Introducción

Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden desarrollar derrame pleural, cuya frecuencia en la literatura es muy variable. Un estudio de Chalmers, et al.¹ la describe en el 7.2%¹, mientras que otros trabajos, como el de Falguera, et al.², la cifran en un 19%, y el de Feller-Kopman y Light³ en el 40%. De los casos que desarrollan derrame pleural por neumonía, una minoría se complican con empiema pleural, el cual se asocia con unas considerables morbilidad y mortalidad, que pueden disminuir de manera ostensible si el cuadro se reconoce y se trata tempranamente. En los últimos años ha habido un aumento en la incidencia de las infecciones de la pleura en adultos, como así lo demuestran estudios realizados en Finlandia⁴, Dinamarca⁵, Canadá⁶ y los Estados Unidos de América⁷.

En adultos, un estudio en población canadiense observó un aumento estadísticamente significativo de 1.2 veces en la incidencia de empiema durante un periodo de 9 años, entre 1995 y 2003⁴, y otro estudio en los Estados Unidos de América mostró un incremento de más de seis veces en la tasa de mortalidad por empiema durante un periodo de 4 años, entre 2000 y 2004, en comparación con la tasa de 1950-1975⁵.

El tratamiento actual del empiema incluye antibióticos y drenaje del espacio pleural mediante la colocación de una sonda endopleural con o sin el empleo de trombolíticos⁸. Este tratamiento falla en el 30% de los casos, en los que es necesario realizar un abordaje quirúrgico, ya sea toracoscopia videoasistida, lavado de la cavidad y decorticación, o drenaje abierto de la cavidad⁹.

En un estudio que se realizó en pacientes mexicanos con empiema se identificó que la demora en la toma de decisiones y el tiempo entre el inicio del padecimiento y la decisión del tratamiento fueron los principales factores que condicionaron un evento adverso, que fue desde la prolongación de la estancia hospitalaria hasta la muerte¹⁰. En México, el empiema sigue siendo una de las patologías pleurales frecuentes y que ocasionan morbilidad y mortalidad significativas; sin embargo, se dispone de información limitada sobre el desenlace de los pacientes con esta enfermedad. El objetivo del presente trabajo fue describir las características clínicas, el estudio microbiológico y la frecuencia y el tipo de tratamiento quirúrgico en pacientes adultos con empiema torácico.

Método

El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación con el número C11-11. Se realizó un estudio transversal prospectivo de 284 pacientes consecutivos a partir de 15 años de edad con diagnóstico de derrame pleural paraneumónico y empiema (DPP/E), de 2011 a 2014, en un hospital de referencia para enfermedades respiratorias en la Ciudad de México. Se excluyeron los casos con derrame pleural por neumonía nosocomial.

A todos los pacientes se les practicaron tomografía helicoidal de tórax y toracocentesis dentro de las primeras 24 horas después del ingreso. A los pacientes que llegaron por envío de otro hospital y que ya traían colocada una sonda endopleural no se les realizó toracocentesis. La muestra de líquido pleural se obtuvo bajo condiciones asépticas y se procesó de forma estandarizada por el laboratorio de la institución. Se evaluó el aspecto macroscópico del líquido pleural y posteriormente se envió la muestra en jeringas estériles de 20 ml para cultivo de microorganismos aerobios, micobacterias y hongos. Así mismo, de manera sistemática, la muestra se procesó para estudio citológico y análisis bioquímico, que incluyó diferencial de la celularidad, medición del pH, deshidrogenasa láctica, adenosina desaminasa, glucosa y proteínas. No se realizó medición de la proteína C reactiva ni de la procalcitonina en el líquido pleural, debido a que en nuestra institución no son mediciones habituales para el estudio y el tratamiento de los pacientes con DPP/E. En los casos de empiema con líquido pleural viscoso, la muestra se envió solo para estudio microbiológico.

