Introducción

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una manifestación clínica que consiste en la obstrucción mecánica a la circulación pulmonar por un trombo o émbolo en un ambiente de hipercoagulabilidad y daño endotelial. Es la complicación más temida de la enfermedad tromboembólica venosa¹.

La TEP se encuentra asociada a factores de riesgo congénitos, como disfibrinogenemia, déficit de antitrombina, déficit de proteína C o déficit de proteína S, y adquiridos, como cirugía mayor, edad avanzada, inmovilización prolongada, cáncer o trombosis previa, que condicionan daño endotelial y que explican su fisiopatología²-⁴.

La importancia de reconocer estos factores de riesgo tiene como elemento principal el prevenirlos de ser posible y desarrollar estrategias para disminuir la incidencia de la TEP⁵-⁷. El estado de hipercoagulabilidad y el daño endotelial se ha demostrado que están presentes hasta 28 días después de la cirugía y aún pueden condicionar TEP⁸.

La prevalencia de la TEP en pacientes operados es incierta, pero se estima que es del 5-25% en pacientes asociados a eventos quirúrgicos, cifra equiparable a la incidencia de la misma enfermedad⁹. La cirugía abdominal engloba procedimientos quirúrgicos que son factor de riesgo para el desarrollo de TEP; se puede asociar hasta en un 6% como causa directa de la misma¹⁰.

Para el diagnóstico de TEP, la angiotomografía pulmonar se ha convertido en el estándar de oro. En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de TEP, valorada mediante la regla de Wells, un resultado negativo tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de hasta el 96%, mientras que solo el 60% tiene una probabilidad alta. Por el contrario, el valor predictivo positivo (VPP) de una angiotomografía pulmonar positiva es alto (92-96%) en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, pero mucho menor (58%) en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba de TEP¹¹.

El tratamiento de elección en los pacientes con TEP sigue siendo la anticoagulación, así como el soporte vital de la mecánica ventilatoria y de la hemodinamia. Se recomienda la anticoagulación para prevenir tanto la muerte precoz como la TEP sintomática recurrente o mortal. La duración estándar de la anticoagulación debe cubrir al menos 3 meses¹².

Conocer la prevalencia de la TEP en los pacientes operados en el servicio de cirugía general es de utilidad para mejorar y proponer medidas profilácticas adaptadas a las necesidades del hospital, así como a la población promedio atendida en dicho servicio, además de optimizar el uso de recursos y ofrecer mejores resultados posquirúrgicos a los pacientes, disminuyendo la morbimortalidad de los eventos trombóticos.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de la TEP e identificar sus factores de riesgo en el servicio de cirugía general de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Puebla, en el período comprendido entre noviembre de 2015 y marzo de 2018. Todos los pacientes contaron con angiotomografía pulmonar, cuya indicación fue dificultad respiratoria después de procedimientos quirúrgicos programados, y formaron parte del protocolo diagnóstico de TEP.

Este estudio cumplió con los lineamientos éticos siguientes: fue aprobado por los comités locales de investigación y ética en investigación en salud de la unidad médica participante, fue diseñado de acuerdo a la Ley general de salud en materia de investigación, Norma técnica número 313, Reglamento federal título 15, además de la Declaración de Helsinki, así como a la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012. No se procedió al llenado de consentimiento informado debido a que los datos fueron recolectados del expediente clínico.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en el que se analizaron expedientes clínicos solo de pacientes que contaban con angiotomografía pulmonar y que tras la cirugía abdominal de forma electiva presentaron dificultad respiratoria en la UMAE, Hospital de Especialidades de Puebla, Centro Médico Nacional General de División Manuel Ávila Camacho, del IMSS, de noviembre de 2015 a marzo de 2018.

