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Introducción
La manga gástrica o sleeve gástrico es uno de los procedimientos terapéuticos vigentes más frecuentes para en el manejo de la obesidad, la cual se ha convertido en un problema de salud en todo el mundo, por su aumento en incidencia y relación con otro tipo de comorbilidad1,2.
Una de las principales complicaciones crónicas asociada a este procedimiento es el reflujo gastroesofágico (RGE) posoperatorio de novo, y las implicaciones de su aparición, que van desde la esofagitis hasta el esófago de Barrett y el cáncer de esófago1-3.
Se han planteado teorías, entre las que se manifiesta el cambio estructural fisiológico del estómago, al convertirlo en un tubo de alta presión, además de las complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, siendo esta última la de mayor relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)4,5.
Por ello, nos planteamos evaluar la presencia posoperatoria de novo de RGE usando el Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ), validado internacionalmente6-8, y realizar una comparación con la literatura médica.
Método
Diseño
Se realizó un estudio retrospectivo de evaluación de RGE en pacientes llevados a cirugía de manga gástrica laparoscópica en nuestro centro en Bogotá, Colombia, entre enero de 2016 y junio de 2017.
Se planteó realizar el GerdQ por vía telefónica a los pacientes, a los cuales se les explicaba el objetivo del estudio en primera instancia y además se enviaba la misma información por correo electrónico.
El cuestionario fue realizado por una persona diferente de los cirujanos que habían realizado el procedimiento y que estaban haciendo el seguimiento, con el fin de evitar sesgos en la respuesta.
Una semana posterior a que los pacientes aceptaran participar en el proyecto recibían una nueva llamada, autorizada por ellos, en la cual se les aplicaba el cuestionario.
El cuestionario posoperatorio evaluaba las siguientes variables: fecha de realización, fecha de cirugía, edad, sexo, talla prequirúrgica y posquirúrgica, peso prequirúrgico y posquirúrgico, índice de masa corporal (IMC) prequirúrgico y posquirúrgico, comorbilidad (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, síndrome de apnea obstructiva del sueño [SAOS], artropatía, dislipidemia, asma, hipotiroidismo, otras) y el cuestionario de RGE con sus seis preguntas y el puntaje total.
El cuestionario GerdQ pregunta a los pacientes para que respondan el número de días con síntomas y el uso de medicamentos no prescritos por un médico para el reflujo. Tiene una puntuación mínima de 0 y máxima de 18. Los pacientes con ≥ 8 puntos tienen un 80% de probabilidad de tener RGE, y este fue el punto de corte en nuestro estudio para establecer que padecen ERGE7,9.
Se solicitó permiso con el anteproyecto al Comité de Ética Médica de la Universidad El Bosque, junto con el consentimiento informado. El protocolo se implementó de conformidad con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y las directrices de buenas prácticas clínicas.
Preparación del paciente
Todos los pacientes, previamente al procedimiento, estuvieron en el programa prequirúrgico de cirugía bariátrica durante 1 año, con valoración por un nutricionista para indicación de cambios de estilo de vida, endocrinología, psicólogo y psiquiatra.
En la valoración por el cirujano se indagó por sintomatología de RGE, y con endoscopia de vía digestivo alta se descartó ERGE.
Los pacientes y sus familias fueron informados del riesgo de la cirugía, la posible necesidad de trócares adicionales, la conversión y la mortalidad.
Manga gástrica laparoscópica
Se realizó el procedimiento quirúrgico con una técnica de cinco puertos. La curvatura mayor se disecó empleando bipolar ultrasónico tipo HARMONIC® (Ethicon Endosurgery US, LLC) y la manga gástrica se creó empleando la endograpadora ECHELON (Johnson and Johnson, New Brunswick, NJ, USA), controlando la hemostasia de la línea de sutura con endoclips de titanio, con una bujía endoluminal de 32 Fr para calibrar el tamaño de la manga y realizar la prueba para fugas con azul de metileno intraoperatorio.
Se realiza una técnica quirúrgica estandarizada de alta calidad con el fin de respetar el ángulo de His, sin disecar ni alterar la membrana frenoesofágica ni el esfínter esofágico inferior, respetando el antro gástrico, calibrando la manga gástrica con una sonda de 32 Fr y realizando hiatoplastia al identificar una hernia hiatal concomitante.
Al finalizar la cirugía se ubicó un drenaje de Jackson Pratt en la línea de suturas. La intervención lleva un tiempo promedio de 45 minutos, empleando neumoperitoneo con dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg, con relajación muscular plena por parte del servicio de anestesiología, y un sangrado promedio de 10 ml. Durante la disección posterior del estómago, los vasos portales o mesentéricos no se visualizaron ni manipularon en ningún momento.
