Introducción

A finales de diciembre de 2019 se identificó en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en China, el primer caso de neumonía de origen desconocido¹. El microorganismo causante, un nuevo beta-coronavirus del que se identificó su cadena de RNA² y se denominó síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2)³. La infección tiene una amplia gama de síntomas, desde el paciente asintomático hasta síntomas leves, moderados o graves^4-8.

La prevalencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes con COVID-19 es frecuente, y se asocian a mayor riesgo de gravedad y complicaciones, siendo la hipertensión arterial sistémica la más común^9-11. En México, la prevalencia de hipertensión arterial sistémica en pacientes graves con COVID-19 es del 37.5%¹².

Las complicaciones cardiacas relacionadas con la COVID-19 más frecuentes son la lesión miocárdica y la miocarditis, el infarto agudo al miocardio, la falla cardiaca aguda y la cardiomiopatía, las arritmias y los eventos tromboembólicos venosos¹³.

La ecocardiografía puede ayudar a identificar rápidamente el estado hemodinámico del paciente, siendo los hallazgos más frecuentes función cardiaca hiperdinámica, cardiomiopatía inducida por estrés (Takotsubo), hipertensión pulmonar e inhibición miocárdica difusa secundaria a hipoxia¹⁴.

El objetivo del estudio es describir las variables ecocardiográficas en los pacientes con diagnóstico de neumonía grave por COVID-19 y su correlación con los biomarcadores y la mortalidad en la unidad de terapia intensiva (UTI).

Método

Es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y restrospectivo, el cual se llevó a cabo en la UTI del Hospital Médica Sur, en los meses de marzo a junio del año 2020, previa autorización por el Comité de Ética en Investigación del Hospital (2020-EXT-461) y firma del consentimiento informado por el paciente o su representante legal.

Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos de ambos sexos, mayores de 18 años, con deterioro progresivo de la función respiratoria manifestado por disnea e hipoxemia, con aumento de los requerimientos de aporte de oxígeno y diagnóstico sospechoso o confirmado de COVID-19 por datos clínicos y radiológicos compatibles con COVID-19 y con prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2 negativa o PCR para el SARS-CoV-2 de muestra nasofaríngea positiva, que ingresaron a la UTI para manejo avanzado de la vía aérea y ventilación mecánica invasiva. Se excluyeron las pacientes embarazadas.

Las variables evaluadas fueron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), características clínico-demográficas, manejo ventilatorio, variables ecocardiográficas, biomarcadores (linfocitos, plaquetas, fibrinógeno, dímero D, deshidrogenasa láctica [DHL], triglicéridos, ferritina y proteína C reactiva) y mortalidad. Los datos fueron obtenidos de manera retrospectiva del expediente clínico al ingreso, y los paraclínicos y el tratamiento dirigido al ingreso y durante la hospitalización de los pacientes hasta su egreso por mejoría o defunción de la UTI o fecha de corte al día 10 de junio del 2020.

La distribución de los datos se determinó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos categóricos se muestran mediante porcentajes, mientras que los datos continuos se muestran mediante medianas y rangos intercuartilares. Las diferencias entre variables categóricas se analizaron mediante la prueba de X² y la prueba exacta de Fisher, mientras que las diferencias entre los datos continuos se evaluaron mediante la U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables ecocardiográficas y datos bioquímicos se realizaron mediante correlación de Spearman. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS v.20.

Resultados

En el periodo de marzo a junio ingresaron 65 pacientes con diagnóstico de neumonía grave por COVID-19 a la UTI del Hospital Médica Sur, y a 30 (46%) de ellos se les realizó ecocardiograma transtorácico.

De los 30 pacientes evaluados, el 70% (n = 21) eran de sexo masculino, el promedio de edad fue de 59 (46-67) años y el IMC fue de 30.1 (27.3-32.4) kg/m². Las principales condiciones de comorbilidad fueron obesidad (30%, n = 9), hipertensión (23%, n = 7) y diabetes (13%, n = 4).

Las variables ecocardiográficas evaluadas en los pacientes con neumonía grave por COVID-19 no mostraron diferencias significativas entre los pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes (Tabla 1).

En la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo se observó una adecuada correlación entre los valores de la MAPSE (excursión sistólica del plano del anillo mitral) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (r² = 0.508, p = 0.004) (Fig. 1). En ese mismo sentido, en la evaluación de la función sistólica del ventrículo derecho se observó una adecuada correlación entre la determinación de la TAPSE (excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo) y la fracción de acortamiento del ventrículo derecho (r² = 0.649, p = ≤ 0.0001) (Fig. 2). Sin embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el diámetro y el grosor del ventrículo derecho (r² = 0.354, p = 0.055).

Figura 1 Correlación entre la excursión sistólica del plano del anillo mitral (MAPSE) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). 

Figura 2 Correlación entre la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la fracción de acortamiento del ventrículo derecho (FACVD). 