El marco muestral fue no probabilístico y el tamaño de la muestra fue conveniente al investigador, dado por el total de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el período de estudio y para eliminar sesgo a la toma de muestra. La población elegible fue de 2612 pacientes operados de manera electiva durante el período de estudio. De este total de pacientes, se seleccionaron 52 operados de cirugía abdominal que contaban con angiotomografía pulmonar y presentaron dificultad respiratoria posquirúrgica como indicación de la misma. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, derechohabientes del IMSS, con TEP diagnosticada por angiotomografía pulmonar, con expediente clínico completo. Se excluyeron pacientes intervenidos en otra unidad hospitalaria, con diagnóstico previo de TEP. Por el tipo de estudio, no hubo criterios de eliminación, y de igual manera no se generó hipótesis.

Para el estudio se emplearon las siguientes variables: diagnóstico prequirúrgico, sexo, edad, índice de masa corporal, tromboprofilaxis mecánica, tromboprofilaxis medicamentosa, puntaje de la escala de Wells, angiotomografía pulmonar, dímero D, escala American Scociety Anestesiology (ASA), abordaje quirúrgico, tiempo de cirugía en minutos, sangrado transquirúrgico en mililitros, comorbilidad asociada a la patología quirúrgica y diagnósticos diferenciales.

Resultados

Se revisaron 2612 pacientes, de los cuales 52 cumplieron con los criterios de selección. La edad de los pacientes fue de 50.4 años, con un mínimo de 28 y un máximo de 76 (± 13.5 años). La distribución del sexo fue del 50% hombres y el 50% mujeres (n = 26 cada uno).

Como medida antropométrica, se midió el índice de masa corporal y se encontró una media de 28.18, con un mínimo de 21 y un máximo de 39 (± 4.2974 kg/m²). En cuanto a los diagnósticos prequirúrgicos de los pacientes, el más frecuente fue el cáncer de recto, con 14 (26.9%) pacientes, seguido del cáncer de colon y el cáncer de páncreas con 7 (13.5%) pacientes cada uno, y en tercer lugar el cáncer de gástrico con 4 (7.7 %) pacientes; el resto se muestra en la tabla 1.

De las intervenciones realizadas, el abordaje quirúrgico fue abierto en 43 (82.7%) y laparoscópico en 9 (17.3%) pacientes. Entre las comorbilidades que tenían los pacientes, la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial sistémica fueron las más frecuentes, con 16 (30.8%) cada una; el resto se muestra en la tabla 2.

El riesgo quirúrgico de los pacientes fue calculado con la escala ASA. Se observó ASA I en 2 (3.8%), ASA II en 46 (88.5%) y ASA III en 4 (7.7%) pacientes. El tiempo transquirúrgico de la cirugía fue una media de 164.9 minutos, con un mínimo de 55 y un máximo de 320 (± 69.6 minutos). El número de pacientes que necesitaron hemoderivados fue 19 (36.5%), mientras que 33 (63.5%) no los ameritaron.

El sangrado transquirúrgico medio observado fue de 541.4 ml, con un mínimo de 5 y un máximo de 1900 (± 480.7 ml). La media del dímero D después de la dificultad respiratoria aguda fue de 1697.96 µg/l, con un mínimo de 670 y un máximo de 3452 (± 812.1 µg/l). En cuanto a la escala de Wells como sospecha de TEP, en 19 pacientes fue 2 (36.5%) puntos, en 28 (53.8%) pacientes fue 3 puntos y en 5 (9.6%) pacientes fue 4 puntos.

Las medidas profilácticas observadas fueron la tromboprofilaxis mecánica con vendas de compresión, utilizada en todos los pacientes; la tromboprofilaxis con medicamentos, en la que se utilizó enoxaparina, fue realizada en 12 (23.1%) pacientes de manera preoperatoria y en 30 (57.7%) pacientes de manera posoperatoria; en 10 (19.2%) pacientes no se utilizaron medicamentos.

Como causa final para la dificultad respiratoria se encontró atelectasia pulmonar en 23 (44.2%) pacientes y edema agudo de pulmón en 6 (28.8%) pacientes; el resto se muestra en la tabla 3.

