Introducción

La fuga quilosa o ascitis quilosa se define como la extravasación peritoneal de líquido lechoso rico en triglicéridos¹,². Aunque es rara, la causa más frecuente en adultos es la patología maligna. Otras causas descritas son traumatismos abdominales, pancreatitis, radioterapia o secundaria a cirugía abdominal³. La incidencia tras esta última es del 0,3-11%, en relación con amplias linfadenectomías retroperitoneales o con cirugía aórtica⁴,⁵. En cirugía colorrectal es una complicación muy poco frecuente, lo que puede retrasar su diagnóstico y su tratamiento, con prolongación de la estancia postoperatoria y, en el caso de las enfermedades oncológicas, retraso en el inicio del tratamiento adyuvante⁶. Su incidencia es del 1-6%, y es más frecuente en casos de linfadenectomías extendidas. El objetivo de este trabajo es la presentación de un caso clínico que hemos tenido la oportunidad de atender en nuestro centro.

Caso clínico

Varón de 70 años con diagnóstico de neoplasia de recto medio cT3N1M0 (estadio IIIb) que recibió tratamiento con radioquimioterapia y fue intervenido en la novena semana después de la finalización de la neoadyuvancia. Se realizó una resección anterior baja de recto por laparoscopia con ileostomía de protección. Se reinició la tolerancia oral el primer día del posoperatorio. En el cuarto día se evidenció la salida de líquido blanquecino por el drenaje pélvico (débito de 400 cm³ al día), sin sintomatología abdominal asociada ni alteraciones analíticas (Fig. 1). La tomografía computarizada (TC) abdominal con enema de Gastrografin^® descartó la fuga anastomótica y la presencia de colecciones intraabdominales. Ante la sospecha de fuga quilosa se analizó el líquido del drenaje, que mostró unos valores de triglicéridos de 900 mg/dl, compatible con la sospecha diagnóstica. Se inició tratamiento conservador dado el buen estado clínico del paciente, con dieta baja en grasas y antibioticoterapia empírica, manteniéndose asintomático. Debido al alto débito del drenaje de forma mantenida, se decidió realizar una linfografía estándar con uso de esferas de lipiodol el día 13 de posoperatorio. Para ello se realizó una punción guiada por ecografía de ganglios linfáticos en ambas regiones inguinales y se confirmó la extravasación de contraste paravertebral izquierda proyectada en la vecindad de los clips de la sección de la arteria mesentérica inferior (Fig. 2). Tras la prueba, el débito disminuyó de manera importante, pudiendo retirarse el drenaje 3 días después y dar el alta el día 17. En controles posteriores el paciente no presenta signos de recidiva de su complicación ni de su enfermedad.

Figura 1 Drenaje quiloso. 

Figura 2 Linfografía. Fuga adyacente a clips de arteria mesentérica inferior. 

Discusión

La fuga quilosa es una complicación poco habitual que se produce por la lesión inadvertida de los vasos linfáticos durante el procedimiento quirúrgico. No existe mucha literatura al respecto y posiblemente su incidencia esté subestimada. Tras la cirugía colorrectal se ha descrito hasta en el 6.6% de los pacientes, más frecuentemente tras colectomías derechas y en linfadenectomías extendidas (D3)⁷-⁹. Varios estudios han descrito factores de riesgo para la aparición de ascitis quilosa posoperatoria, como la edad, los niveles de albúmina, el número de ganglios linfáticos resecados, la pérdida hemática intraoperatoria y la realización de amplias linfadenectomías⁴,⁷,⁹-¹³.

La clínica más frecuente es la distensión abdominal no dolorosa, aunque en la mayoría de los casos se trata de fugas quilosas dirigidas con drenajes abdominales, por lo que son asintomáticas. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento es habitual, pudiendo aparecer anorexia, debilidad, desnutrición proteica e incluso la muerte. Es muy infrecuente que se presente en forma de abdomen agudo, en cuyo caso se definiría como peritonitis quilosa aguda¹⁰. En las fugas quilosas no drenadas, será necesario realizar una paracentesis diagnóstica o un drenaje percutáneo para completar el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que las paracentesis de repetición aumentan el riesgo de infección, por lo que no se debe abusar de este procedimiento⁷,¹⁰.

