritas, en cuatro momentos: antes de la aplicación de las ondas (momento 1), antes del alta (momento 2), a las 24 horas (momento 3) y a las 48 horas del posoperatorio (momento 4). La evaluación después del alta se hacía mediante llamadas telefónicas en las que se realizaba nuevamente el cuestionario y se evaluaba el dolor. Las llamadas telefónicas fueron efectuadas por investigadores que desconocían el grupo al que estaba asignado cada paciente.
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chigaco, IL, EE.UU.). Las variables continuas se analizaron mediante la prueba t de student o la prueba U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución de la variable. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de ji al cuadrado o con la prueba exacta de Fisher, cuando fuera apropiado, para la comparación entre grupos. Se aplicó la prueba Anova de dos factores (tiempo y tratamiento). Las comparaciones intragrupo e intergrupos se realizaron mediante pruebas de contrastes posteriores ajustadas por comparaciones múltiples para la evaluación del dolor y la ansiedad en los cuatro momentos considerados, según lo descrito por Leys y Schumann15. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Se realizó un análisis por intención de tratar.
Resultados
Se evaluaron 133 pacientes llevados a cirugía electiva ambulatoria de ortopedia bajo anestesia regional entre febrero y marzo de 2017, de los cuales 52 no participaron por presentar uno o más criterios de exclusión. Los 81 pacientes restantes se aleatorizaron en dos grupos: 41 para el grupo control y 40 para recibir la sonoterapia cuántica personalizada. De los pacientes asignados al grupo control, uno se excluyó por conversión a anestesia general (Fig. 1). Los dos grupos fueron comparables en términos de edad, sexo, antecedente de dolor crónico y uso de opiáceos en los últimos 3 meses, sin presentar diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los participantes
| Grupo control (n = 40) | Grupo sonoterapia (n = 40) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años (promedio ± DE) | 42.05 ± 13.3 | 42.45 ± 11.10 | 0.88 |
| Sexo, n (%) | |||
| - Femenino | 18 (45) | 18 (45) | 1.00 |
| - Masculino | 22 (55) | 22 (55) | |
| Bloqueos, n (%) | |||
| - Axilar | 23 (57.5) | 24 (60.0) | 0.70 |
| - Interescalénico | 7 (17.5) | 7 (17.5) | |
| - Supraclavicular | 3 (7.5) | 5 (12.5) | |
| - Ciático poplíteo + safeno | 3 (7.5) | 4 (10) | |
| - Ciático poplíteo + femoral | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Ciático subglúteo + femoral | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Ciático subglúteo | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Ciático subglúteo + femoral + obturador + femorocutáneo | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| Dolor crónico, n (%) | 9 (22.5) | 6 (15) | 0.64 |
| Tipo de cirugía, n (%) | 0.52 | ||
| - Hombro | 7 (17.5) | 7 (17.5) | |
| - Codo | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Antebrazo | 3 (7.5) | 3 (7.5) | |
| - Mano | 22 (55) | 26 (65) | |
| - Rodilla | 2 (5) | 0 (0) | |
| - Pierna | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Tobillo | 1 (2.5) | 0 (0) | |
| - Pie | 3 (7.5) | 4 (10) | |
| Duración de la cirugía, min (promedio ± DE) | 67.88 ± 40.06 | 56.33 ± 29.50 | 0.14 |
| Sedación adicional, n (%) | 7 (17.5) | 11 (27.5) | 0.28 |
| Tiempo en recuperación, min (promedio ± DE) | 31.68 ± 14.97 | 32.60 ± 14.16 | 0.77 |
| Opiáceos 3 meses, n (%) | 4 (10) | 1 (2.5) | 0.16 |
DE: desviación estándar.
Los procedimientos más frecuentes fueron cirugías de mano (48; 60%), hombro (14; 17.5%), pie (7; 8.75%) y antebrazo (6; 7.5%). Los bloqueos más frecuentes, tanto para el grupo general como para los subgrupos, fueron axilar, interescalénico y supraclavicular. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tipo de cirugía ni de bloqueo utilizado para el procedimiento.
