Introducción

Fue la mañana del 12 de septiembre de 1847 cuando el ejército norteamericano inició un feroz bombardeo sobre el Castillo de Chapultepec, sede del Colegio Militar y último bastión defensivo del ejército mexicano para evitar la toma de la Ciudad de México, durante la Intervención Norteamericana que se suscitó entre 1846 y 1848. A las 9:20 horas del 13 de septiembre, con el desgaste físico y moral de los defensores (57 cadetes y poco más de 800 militares profesionales), impuesto por más de 15 horas de ataque con explosivos de artillería, casi 5,000 soldados enemigos iniciaron el asalto al fuerte escalando por las laderas del Cerro del Chapulín, formación rocosa volcánica en cuya cúspide se encontraba el castillo. Al llegar a sus patios encontraron una inusual resistencia armada por los jóvenes cadetes, estudiantes militares de entre 13 y 19 años. Tras 40 minutos de lucha y el aniquilamiento o la captura cuasi plenos de los defensores, el Castillo de Chapultepec fue tomado y la Bandera Nacional asegurada como trofeo de guerra. Así, a las 10:00 h de la mañana del 14 de septiembre de 1847, el pabellón de las barras y las estrellas ondeaba en el asta del Palacio Virreinal (hoy Palacio Nacional)¹.

Destaca en esta jornada bélica la participación del cadete Agustín Melgar, uno de los alumnos del Colegio Militar que, junto con el teniente Juan de la Barrera y sus compañeros Fernando Montes de Oca, Francisco Márquez, Vicente Suárez y el soldado Juan Escutia, se conocen colectivamente en la historia oficial de México como «los Niños Héroes de Chapultepec». Estudiante del Arma de Caballería, de 19 años y originario de la Ciudad de Chihuahua, había reingresado pocos días antes del asalto al castillo, tras abandonar temporalmente la carrera de las armas. El 13 de septiembre, al inicio de la contienda, embravecido al observar cómo los enemigos asesinaban a sus compañeros, emprendió una titánica lucha con su fusil bayoneta. Narra la crónica de dos testigos, los sargentos Teófilo Noris e Ignacio Molina, que Melgar hirió y mató a varios contrincantes antes de refugiarse en la biblioteca del colegio. Ahí construyó un parapeto con muebles y colchones de paja, desde donde continuó la defensa. Cuando se quedó sin municiones, inició la lucha cuerpo a cuerpo con la bayoneta, viéndose superado numéricamente por los soldados enemigos y sufriendo heridas por arma blanca en el miembro torácico izquierdo y el muslo derecho, sangrando torrencialmente. Privado de la consciencia, en un acto humanitario sus rivales lo trasladaron al Hospital de Sangre de la fortaleza, donde por falta de médicos mexicanos un cirujano norteamericano amputó algunas horas después las extremidades lesionadas, al observar su estado gangrenoso y en un intento por controlar el sangrado y salvar su vida. Fue curado y vendado, dejándolo en una mesa para su recuperación. Al otro día, durante la evaluación de los daños del castillo, fue encontrado muerto en el suelo, con los vendajes arrancados, en clara manifestación de ardor por continuar con la pelea. Su bravura y valentía le valieron el reconocimiento de su grado y nombre por parte del Mayor Charles Winslow Elliot en los Partes de Guerra Americanos².

Evaluación y tratamiento del cadete Agustín Melgar

Es notable la humanidad con que los enemigos se ocuparon del cadete Melgar, aunque también es menester reconocer que su heroísmo condujo al Mayor Elliot a prestarle auxilio. Tras ser herido con bayonetas, Melgar fue llevado al Hospital de Sangre del Colegio Militar, donde no había médicos mexicanos, ya que el facultativo asignado al establecimiento militar era el Dr. Rafael Lucio, quien se reportó enfermo ese día y que en indagatorias de la posguerra manifestó incluso «…Que no tenía la obligación de asistir ese día…». Lo anterior fue causa de que después de su lesión transcurrieran varias horas antes de que un cirujano del ejército norteamericano evaluara las lesiones penetrantes que había sufrido el militar mexicano, y se instituyera el tratamiento pertinente para la época y el ámbito de campaña¹,².