La comparación de las medias del tiempo quirúrgico entre los pacientes que desarrollaron y no desarrollaron TEP fue estadísticamente significativa (p = 0.018, Spearman). Así mismo, para ver la asociación entre la transfusión de hemoderivados y la aparición de TEP en los pacientes con dificultad respiratoria posquirúrgica se realizó una comparación mediante tablas de contingencia de 2 × 2 con prueba exacta de Fisher, en donde se obtuvo una diferencia significativa (p = 0.044) entre los pacientes que presentaron TEP y los que no. Con respecto al dímero D, se obtuvo un valor estadísticamente significativo mediante la correlación de Spearman (p = 0.014). En cuanto a la escala de Wells como escala de sospecha para el desarrollo de TEP, mediante la prueba exacta de Fisher se obtuvo p = 0.001 y se consideró estadísticamente significativo (p ≤ 0.05) (Tablas 4 y 5) (Fig. 1).

Figura 1 Correlación entre el diagnóstico preoperatorio y el desarrollo de tromboembolia pulmonar. 

No se encontraron variables como factor de riesgo para el desarrollo de TEP (Fig. 2).

Figura 2 Correlación entre las comorbilidades asociadas al diagnóstico principal y el desarrollo de tromboembolia pulmonar. 

Discusión

En el presente estudio se determinó la prevalencia de TEP en pacientes intervenidos en el servicio de cirugía general en el entorno de cirugía abdominal y que posterior al procedimiento presentaron dificultad respiratoria.

La edad media de los pacientes se encontró en la quinta década, que comparado con otros estudios es menor. El estudio de Parry, et al.¹³ y el de Melloul, et al.¹⁴ observaron una media de edad de sus pacientes entre 10 y 15 años mayor que en este estudio. El estudio de Jeremitsky, et al.¹⁵ tuvo una edad similar a la que presentaron los pacientes de nuestra muestra¹⁶. En dichos estudios, la edad no es tomada como un factor de riesgo, exceptuando el estudio de Stroh, et al.¹⁶, en el que se observó una mayor prevalencia de TEP en personas mayores. Contrario a lo observado por Stroh, et al.¹⁶, dentro del presente estudio no se observaron diferencias ni asociaciones de la edad con el desarrollo de TEP.

En cuanto al sexo, la muestra estuvo constituida por la misma cantidad de hombres que de mujeres, diferente a lo observado en el estudio de Parry, et al.¹³, que tuvo una menor cantidad de mujeres que de hombres. Sin embargo, no se observaron asociaciones con el sexo, similar a lo observado por Melloul, et al.¹⁴ y consistente con lo observado en el presente estudio, en el que el sexo no tuvo una asociación con la presencia de TEP. Otro estudio, el de Jeremitsky, et al.¹⁵, observó que los eventos trombóticos eran más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

Entre las cirugías, dentro del estudio, todas fueron electivas y la mayoría de los pacientes tuvieron un procedimiento abierto; esta variable no estuvo asociada con la presencia de TEP. Sin embargo, de manera contraria el estudio de Melloul, et al.¹⁴, sí se observaron asociaciones entre las cirugías y la presencia de TEP, encontrando que en las resecciones mayores en cirugía abierta hubo mayor prevalencia de TEP¹⁴.

Las dos comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus tipo 2, pero estas no se encontraron asociadas con el desarrollo de TEP en los pacientes, de modo similar a los resultados del estudio de Stroh, et al.¹⁶, quienes también encontraron como comorbilidades frecuentes la hipertensión y la diabetes tipo 2, y de igual manera no tuvieron una asociación estadísticamente significativa. En cuanto a las diferencias, su estudio encontró la apnea del sueño como una comorbilidad, pero esta no fue observada entre los pacientes del presente estudio. Contrario a lo observado, el estudio de Kokudo, et al.¹⁷ encontró también comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, tabaquismo y alcoholismo, variables que no se observaron en este estudio.