Comparación entre los grupos de estudio
DISMINUCIÓN DEL DOLOR
Los pacientes que recibieron la sonoterapia no mostraron una disminución en la EVA estadísticamente significativa en comparación con el grupo control antes del alta (p = 0.60), a las 24 horas (p = 0.57) ni a las 48 horas posoperatorias (p = 0.70). La reducción del dolor a las 48 horas no se esperaba, dada la duración de acción del bloqueo y de la intervención (Fig. 2).
Figura 2 Cambio en los parámetros medidos en los cuatro momentos. Línea azul: grupo control. Línea naranja: grupo sonoterapia. A: Dolor en la escala visual análoga. B: Frecuencia cardíaca. C: Frecuencia respiratoria. D: Presión arterial diastólica. E: Presión arterial sistólica. F: Oximetría de pulso. G: Ansiedad de estado STAI (Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo).
REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD
No se encontró diferencia significativa en los estados de ansiedad antes de la intervención (p = 0.78), antes del alta (p = 0.51) ni a las 48 horas posoperatorias (p = 0.60), pero sí a las 24 horas a favor del grupo que recibió placebo (p = 0.046).
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
En la evaluación de los diferentes momentos hemodinámicos se encontró una reducción significativa de la presión arterial sistólica tras la aplicación de las ondas sonoras (p = 0.021) y en recuperación (p = 0.006) (Fig. 2), sin encontrar diferencia de la presión arterial diastólica, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria ni la saturación periférica de oxígeno.
NECESIDAD DE OPIÁCEOS
Solo un paciente del grupo de intervención requirió opiáceos de rescate en el perioperatorio, sin ser estadísticamente significativo (p = 0.31). No se encontró diferencia en el requerimiento de sedación adicional, la duración del procedimiento quirúrgico ni el tiempo de recuperación. En ninguno de los grupos de estudio se presentaron complicaciones.
Cuando se realiza el análisis de los parámetros analizados en los cuatro momentos de tiempo, puede observarse que tanto la frecuencia cardiaca como la respiratoria y la presión arterial sistólica y diastólica presentan una disminución más temprana en los participantes del grupo intervenido con sonoterapia que en el grupo control (Fig. 2).
PRUEBAS DE MEDIDAS REPETIDAS
Con respecto al cambio en las mediciones de los parámetros en los cuatro momentos de tiempo, se observa que el dolor al alta, a las 24 horas y a las 48 horas en ambos grupos cambia de forma estadísticamente significativa con respecto al dolor reportado en la línea de base.
En el grupo que recibió la intervención con sonoterapia se observa una disminución estadísticamente significativa al alta y a las 24 horas con respecto a la línea basal (p < 0.05). La presión arterial sistólica presenta la misma tendencia en el grupo de sonoterapia y es significativamente diferente del promedio para el grupo control.