El DPP se definió como aquel con características de exudado y con celularidad con predomino de neutrófilos polimorfonucleares, debido a neumonía. Los criterios aceptados para el diagnóstico de empiema torácico, independientemente de su origen, fueron:

Se consideraron como variables desenlace la cirugía (tipo de cirugía) y la defunción. Las variables independientes fueron las características generales, clínicas (comorbilidad, síntomas, tiempo del padecimiento) y radiológicas; el tipo de empiema, primario o posneumónico o empiema secundario (posneumonectomía, hemotórax, traumatismo, rotura esofágica o secundario a derrame pleural maligno); la presencia y el número de loculaciones; la obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m²) o la desnutrición (IMC < 18.5 kg/m² para mujeres y para hombres < 20 kg/m²)¹²; las pruebas de laboratorio y microbiología; el tiempo entre el inicio del padecimiento y la decisión del tratamiento; la referencia de otro hospital y los microorganismos aislados en el líquido pleural.

La evaluación microbiológica incluyó muestras de líquido pleural para tinción de Gram y cultivo para microorganismos aerobios, expectoración, hemocultivo y de lavado bronquial por fibrobroncoscopia. La indicación para realizar cada uno de los estudios anteriores se individualizó de acuerdo con el caso, excepto para el cultivo de las muestras del líquido pleural, para el que se trató de obtener material en todos los casos. La detección de patógenos respiratorios se realizó de acuerdo con los métodos estandarizados y las guías microbiológicas en el laboratorio de la institución, que cuenta con la certificación de sus métodos. En ningún caso se utilizó microbiología molecular para confirmar la etiología.

Todos los pacientes se trataron con antibióticos intravenosos con un doble esquema que incluyó, en la mayor parte de las ocasiones, un betalactámico y otro fármaco para cubrir anaerobios, como clindamicina o piperacilina-tazobactam, administrados por vía intravenosa durante toda la estancia hospitalaria o hasta completar 3-4 semanas de tratamiento. En todos los casos en los que se obtuvo pus al momento de la toracocentesis, o en caso de DPP con pH ≤ 7.2, se colocó sonda endopleural para el drenaje de la cavidad. En ningún paciente se utilizaron fibrinolíticos intrapleurales debido a que es un tratamiento no disponible en la institución. Si no se documentó un drenaje satisfactorio o el paciente no mejoró, ni por la clínica ni radiográficamente, el médico neumólogo tratante valoró, en conjunto con el cirujano de tórax, la decisión de tratamiento quirúrgico, cuya técnica de abordaje la tomó el cirujano.

El seguimiento de los casos estudiados fue hasta el egreso hospitalario, ya fuera por mejoría o por defunción.

Se realizó estadística descriptiva. Las variables continuas se expresaron como mediana (intervalo intercuartílico 25-75 [IIC]) y las variables discretas dicotómicas o politómicas se resumieron como frecuencia y porcentaje. Se utilizó el paquete estadístico STATA 15.1 (College Station, Texas, USA).

Resultados

Se estudiaron 284 pacientes cuya mediana de edad fue de 47 años, el 75% eran hombres y predominó el nivel socioeconómico bajo (89.4%). El 60% de la población estudiada refirió exposición actual o pasada a tabaquismo, con una mediana de índice tabáquico de 5.3 paquetes-año. El 39% de los casos refirió exposición al humo de leña, con una mediana de índice de exposición de 45 horas al año. El 82% de la población presentó alguna comorbilidad; las enfermedades más frecuentes fueron diabetes (35.5%) e hipertensión arterial sistémica (22.9%). La mayor parte de los casos había recibido antibiótico previo al ingreso (72.9%) y más de la mitad (57.7%) fueron traslados de otros hospitales (Tabla 1).

Los síntomas fueron muy variables, pero los que se refirieron con más frecuencia (> 60%) fueron fiebre al interrogatorio, diaforesis, tos con expectoración, disnea, dolor torácico y pérdida de peso. En el 35.6% de los pacientes se registró una presión arterial diastólica < 60 mmHg. El 60.5% presentaron una frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto y el 15% una frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto. El 52% presentaron una saturación de oxígeno < 90%. La mediana del tiempo del padecimiento actual fue de 24 días y la mediana de la estancia hospitalaria fue de 19 días. Hubo 16 (5.63%) defunciones por empiema durante la hospitalización, de las cuales solo una fue por tuberculosis (Tabla 2).