Según lo que es posible interpretar de los documentos estadounidenses, cuando se prestó auxilio quirúrgico a Melgar persistía un sangrado activo y ya había gangrena en sus extremidades. Con mucha seguridad, el cirujano apreció falta de viabilidad y sangrado por algunas heridas penetrantes de carácter devastador, y decidió practicar las amputaciones para descontinuar la hemorragia, evitar la infección y salvar su vida. Desde esa época se sabía que la «falta de circulación de los fluidos nutritivos» y la «indisposición de los tejidos para la vida» generaban necrosis tisular, y que se requería amputar los miembros afectados para favorecer la sobrevida. Aunque por mala fortuna en las fuentes documentales militares no están descritos los procedimientos con los que se llevaron a cabo las amputaciones, es posible deducir que se practicaron en un teatro quirúrgico lejos de lo ideal, siguiendo las normas técnicas usuales para la época, procedentes de la experiencia bélica británica, empleando sujeción vigorosa del paciente por los asistentes médicos, analgesia con agentes ingeridos (en el mejor de los casos), uso de un torniquete compresivo, tajo y aserramiento de la extremidad siguiendo los límites anatómicos definidos para cada tipo de amputación, coagulación térmica con ignición y colocación de vendajes con vino o azúcar fundido. Es casi certero que no precedió intento alguno de reanimación del cadete, tanto por la falta de conocimiento de la importancia de la mejora de la hemodinamia de los pacientes traumatizados como por la premura con la cual el personal militar enemigo debía reiniciar las actividades de campaña³.

Aunque la narrativa histórica pretende adjudicar como motivo del arrancamiento de los vendajes y del sitio donde Melgar fue encontrado muerto el 14 de septiembre de 1847 (debajo de la mesa del procedimiento en la biblioteca del Colegio Militar) la «…clara manifestación de ardor por continuar con la pelea…», se sabe que el procedimiento quirúrgico de la amputación inflingía un intenso dolor en el paciente. Por tanto, es posible que el cadete Melgar, ya víctima de un estado coagulopático, sufriera grandes dolores, y que en su agitado intento por buscar ayuda y mitigar la sintomatología local se retirara los vendajes, resangrando y cayendo de la mesa, lo cual contribuyó a su deceso¹,².

Descripción e interpretación histórica del caso clínico en términos modernos

Al analizar lo anterior, es claro que Melgar fue víctima de traumatismos penetrantes del órgano vascular periférico por un instrumento de baja velocidad (bayoneta). Sin embargo, de acuerdo con los criterios de Johansen, descritos por Dawson, et al.⁴ y por García-Núñez, et al.⁵, las lesiones de esta naturaleza se clasifican técnicamente como «trauma vascular periférico complejo». En la cirugía del trauma posmoderna, estas lesiones se clasifican con la escala de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST-OIS, por las siglas de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale) en los grados I a V, con gravedad creciente. Sin embargo, hay que notar que la graduación depende de la localización de la lesión y no de su magnitud. Además, la escala también describe que hay que aumentar un grado para múltiples lesiones de grado III o IV que involucren más del 50% de la circunferencia del vaso, y disminuir un grado cuando haya laceraciones de menos del 25% de la circunferencia del vaso para lesiones de grado IV o V⁶.

Así, Melgar posiblemente sufrió lesiones arteriales de grado III o IV en el miembro torácico izquierdo (arteria axilar o braquial), combinadas con trauma venoso de grado III (venas axilar y braquial), mientras que en el muslo derecho pudo haber sufrido lesiones arteriales de grado IV o V (arteria femoral común, superficial o profunda) y trauma venoso de grado III (vena femoral común, superficial o profunda), por lo que en caso de haber sufrido solo estos daños se estiman 43 puntos en la Escala de Gravedad de la Lesión (ISS, Injury Severity Scale), definiendo un alto índice de gravedad anatómica. Se sabe que en los pacientes con trauma del órgano vascular periférico las lesiones arteriovenosas combinadas y una puntuación ISS > 25 condicionan alta morbimortalidad, elevando 12.5 veces la posibilidad de sufrir complicaciones y 22.4 veces la de muerte⁶-¹¹.

Aunque hay varios signos y síntomas que hacen sospechar la presencia de lesiones del órgano vascular periférico, el sangrado como principal manifestación clínica y causa más importante de muerte en estos casos, así como los datos obvios de isquemia de la extremidad, son lo que las hacen aparentes inmediatamente⁵,⁸-¹⁰,¹². La narrativa histórica apunta a que el cirujano norteamericano observó sangrado activo y datos de baja perfusión (estado gangrenoso) de las extremidades, lo cual hace más contundente la sospecha clínica que podemos establecer en la actualidad. Incluso en nuestros días, la conducta quirúrgica contemporánea recomienda ampliamente la amputación cuando la vida del paciente se encuentra en riesgo o hay datos de indiscutible inviabilidad de una extremidad lesionada. De esta manera, no hay cuestión alguna en que el procedimiento estuvo instituido bajo la normativa técnica que aún es vigente³,¹³-¹⁶.