El estado ansioso, medido por la escala STAI, cambia de forma estadísticamente significativa con respecto al estado basal en ambos grupos (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación del dolor, las características hemodinámicas y la ansiedad
| Grupo | Línea base Media (DE) | Alta Media (DE) | 24 horas Media (DE) | 48 horas Media (DE) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Dolor, escala visual análoga | Control | 2.9 (3.3) | 0.1 (0.3)a | 4.6 (3.1)a | 3.5 (3)a |
| Sonoterapia | 2.3 (3.2) | 0.2 (0.7)a | 5.6 (2.9)a | 3.8 (2.6)a | |
| Frecuencia cardiaca | Control | 68.4 (9.6) | 68.2 (10.8) | 67.5 (10.5) | 65.3 (14.7) |
| Sonoterapia | 68.8 (8.5) | 65.6 (8.6) | 64.5 (8.3) | 65.1 (8.2) | |
| Frecuencia respiratoria | Control | 14.1 (1) | 13.5 (1.4) | 13.6 (1.2) | 13.1 (2.3)a |
| Sonoterapia | 14 (1.2) | 13.2 (1.6)a | 13.3 (1.2)a | 13.4 (1.2) | |
| Presión arterial diastólica | Control | 19 (10.3) | 21.9 (10.7) | 26.9 (11.3) | 25.8 (22.4)a |
| Sonoterapia | 18.7 (10.9) | 21.4 (11) | 25.6 (11.1) | 25.5 (10.7) | |
| Presión arterial sistólica | Control | 133.6 (15.2) | 129.4 (17.3) | 134.1 (18) | 126.1 (26.4) |
| Sonoterapia | 127.2 (14.6) | 121 (14.3)b | 123.7 (14.4)b | 123.7 (16.4) | |
| Oximetría de pulso | Control | 98 (1.2) | 98.8 (1.1) | 96.8 (1.8) | 94.5 (15.4)a |
| Sonoterapia | 98.3 (1.5) | 98.8 (1.4) | 96.6 (2.2) | 96.9 (2) | |
| Ansiedad, estado | Control | 35.9 (8.6) | 31.1 (8.7)a | 26.9 (7.3)a | 26.5 (6.9)a |
| Sonoterapia | 35.1 (9.5) | 30.6 (6.8)a | 28.5 (11.4)a | 27.1 (7.7)a |
DE: desviación estándar.
Discusión
El dolor es una experiencia sensorial subjetiva con múltiples elementos que pueden modificar su percepción, su modulación y la reacción ante él, tales como los afectos, el temperamento, el carácter y la exposición a situaciones dolorosas16.
También, en el periodo perioperatorio, el paciente experimenta ansiedad como una respuesta fisiológica al enfrentarse a un ambiente desconocido y ante la posibilidad de desenlaces inciertos respecto a su salud y proceso de enfermedad. Este estrés genera impulsos en el hipotálamo que activan el eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, y aumenta la producción de cortisol y de otros mediadores humorales. Cuando no hay una adecuada regulación de la respuesta a la ansiedad puede alterarse la cicatrización y aumentar los requerimientos anestésicos y los riesgos derivados de la anestesia. A su vez, pueden necesitarse dosis mayores de analgésicos o adoptar posturas antiálgicas que se derivan en menor tiempo de deambulación y aumento en el tiempo de recuperación y en los días de estancia hospitalaria o de incapacidad8.
Con la intención de lograr un abordaje integral de los pacientes se han utilizado técnicas no farmacológicas que permiten realizar un manejo analgésico y ansiolítico al mismo tiempo. En las últimas décadas se han estudiado la música y las ondas sonoras como posible estrategia para disminuir el dolor posquirúrgico. Precisamente, la musicoterapia o sonoterapia es una opción para el cuidado del paciente que se ha empleado para disminuir el dolor desde varios años atrás. Diversos hospitales, unidades de cuidados intensivos, departamentos de psiquiatría y oncología, entre otros, utilizan esta estrategia y se recomienda en diferentes ámbitos17,18. La mayoría de las recomendaciones sugieren música relajante o sonidos de la naturaleza, puesto que al carecer de letra evitan la evocación de sucesos o recuerdos que alteren la percepción de los pacientes13,14,19.
El objetivo de este estudio era evaluar sí existían diferencias en el dolor, la ansiedad, el requerimiento de opiáceos y los parámetros hemodinámicos entre un grupo intervenido con sonoterapia y un grupo control.
Como hallazgos principales, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor medido a través de la EVA y la ansiedad medida por la escala STAI entre los dos grupos de tratamiento, durante los cuatro momentos de tiempo, de modo similar a lo reportado por otros estudios que no refieren diferencias significativas en el estado de ansiedad cuando aplican la intervención a pacientes programados para cirugía ortopédica, oncológica o en unidades de cuidados intensivos, comparados con un grupo sin intervención20-22 o con otras intervenciones diferentes de la música23,24. En cambio, otros estudios encuentran una disminución estadísticamente significativa en la escala de dolor y no reportan diferencias en el grado de ansiedad25,26.