Análisis estadístico
Al ser una cohorte observacional retrospectiva, se realizó un análisis descriptivo de los datos y de las variables cuantitativas utilizando el programa Excel de Office 2011, originando tablas y figuras, al igual que para las variables cualitativas. Se usó el software estadístico IBM SPSS versión 23 para evaluar la asociación estadística con la prueba de ji al cuadrado entre las variables seleccionadas y las incluidas en el presente estudio.
Resultados
En total había 174 pacientes, de los cuales a 43 no fue posible localizarlos porque no atendieron el teléfono en cinco ocasiones y dos no aceptaron participar en el estudio.
Se incluyeron para el estudio 129 pacientes, de los cuales 100 (77.5%) eran mujeres. El promedio de edad fue de 45 años (desviación estándar [DE]: 9.8; rango: 26-66).
Con respecto a la comorbilidad de los pacientes, la más frecuente fue el hipotiroidismo, reportado en 33 (25.6%), seguido de la hipertensión arterial en 30 (23.3%), la artropatía en 30 (23.3%), el SAOS en 22 (17.1%) y la diabetes mellitus tipo 2 en 5 (3.9%) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes
| Característica | Valor |
|---|---|
| Edad (años) | |
| Media | 45.3 |
| DE | 9.8 |
| Mínima | 26 |
| Máxima | 66 |
| Sexo, n (%) | |
| Femenino | 100 (77.5) |
| Masculino | 29 (22.5) |
| Comorbilidad, n (%) | |
| Hipotiroidismo | 33 (25.6) |
| Hipertensión arterial | 30 (23.3) |
| Artropatía | 30 (23.3) |
| SAOS | 22 (17.1) |
| Dislipidemia | 13 (10.1) |
| Diabetes mellitus | 5 (3.9) |
| Asma | 3 (2.3) |
| GerdQ | |
| Puntaje total, promedio (DE) | 5.72 (1.69) |
| Puntaje ≥ 8, n (%) | 16 (12.4) |
DE: desviación estándar; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
En cuanto al puntaje del cuestionario GerdQ, de los 129 pacientes solo 16 (12.4%) tenían ≥ 8 puntos (Tabla 1); el promedio del puntaje fue de 5.72 (DE: 1.69). Los síntomas de RGE de novo se presentaron en un promedio de 15.9 meses.
Al realizar el análisis de las medidas antropométricas de los pacientes, el promedio de peso previo a la cirugía fue de 113 kg (DE: 17.4; rango: 99-126) y el IMC promedio fue de 42 kg/m2 (DE: 4.8; rango: 39.3-45.9). Posterior al procedimiento quirúrgico, el promedio de peso fue de 78.7 kg (DE: 12.9; rango: 68-86) y el IMC promedio fue de 29.73 kg/m2 (DE: 3.98; rango: 26.56-32.36) (Tabla 2).
Tabla 2 Medidas antropométricas prequirúrgicas y posquirúrgicas
| Medidas antropométricas | Prequirúrgicas | Posquirúrgicas | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio | DE | Rango | Promedio | DE | Rango | |
| Peso (kg) | 113 | 17.4 | 99-126 | 78.7 | 12.9 | 68-86 |
| Talla (m) | 1.62 | 0.08 | 1.57-1.67 | 1.62 | 0.08 | 1.57-1.67 |
| IMC (kg/m2) | 42.6 | 4.8 | 39.3-45.9 | 29.7 | 3.98 | 26.56-32.36 |
IMC: índice de masa corporal.
En los rangos de IMC prequirúrgico, la mayoría estuvo en 40-45 kg/m2 50 pacientes, 39%) lo cual corresponde a obesidad de grado III, seguido de 35-40 kg/m2 (43 pacientes, 33%), 45-50 kg/m2 (29 pacientes, 23%) y > 50 kg/m2 (6 pacientes, 5%).
En cuanto a los rangos de IMC posquirúrgico, la mayoría de los pacientes estuvo en 25-30 kg/m2 (54 pacientes, 42%), lo cual corresponde a sobrepeso, seguido de 20-25 kg/m2 (14 pacientes, 11%) y 40-45 kg/m2 (2 pacientes, 1.6%) (Tabla 3).
Tabla 3 Índice de masa corporal prequirúrgico y posquirúrgico, por rangos
| IMC (kg/m2) | Prequirúrgico (n) | Posquirúrgico (n) |
|---|---|---|
| 20-25 | 0 | 14 |
| 25-30 | 0 | 54 |
| 30-35 | 1 | 49 |
| 35-40 | 43 | 10 |
| 40-45 | 50 | 2 |
| 45-50 | 29 | 0 |
| > 50 | 6 | 0 |
IMC: índice de masa corporal.
El peso promedio prequirúrgico en los pacientes con RGE fue de 102.9 kg (DE: 13.4) y en los pacientes sin RGE fue de 114.4 kg, lo cual representa una diferencia estadísticamente significativa. En cuanto al IMC prequirúrgico, fue de 40.1 kg (DE: 3.9) en los pacientes con RGE y de 43 kg (DE: 4.8) en los pacientes sin RGE, lo cual también representa una diferencia estadísticamente significativa. El IMC posquirúrgico en los pacientes con RGE fue de 28.2 kg (DE: 2.8) y en los pacientes sin RGE fue de 30 kg (DE: 4.1), lo cual no representa una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 4).