En términos pronósticos actuales, la amputación y la muerte son raras en las lesiones de los vasos axilares y braquiales, aun en presencia de lesiones nerviosas asociadas. Sin embargo, hay una alta tasa de morbilidad por los traumatismos de los vasos axilares. En las series militares actuales está descrito que se obtienen buenos resultados (completa resolución de la hipoperfusión y del déficit neurológico) en el 25% de los casos de trauma vascular axilar y en el 70% de los pacientes con lesiones vasculares braquiales⁸,⁹,¹³. En las víctimas de trauma vascular femoral, los índices pronósticos contemporáneos también están bien definidos. Aunque en la actualidad la tasa de mortalidad alcanza el 9% y la posibilidad de amputación se sitúa en el 3%, la morbilidad puede alcanzar cifras de hasta el 55%, figurando en ella la infección de las heridas, la trombosis arterial y venosa, el síndrome compartimental y la hemorragia perioperatoria⁷,⁹.

Evolución en el abordaje del trauma vascular periférico militar

Aunque la atención de las heridas es una evidente y ancestral necesidad en el abordaje del trauma militar, fue con Ambroise Paré (siglo XVI) cuando se dieron los grandes avances operatorios en un conflicto armado, tratando un gran volumen de lesionados en condiciones austeras³,¹⁴-¹⁶.

El control del sangrado consecutivo a la lesión ha sido una gran preocupación desde el inicio de la Humanidad. Desde el año 1600 a.C. se usaron recursos como hilos vegetales, hierros y líquidos hirvientes, vendajes y compresión, que se describen en el Papiro de Eber. En las primeras dos centurias d.C., Celso describió el amarre (ligadura) de las fuentes de sangrado, mientras que la amputación prevaleció en los casos de extremidades gangrenosas, de las que se sabía, además, que podían ser fuente de hemorragia. Rufus de Éfeso, en el siglo I d.C., notó que las lesiones parciales de los ductos sanguíneos eran más difíciles de controlar que si se seccionaban por completo, lo que llevó a Galeno (siglo II) a advertir que, en el primer caso, colocar un dedo para presionar la herida conducía a la formación de un coágulo y la detención del sangrado. Paré, en 1552, con su amplia experiencia, recomendó la ligadura para la hemostasia en lesiones abiertas, empleando para asegurar de forma preliminar el vaso el bec de corbin, ancestro del moderno hemostato. Luego se reconoció la circulación colateral, lo cual permitió implementar la conducta observacional aun después de la ligadura de grandes estructuras vasculares, con la prudente esperanza de la conservación del miembro. Finalmente, también se adjudicó una gran importancia a la limpieza perioperatoria como factor de alto peso para evitar las infecciones, que en la mayoría de los casos eran mortales³,¹³-¹⁶.

La reparación arterial directa de una lesión militar fue descrita por Hallowell 243 años después de que Paré señalara la ligadura como la terapia de elección en estas condiciones. Luego, Broca (1762), Gluck (1883), Postempski (1886), Von-Horoch (1887), Jassinowsky y Brucci (1889), Muscatello (1890), Heidenhain (1894), Sabanyeff (1896) y Murphy (1897) reportaron el éxito progresivo en la angiorrafia primaria, ya en conjunto con el empleo de la anestesia y la asepsia perioperatoria³,¹³-¹⁶.

En México, en el siglo XVI, Alonso López de Hinojosa, en su obra Summa y recopilación de Chirugia, con un arte para sangrar muy útil y provechoso, reportó la ligadura arterial por trauma o patología vascular, misma que se empleó durante todo el siglo XIX, sobre todo en las lesiones de campaña. Notable fue la contribución en este aspecto de Aronssohn y Montes de Oca, cuyos principios fueron seguidos por Pedro van der Linden, cirujano en jefe durante la campaña de la Ciudad de México en 1847¹⁷.

Fue también por Murphy (1897), del Hospital Cook de Chicago, que se practicó y describió la primera anastomosis termino-terminal. Carrel, en 1912, desarrolló la técnica de triangulación para las anastomosis vasculares, lo que es una contribución monumental en este rubro, empleándose hasta hoy en cirugía vascular y de trasplante¹⁸,¹⁹. En 1912, Guthrie describió por primera vez la colocación de un injerto venoso para puentear un defecto arterial, usando la técnica de Carrel. Matas (1913) apuntó la deformación arteriovenosa postraumática (fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas) acral como «un grave problema militar», y recomendó su corrección quirúrgica, previo examen de la anatomía específica de la malformación. Soubbotitch (1913) describió la experiencia militar en las guerras Serbo-Turca y Serbo-Búlgara, con una tasa impresionantemente baja de infección y resangrado. En la Primera Guerra Mundial, los cirujanos militares alemanes reportaron más de 100 casos de arteriorrafias exitosas, pero también, en 1915, con el desarrollo de nuevos y más poderosos explosivos de artillería, refinaron las técnicas de amputación, pues las reparaciones arteriales resultaron imprácticas, ya que los intentos de angiorrafia llevaban frecuentemente a resultados gangrenosos y hemorragia secundaria⁵,⁷,⁸.