El riesgo quirúrgico que más se observó en los pacientes fue el ASA II, que no se vio asociado con la presencia de TEP, lo cual es consistente con lo que observaron Kokudo, et al.¹⁷ en su estudio, en donde el riesgo quirúrgico no estuvo asociado como un factor de riesgo.

El tiempo quirúrgico tuvo una media de 164 minutos, y esta variable se encontró correlacionada con la presencia de TEP. En los pacientes que tuvieron TEP, el tiempo de las cirugías fue estadísticamente mayor que en los pacientes que no tuvieron TEP (p = 0.10). Esto fue similar a lo que encontraron Kokudo, et al.¹⁷ en su estudio, en donde también se vieron asociados el tiempo quirúrgico y la presencia de TEP. Este resultado es diferente a lo reportado por Parry et al.¹³, quienes no encontraron una asociación entre ambas variables. El sangrado transquirúrgico no fue una variable que se observara correlacionada con la presencia de TEP, lo cual fue similar a lo observado por Parry, et al.¹³.

En cuanto a la escala de Wells, la mayoría de los pacientes presentaron un puntaje de 3. Al realizar un análisis estadístico, se observó que la media de esta era diferente en los pacientes con TEP que en aquellos que no la presentaron. Entre las medidas profilácticas, todos los pacientes recibieron profilaxis mecánica con medias de mediana compresión, y los medicamentos fueron empleados en la mayoría de los pacientes; esta variable no se asoció con la aparición de TEP.

La prevalencia de TEP en pacientes con dificultad respiratoria posquirúrgica fue del 5.7%, que es más elevada que la encontrada por Wang, et al.¹⁸ en su estudio, en donde la TEP represento el 0.46% de los eventos trombóticos posquirúrgicos.

El dímero D como prueba realizada en los pacientes con dificultad respiratoria aguda mostró una sensibilidad del 95%, una especificidad del 5%, un VPN del 94% y un VPP del 51%. A pesar de ser significativamente estadístico en nuestro estudio, tiene baja especificidad y resulta ser muy sensible. Con respecto a la escala de Wells como escala de probabilidad de TEP, esta ofrece una sensibilidad y una especificidad en nuestro estudio del 50%, un VPN del 94% y un VPP del 6%, resultando ser una prueba adecuada para el protocolo diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP. En relación a la angiotomografía pulmonar como estudio de referencia, obtuvimos mediante la misma una sensibilidad del 100% y una especificidad del 50%, un VPP del 6% y un VPN del 100%; con ello se confirma la prueba como método de referencia para el diagnóstico de TEP.

De igual manera, se compararon las medias de edad, el índice de masa corporal, la cantidad de sangrado, el sexo, el diagnóstico preoperatorio, el riesgo quirúrgico con la escala ASA, el sangrado transquirúrgico, el tipo de abordaje y la comorbilidad, y no fueron diferentes entre los pacientes con dificultad respiratoria posquirúrgica que desarrollaron TEP y los que no la desarrollaron.

Con base en estos resultados se propone evitar tiempos quirúrgicos prolongados y el uso inadecuado de transfusiones sanguíneas, utilizar la escala de Wells para identificar a los pacientes con posibilidades de TEP, y determinar el dímero D a los pacientes con riesgo de TEP. Se recomienda usar medidas profilácticas, como heparina de bajo peso molecular, de manera prequirúrgica siempre que no exista contraindicación alguna, y el uso sistemático de medias de compresión mediana en los miembros inferiores, así como movilizar tempranamente a los pacientes.

Conclusión

La prevalencia de TEP posquirúrgica en los pacientes que cursan con dificultad respiratoria después del procedimiento quirúrgico es del 5.7% y la mortalidad es del 33.3%. No se encontraron factores de riesgo para el desarrollo de TEP.