De los pacientes evaluados, el 100% se encontraban bajo intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva al momento de llevar a cabo el ecocardiograma transtorácico, sin encontrar una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de la presión positiva al final de la espiración y la presión sistólica de la arteria pulmonar, con una correlación r² = −0.059 y p = 0.755.

Por otra parte, la determinación de los biomarcadores séricos de los pacientes a quienes se realizó ecocardiografía transtorácica no mostró diferencias entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes (Tabla 2). Sin embargo, al realizar la comparación entre los biomarcadores y las variables ecocardiográficas se encontró una correlación entre la MAPSE y los valores séricos de DHL, con r² = −0.427 y p = 0.019 (Fig. 3).

Figura 3 Correlación entre la excursión sistólica del plano del anillo mitral (MAPSE) y la deshidrogenasa láctica (DHL). 

La tasa de mortalidad fue del 16% (n = 5), y el 40% de los pacientes que fallecieron presentaban obesidad e hipertensión arterial sistémica como condiciones de comorbilidad.

Discusión

Los pacientes estudiados presentan características clínicas y demográficas similares a los de otros estudios en población general y en la UTI, destacando la edad avanzada y la presencia de obesidad e hipertensión como condiciones de comorbilidad más importantes^10,15,16.

Dentro de las variables ecocardiográficas obtenidas no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes sobrevivientes y los no sobrevivientes, pero es importante señalar que el 13.3% (n = 4) y el 26.6% (n = 8) presentaron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (< 40%) y una MAPSE disminuida (< 12 mm), respectivamente, de modo similar a lo reportado por Ruan, et al.¹⁷; sin embargo, no se correlacionó con un incremento en la mortalidad como describieron Rath, et al.¹⁸ y Li, et al.¹⁹ Por otra parte, el 10% (n = 3) de los pacientes cursaron con miocardiopatía por estrés clásico (Takotsubo), de los cuales todos sobrevivieron, al igual que en otras series de casos²⁰,²¹.

El 20% (n = 6) de los pacientes presentó elevación de la presión arterial pulmonar (> 35 mmHg) y el 66% (n = 20) dilatación del ventrículo derecho que no fue asociada con cronicidad, porcentaje mayor que el reportado por Rath, et al.¹⁸, que fue del 48.9% en población similar. Tomando en consideración el grosor de la pared libre del ventrículo derecho, solo el 6.6% de los pacientes presentaron hipertrofia miocárdica, lo cual indicaría la baja probabilidad de hipertensión pulmonar previa, al igual que los hallazgos hechos por Li, et al.¹⁹ en su estudio.

Además, se observó que una proporción importante de pacientes (26.6%) presentaron una MAPSE bajo sin disminución de la fracción de eyección, que pudiera indicar tal vez una disfunción sistólica subclínica del ventrículo izquierdo, lo cual impactaría en sus condiciones clínicas; de ellos, la mitad presentaron elevación de la presión arterial pulmonar.

La correlación de las variables ecocardiográficas con los biomarcadores de inflamación y de trombosis de los pacientes evaluados no mostró diferencias estadísticamente significativas con la mortalidad, como fueron los resultados reportados en otras series de casos^18-22, en las cuales se describe un incremento de la mortalidad en los pacientes con elevación de la proteína C reactiva. En el estudio de Rath, et al.¹⁹ tampoco se encontró una correlación entre la elevación del dímero D y la disfunción sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho; sin embargo, a diferencia de lo reportado por Li, et al,¹⁹ que sí encontraron una correlación entre los valores altos de dímero D y la disfunción sistólica del ventrículo derecho, considerado como predictor independiente de mortalidad.

Es importante mencionar que en la población estudiada se observó una correlación entre los valores altos de DHL y los valores bajos de MAPSE en los pacientes con neumonía grave por COVID-19, lo cual puede ser de utilidad para determinar la función sistólica del ventrículo izquierdo en áreas que no tengan acceso o disponibilidad de ecocardiografía.

La mortalidad en nuestra población fue del 16.6% (n = 5), con antecedentes de enfermedad cardiovascular, principalmente de hipertensión arterial sistémica, al igual que lo publicado en otras serie de pacientes¹⁸,²², siendo la mortalidad mayor que la reportada por Rath, et al,¹⁸ que fue del 13%, y por debajo de la reportada por Guo, et al.²², que fue del 23%.

Las principales limitaciones del estudio es que es retrospectivo, unicéntrico y con un tamaño de muestra pequeño, por lo que los resultados de las medidas de correlación entre las diferentes intervenciones deberán tomarse con reserva hasta tener un mayor número de pacientes.

Conclusiones

Las características principales de los pacientes graves evaluados con ecocardiografía fueron la presencia de obesidad e hipertensión arterial sistémica, encontrando una adecuada correlación entre las variables ecocardiográficas de la función sistólica del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho, así como también entre la MAPSE y los valores séricos de DHL. Sin lugar a dudas, la ecocardiografía es una herramienta de gran utilidad en la evaluación global, en tiempo real y a la cabecera del enfermo grave con COVID-19.