En la Segunda Guerra Mundial, DeBakey y Simeone analizaron los resultados de la terapia de más de 2,000 lesiones arteriales, y encontraron que, aunque casi el 100% de los casos se ligaron, solo el 49% requirieron amputación. En los 81 casos sujetos a reparación arterial hubo una tasa de amputación del 35%, mientras que con la colocación de injertos venosos esta tasa fue del 58%. Sin embargo, después de la devastación del Día D, los autores concluyen que aunque no hay otro tratamiento más efectivo que la ligadura para las lesiones vasculares militares, definitivamente no es el procedimiento de elección, sino una técnica que tiene el propósito básico de detener el sangrado para permitir después estimar la localización, el tipo, el tamaño y el carácter de las lesiones en campaña, y ofrecer entonces el tratamiento definitivo más conveniente⁷-¹⁰,¹⁵,¹⁸.

En Corea, Jahnke y Selley (1953), Hughes (1955 y 1958) e Inui, Shanon y Howard (1955) reportaron significativas mejoras en los índices pronósticos de sobrevida, preservación y funcionalidad de los miembros, lo cual sin duda se debió al progreso sustancial en las técnicas de cirugía vascular y anestesia, al desarrollo de la angiografía, a la terapia transfusional y a los antibióticos, así como a la disponibilidad de aeronaves para el transporte rápido. En Vietnam, Rich (1968) reportó que, con el empleo de helicópteros, el 95% de los heridos en campaña llegaban vivos a los hospitales quirúrgicos a pesar de la gravedad de sus lesiones. Con su experiencia, Rich y Hughes¹⁷-¹⁹ desarrollaron en 1970 el Reporte del Registro Vascular de Vietnam (n = 1000), en el que se observan ciertos aspectos esenciales que caracterizaron a la práctica quirúrgica. El método más frecuente para tratar a estos pacientes fue la interposición de injerto venoso autólogo (45.9%), seguido por la anastomosis termino-terminal (37.7%) y la angiorrafia lateral (8.7%); solo 15 pacientes (1.5%) se sometieron a ligadura vascular. La tasa de mortalidad fue del 1.7% y la tasa de amputación fue del 12.7%, siendo la mayoría de ellos pacientes con lesiones vasculares poplíteas⁷,⁸,¹⁰,¹³,¹⁷,¹⁸.

Ya que en la actualidad los conflictos militares, en el contexto político de su definición, no son verdaderamente frecuentes, la experiencia civil es la que ha permitido continuar con la evolución del abordaje del trauma vascular. Mientras que algunas innovaciones pueden ser aplicables a la arena militar, otras no son útiles para el manejo de las lesiones castrenses. Además, es necesario reconocer que el carácter de los conflictos bélicos está sufriendo cambios dramáticos. Ahora las batallas no son tan frontales como antes y se están desarrollando artefactos militares altamente poderosos y letales, lo cual también seguramente modificará el patrón lesional vascular. Además, hay una tendencia a retirar de la línea del frente y desplazar a la retaguardia los servicios médicos, con el fin de conservar sus preciados recursos humanos y materiales. Esto afectará sin duda el abordaje del trauma vascular, ya que muchos cirujanos desplegados en el terreno de lucha no lograrán una experiencia vasta en el manejo del trauma en general, y mucho menos en el tratamiento apropiado del trauma vascular.

Aunado a la antes comentada falta de desarrollo de destrezas quirúrgicas, la disponibilidad de la radiología intervencionista y la última frontera de la robótica también ejercen un impacto en la solvencia de los cirujanos militares para manejar las lesiones vasculares. Sin duda alguna, la simulación y los modelos físicos ayudarán a cubrir estos déficits educativos, mejorando la calidad del desempeño de los cirujanos en el manejo de las lesiones militares del órgano vascular periférico⁸,¹⁶-¹⁹.

Estándar moderno de tratamiento de las lesiones del órgano vascular periférico en la arena militar

A continuación se comentan varios aspectos técnicos notables relativos a los estándares modernos de tratamiento en los pacientes con el perfil del cadete Agustín Melgar.

Conclusión

Con sustento en el anterior análisis histórico y técnico, el cadete Agustín Melgar fue víctima de trauma vascular periférico penetrante complejo en la arena militar. Al haber sufrido una condición anatómica tan grave en un ambiente austero y abordado bajo los principios médico-quirúrgicos de la época, sin haber recibido una reanimación adecuada, atención operatoria temprana, analgesia eficaz y manejo de la coagulopatía postraumática, así como por la falta de seguimiento posoperatorio, no sorprende que sucumbiera. Sin embargo, es pertinente señalar que, hoy en día, bajo los protocolos de manejo posmodernos del trauma vascular periférico militar, el pronóstico podría haber cambiado de manera notable y el cadete posiblemente habría sobrevivido, aunque con significativa morbilidad.