Un metaanálisis que incluyó 26 estudios que comparaban la intervención con música señala que esta puede tener un efecto benéfico en el estado de ansiedad preoperatoria, logrando en conjunto una reducción 5.72 unidades mayor que en el grupo control cuando se utilizó la escala STAI y de −0.60 unidades estandarizadas cuando se utilizaron otras escalas, de forma contraria a lo observado en este estudio27. Este mismo metaanálisis también reporta un efecto pequeño de la intervención con música sobre parámetros como la presión arterial diastólica y la frecuencia cardiaca, pero no en la presión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal.
El mayor efecto en la reducción del dolor y la ansiedad perioperatoria se logra cuando los pacientes son quienes eligen la música que desean escuchar de una lista que se les suministra18,28. En nuestro estudio, las ondas sonoras que escuchaban los pacientes estaban predeterminadas.
Es importante señalar que en nuestro estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presión arterial sistólica entre los grupos, siendo menor en el que recibió sonoterapia, de modo similar a lo referido en estudios semejantes5,29-31. Esta disminución en la presión arterial sistólica puede reflejar una baja en la excitación simpática correspondiente a un estado de disminución de la ansiedad.
Otro metaanálisis realizado específicamente con estudios que buscaban la reducción de la ansiedad y del dolor en pacientes sometidos a biopsia reporta que la intervención con música tiene una tendencia hacia la diminución de la presión arterial sistólica antes de la biopsia, y sobre la ansiedad, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca posteriores a la biopsia. Igualmente, la música es efectiva para la reducción del dolor luego de la biopsia, con una calidad de la evidencia evaluada como moderada32.
Entre los grupos no se encontraron diferencias significativas en el requerimiento de opiáceos ni en el tiempo de recuperación, de modo similar a lo encontrado por Gallagher, et al.33.
La multiplicidad de cirugías llevadas a cabo en los pacientes de este estudio puede ser un factor que explique la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en el dolor y la ansiedad entre los grupos; es probable que en estudios más controlados al respecto la diferencia pueda ser más claramente verificable.
Como perspectivas futuras es importante explorar en profundidad los cambios fisiológicos que se producen en los pacientes programados para cirugía ortopédica como indicadores de reducción en los estados de ansiedad, así como la utilización de instrumentos que permitan medir estos estados y que sean altamente sensibles a cambios en tiempos cortos de medición, ya que los mecanismos fisiológicos por los cuales la música logra una reducción de la frecuencia cardiaca no están completamente dilucidados34.
Existen algunas limitaciones, tales como la recolección y la tabulación de los datos; sin embargo, se tomaron las medidas respectivas para disminuir su presentación, puesto que los instrumentos de recolección de la información se estandarizaron desde el principio. Se controló el sesgo de información de los pacientes explicándoles la posibilidad de escuchar o no las ondas para impedir que comunicaran al anestesiólogo y al grupo quirúrgico en qué grupo quedaron aleatorizados. También se realizó la toma de las variables hemodinámicas con los mismos equipos de monitoreo, previamente calibrados por la institución. Al tener multiplicidad de variables, su análisis puede generar confusión. Sin embargo, se tomaron las medidas respectivas para guiar dicho análisis.
El efecto placebo en este tipo de estudios no puede ser descartado, dado que los desenlaces como dolor y ansiedad son recolectados por autorreporte de los pacientes.
Conclusiones
Este ensayo clínico aleatorizado y doble ciego muestra que, en los pacientes que son llevados a cirugía ortopédica ambulatoria bajo anestesia regional como técnica única, la sonoterapia es una estrategia que reduce significativamente la presión arterial sistólica como indicador de disminución de la ansiedad. No se encontró diferencia significativa en términos de control de dolor y ansiedad, ni en requerimiento de sedación o analgesia adicional, pero al ser esta una técnica sencilla, económica y que ejerce efectos de relajación, puede implementarse en el ámbito hospitalario.