Casi la mitad de los pacientes presentaron leucocitos > 12,000 mm³ y el 66.5% tenía neutrofilia. La leucocitopenia y la neutropenia fueron poco frecuentes, y la linfocitopenia (linfocitos < 1000/mm³) se documentó en el 26% de los casos. La anemia y la hipoalbuminemia (hemoglobina < 3 g/dl) fueron frecuentes; las presentaron un 49.6% y un 80% de los pacientes, respectivamente (Tabla 3).

Los resultados del estudio bioquímico del líquido pleural concordaron con el diagnóstico de DPP/E, con pH ácido, valores de glucosa disminuidos y cifras de deshidrogenasa láctica muy elevadas. En lo que respecta a las características del DPP/E, la formación de lóculos fue muy frecuente (80.6%), con un número de ellos desde 1 hasta 5, y más de la mitad de los pacientes presentaron dos o más. En el 88% se documentó paquipleuritis. Se obtuvo pus al momento de realizar la toracocentesis en 140 (56.7%) de los 247 casos. El 97.5% de los pacientes tuvieron una categoría de riesgo para mal pronóstico de empiema entre moderado y elevado. La mayor parte de los casos fueron por DPP (37.3%) y empiema primario (36.6%) (Tabla 4).

Los microorganismos que se identificaron en el líquido pleural fueron extremadamente variables y solo tenemos datos de los aerobios. En 209 (73.6%) de 284 casos se realizó cultivo del líquido pleural, y de ellos, en 81 (38.8%) casos se aislaron 89 patógenos, de los cuales el 38.5% fueron grampositivos y el 44% fueron gramnegativos. Se aisló Mycobacterium tuberculosis en el 13.2% y se identificaron hongos en el 4.3%. Los grampositivos más frecuentes fueron Staphylococcus aureus y Streptococcus constellatus, y entre los gramnegativas predominaron las enterobacterias, como Escherichia coli (Tabla 5).

En 153 (53.9%) casos se llevó a cabo un procedimiento quirúrgico, y de estos, en 138 (90.20%) el procedimiento fue toracotomía para lavado y decorticación. La pleurotomía abierta se practicó en 12 (7.84%) casos y la toracoscopia videoasistida se realizó en 3 (1.96%) casos. La mediana (IIC) del tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente y el día en que se practicó la cirugía fue de 8 (4-14) días, y entre la realización de la cirugía y el egreso hospitalario fue de 11 (8-20) días (Tabla 6).

Discusión

En el presente estudio describimos las características clínicas y la frecuencia y el tipo de tratamiento quirúrgico de pacientes con DPP/E, patología aún prevalente en nuestro medio y que en los países desarrollados ha mostrado un incremento en su incidencia y mortalidad^4-7. Es el primer estudio prospectivo con un elevado número de pacientes consecutivos con infección pleural de características similares en un centro de investigación en México. La población de pacientes se caracterizó por estar integrada por adultos en etapa productiva, con predominio de los hombres (75%), con una frecuencia elevada de exposiciones a tabaquismo o humo de leña, y con al menos una enfermedad concomitante en el 80% de la población (las más frecuentes fueron diabetes, hipertensión y obesidad). Más de la mitad de los casos fueron traslados de otros hospitales, el 73% habían recibido antibiótico previo al ingreso al hospital y el 54% no se resolvió con drenaje torácico mediante sonda endopleural y antibióticos, por lo que requirieron cirugía, que en el 90% de los pacientes consistió en lavado de la cavidad y decorticación.

Otros estudios informan de un predominio de hombres semejante al de nuestro estudio y una mediana de edad de 57 años, que es mayor que la de nuestra población (47 años)¹.