El diagnóstico suele realizarse a partir del cuarto día de posoperatorio, como en nuestro caso, coincidiendo con la progresión dietética. El color lechoso del drenaje es la primera sospecha diagnóstica. Otras pruebas complementarias son el análisis bioquímico del líquido y las pruebas de imagen, como la ecografía abdominal o la TC⁷,⁹,¹⁰.

El tratamiento conservador es el más utilizado y resulta eficaz en la mayoría de los casos. Consiste en dieta absoluta con nutrición parenteral y somatostatina u octreotida⁷-¹⁰,¹⁴, o dieta con triglicéridos de cadena media. La linfografía o la linfogammagrafía se utilizaban fundamentalmente para la localización del punto de fuga, pero se ha visto que tienen utilidad terapéutica. Desde el trabajo inicial de Cope en 1998 para el tratamiento del quilotórax, se ha publicado mucha literatura al respecto sobre la embolización linfática como tratamiento de este¹⁵,¹⁶. Sin embargo, existe poca experiencia sobre la ascitis quilosa y la linfografía.

Existen varios tipos de linfografía en función de su complejidad; las más sencillas y más utilizadas como técnicas diagnósticas son la que utiliza esferas de lipiodol, la asociada a embolización y la BORALE (Endolymphatic Balloon-Occluded Retrograde Abdominal Lymphangiography Embolization). La linfografía sin embolización no solo permite identificar el punto de fuga, sino que también ayuda a cerrarlo, con éxito hasta en el 70% de los casos. La linfografía con embolización con coils, pegamento u otros agentes esclerosantes presenta un éxito de hasta el 88%. La técnica más avanzada, denominada BORALE, puede ser una alternativa en aquellos casos en los que con las variedades anteriores no se llegue a identificar la fuga. La evolución de la linfografía permite con éxito el diagnóstico y el tratamiento en la mayoría de las fístulas posoperatorias, con un riesgo mínimo para los pacientes¹⁷-¹⁹.

La necesidad de intervención quirúrgica es muy infrecuente, llevándose a cabo solo en casos refractarios al tratamiento conservador. Teniendo en cuenta que los pacientes con fuga quilosa refractaria pueden presentar un estado de malnutrición importante, es recomendable la optimización previa a la cirugía, así como la utilización de contrastes o una ingesta grasa la noche anterior a la intervención para maximizar las posibilidades de localización de la fístula. Las opciones quirúrgicas como el shunt peritoneovenoso, el cierre de la fístula o la resección intestinal no están exentas de complicaciones. Por ello, en casos de alto riesgo quirúrgico con fallo del tratamiento conservador se pueden plantear alternativas paliativas (shunts intrahepáticos portosistémicos [TIPS])¹⁰.

Existe poca literatura en relación con las consecuencias a largo plazo, y hay discrepancias al respecto. Algunos grupos señalan un peor pronóstico en estos pacientes¹⁴; en cambio, otros no lo asocian, aunque puntualizan que la inmunosupresión que conlleva la ascitis quilosa puede afectar a la supervivencia⁹.

Conclusiones

La fuga quilosa es una complicación muy rara en la cirugía colorrectal. Su diagnóstico temprano y su manejo adecuado permiten una alta tasa de resolución. Aunque el tratamiento conservador es eficaz en la mayoría de los casos, la linfografía o la linfogammagrafía pueden ser herramientas tanto diagnósticas como terapéuticas. La evolución de las técnicas radiológicas mínimamente invasivas permite resolver un alto porcentaje de casos de forma segura y eficaz, disminuyendo la necesidad de rescate quirúrgico. La cirugía se reserva para los casos refractarios al tratamiento conservador y no está exenta de complicaciones⁶.