En un estudio sobre los factores de riesgo para el desarrollo de DPP/E, la frecuencia y el tipo de comorbilidad fue muy variable¹. La diabetes fue mucho menos frecuente que en nuestro estudio (6.5 vs. 35.6%) y no se reportó hipertensión arterial sistémica ni obesidad, que fueron otras de las afecciones más frecuentes en nuestro estudio, pero sí se describe enfermedad hepática o cardiaca con una frecuencia de aproximadamente el 10%.

Los síntomas más frecuentes en la población estudiada fueron tos con expectoración, fiebre, dolor torácico tipo pleurítico y disnea, mismos que son variables y pueden presentarse solos o en combinación; ninguno es específico para distinguir entre neumonía y neumonía asociada a derrame pleural o empiema. En el presente estudio, los síntomas mencionados, junto con la pérdida de peso y la fatiga, fueron referidos por los pacientes en más del 60% de las ocasiones. Se describe que las infecciones por anaerobios tienen un curso más crónico y la pérdida de peso y la anemia son más comunes; ambas fueron prevalentes en nuestro estudio, en un 61% y un 49.6% de los pacientes, respectivamente, junto con la leucocitosis con neutrofilia e hipoalbuminemia. Las variables clínicas y de laboratorio antes descritas se han asociado al desarrollo de DPP/E en pacientes con neumonía¹,¹³.

Los microorganismos patógenos que tradicionalmente se han identificado como causa de infección pleural son Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y S. aureus^13-17. En nuestro estudio, los microorganismos gramnegativos fueron los más frecuentes (44%) y solo se identificaron tres casos con S. pneumoniae de los 91 aislados. Nuestros resultados contrastan con los estudios previos y con el de Lardinois, et al.¹⁸, quienes identificaron S. pneumoniae en el 25%, S. aureus en el 15% y otros estreptococos en el 10%; así mismo, las bacterias gramnegativas, como E. coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa, se identificaron solo en el 6%.

Se sabe que la identificación del microorganismo causante de la infección pleural puede ser difícil. Estudios previos describen que en el 40-82% de los casos no se identifica el agente etiológico^1,16,18. Nosotros no identificamos el patógeno en el 61.2% de los casos, cifra que, aunque es elevada, se ubica en el intervalo que se describe en la literatura. La explicación a este alto número de cultivos negativos tiene varias razones; entre ellas, que no se cultivó para microorganismos anaerobios ni se utilizaron métodos moleculares adicionales a los medios tradicionales de cultivo para el presente estudio, y por otra parte, una proporción muy elevada de pacientes (72.9%) habían recibido tratamiento antibiótico previo a la toma de la muestra de líquido pleural. Adicionalmente, es posible que en algunos casos se haya obtenido líquido inflamatorio estéril adyacente a un lóculo con bacterias.

Hay varias técnicas quirúrgicas que se han empleado para el tratamiento del DPP/E, incluyendo la decorticación pleural, la toracoscopia videoasistida (TVA), la toracoplastia y la pleurotomía abierta tipo Eloesser⁸.

En el 54% de nuestros casos se practicó cirugía, cuyo tipo más frecuente fue la toracotomía con decorticación, en el 90% de las ocasiones. Debido al momento tardío en que llegaron la mayoría de nuestros pacientes, es evidente que presentaron las complicaciones esperadas por la etapa de organización del empiema, como son la formación de lóculos y paquipleuritis¹⁹ que condicionaron, por un lado, el drenaje incompleto de la cavidad, y por otro, el atrapamiento pulmonar, situaciones que muchas veces solo se pueden resolver mediante toracotomía y decorticación²⁰, procedimiento que resuelve la sepsis pleural y permite que el pulmón se expanda al liberarlo de las adherencias pleurales, mejorando ostensiblemente la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado al primer segundo. A pesar de que se trata de una cirugía mayor, la mediana de la estancia hospitalaria posoperatoria no es tan prolongada; por ejemplo, en el estudio de Pothula y Krellenstein⁷,²¹ fue de 7 días, aunque mucho menor comparada con la estancia hospitalaria de nuestros pacientes, que fue de 11 (8-20) días.

El desbridamiento por TVA ha ganado popularidad desde mediados de la década de 1990³, por lo que desde hace tiempo esta técnica se ha propuesto para los casos complicados con drenaje incompleto de la cavidad pleural, y ha demostrado ser de utilidad para el desbridamiento en el empiema multiloculado o con un lóculo, que no se resuelve con tratamiento antibiótico y drenaje²². Sin embargo, en nuestros casos fue el procedimiento que menos se realizó (1.96%), debido a la etapa de presentación tan avanzada de los pacientes, pues el 97.5% presentaron categorías de riesgo elevado para complicaciones³. La evidencia previa obtenida en estudios retrospectivos sobre la eficacia de la TVA como método definitivo de tratamiento en estos casos es variable, desde un 56% hasta un 97%¹¹,²³, y es altamente dependiente de la etapa en que se encuentra el DPP/E: cuanto más avanzada la fase de organización, mayor frecuencia de falla. Por otra parte, cuando se comparó esta técnica con la terapia fibrinolítica en un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con DPP/E loculado, se demostró que la TVA fue más eficaz que la terapia fibrinolítica y se asoció con un menor tiempo de estancia hospitalaria y un menor costo²⁴.

La TVA es un procedimiento quirúrgico de invasión mínima que puede resolver el empiema en los casos que aún no son crónicos; sin embargo, se sugiere que se puede escoger libremente el realizar una toracotomía en los casos crónicos, en especial en aquellos pacientes que tardan en ser referidos más de 2 semanas y cuando se documentan microorganismos gramnegativos como causantes de la enfermedad¹⁸, como sucedió en nuestros casos, cuya mediana del tiempo del padecimiento actual fue de 24 días y predominaron las bacterias gramnegativas. No obstante, es pertinente comentar que este último criterio no se tomó en cuenta para decidir el tipo de abordaje quirúrgico.

El tratamiento definitivo de los pacientes con DPP/E debe realizarse dentro de los primeros 10 días de hospitalización¹¹, lo que en nuestra serie ocurrió en el 59% de los casos, aunque la mediana (ICC) del tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente y el día en que se practicó la cirugía fue de 8 (4-14) días. Sin embargo, la mortalidad hospitalaria fue del 5.63%, cifra que se ubica en el límite inferior de la mortalidad reportada en otros estudios de décadas pasadas, que es del 4-24%¹⁸,²⁵; así mismo, esta ocurrió en la mayoría de los casos de etiología bacteriana, pues solo en una de las 16 defunciones el paciente tenía tuberculosis.

En ninguno de nuestros pacientes se utilizó terapia fibrinolítica, hecho que consideramos que no influyó sobre la elevada frecuencia de cirugía para resolver la infección pleural. Se ha descrito que la utilización de fibrinolíticos intrapleurales no es un tratamiento sistemático para el DPP/E debido a que no ha demostrado beneficio sobre la reducción de la mortalidad²⁶, y los resultados de un ensayo clínico realizado en el año 2005, que incluyó 427 pacientes, tampoco demostraron beneficio sobre la mortalidad, la tasa de cirugía ni el tiempo de estancia hospitalaria²⁷.

Conclusiones

La mayor parte de los pacientes llegaron en etapas avanzadas de la enfermedad, y como ello va acorde con el tiempo de evolución del padecimiento, más de la mitad de los casos requirieron cirugía para resolver la enfermedad, de los cuales en el 90% fue toracotomía con lavado y decorticación. Los resultados del presente estudio reflejan la necesidad de favorecer mecanismos para realizar un diagnóstico y un tratamiento tempranos en los pacientes con DPP/E, con la finalidad de disminuir la necesidad de tratamiento quirúrgico y, si este es necesario, aumentar la frecuencia con que se practica TVA.