Tabla 4 Comparación de variables antropométricas en relación con el reflujo gastroesofágico
| Variables | Reflujo gastroesofágico | p | |
|---|---|---|---|
| Sí (n = 16) | No (n = 113) | ||
| Peso prequirúrgico (kg), promedio (DE) | 102.9 (13.4) | 114.4 (17.4) | 0.010 |
| IMC prequirúrgico (kg/m2), promedio (DE) | 40.1 (3.9) | 43 (4.8) | 0.03 |
| Peso posquirúrgico (kg), promedio (DE) | 72.6 (10.4) | 79.6 (13) | 0.03 |
| IMC posquirúrgico (kg/m2), promedio (DE) | 28.2(2.8) | 30 (4.1) | 0.1 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
La mayoría de los pacientes no tuvieron RGE, como ya se ha mencionado. De los que lo presentaron, la mayoría eran mujeres (14 pacientes, 87.5%). Al revisar la asociación entre la presencia de RGE y las principales enfermedades concomitantes, se encontró que no hubo una asociación positiva entre aquellos que presentaron RGE y los que no, excepto en los pacientes con SAOS, en los que hubo una asociación estadísticamente significativa; sin embargo, estos valores no tienen importancia clínica porque no hubo ningún paciente con RGE que tuviera esta comorbilidad (Tabla 5).
Tabla 5 Relación de las comorbilidades con el reflujo gastroesofágico
| Comorbilidad | Presencia de RGE | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) | No n (%) | Total n (%) | ||
| Hipotiroidismo | 6 (18.2) | 27 (81.8) | 33 (100) | 0.242 |
| Hipertensión arterial | 2 (6.6) | 28 (93.4) | 30 (100) | 0.241 |
| Artropatía | 4 (13.3) | 26 (86.7) | 30 (100) | 1 |
| SAOS | 0 (0.0) | 22 (100.0) | 22 (100) | 0.041 |
| Dislipidemia | 2 (15.4) | 11 (84.6) | 13 (100) | 1 |
| Diabetes | 1 (20.0) | 4 (80.0) | 5 (100) | 0.534 |
| Asma | 1 (33.3) | 2 (66.6) | 3 (100) | 0.365 |
RGE: reflujo gastroesofágico; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Nota: datos de la tabla calculados por medio de la técnica estadística Fisher.
En cuanto al sexo de los pacientes con RGE de novo posoperatorio, 14 eran mujeres y 2 hombres. En total, 4 pacientes tenían hernia hiatal, pero ninguno desarrolló RGE (Tabla 6).
Discusión
La obesidad mórbida va en aumento en el mundo y representa un problema de salud pública grave. Se ha planteado el manejo quirúrgico en cierto tipo de pacientes, lo cual ha reflejado cambios en la morbilidad a mediano y largo plazo1,2,4.
Los factores de riesgo para la aparición de ERGE en los pacientes llevados a manga gástrica incluyen alteraciones en la técnica quirúrgica, como por ejemplo daño del ángulo de His o de la membrana frenoesofágica, disminución de la presión del esfínter esofágico inferior por resección de algunas de sus fibras musculares oblicuas, incremento de la presión intragástrica al reducir el volumen del estómago sumado a la presencia de un píloro intacto, alterando el vaciamiento gástrico cuando se reseca parte del antro5.
Se han descrito factores protectores para la presencia de RGE asociados a la cirugía, tales como la disminución de la producción de ácido por la resección del fundus, el reparo sistemático de hernias hiatales en el mismo tiempo quirúrgico de la manga gástrica, la disminución de la presión intraabdominal por la pérdida de peso, el aumento del vaciamiento gástrico y la disminución del volumen del estómago, lo cual se ve reflejado en los resultados de nuestro estudio con una disminución de la incidencia de RGE de novo posoperatorio2.
El diagnóstico definitivo de RGE se establece según cuatro criterios: síntomas, hallazgos endoscópicos, radiografía de vías digestivas y estudios de fisiología esofágica, como la manometría de alta resolución y la pH-metría esofágica6-8,10. Sin embargo, todos estos estudios son costosos, por lo cual se han diseñado escalas de calidad, como el cuestionario GerdQ, validado por Jonasson, et al.7 en 2009, en Londres, en el King College, en el estudio DIAMOND.
Así mismo, el GerdQ fue validado por Pérez-Alonso, et al.11 en el año 2009, en Sevilla, España, y se ha demostrado que puede disminuir el uso de endoscopia de vías digestivas y optimiza el uso de recursos, tal como se evidencia en nuestro estudio y se ajusta a nuestra población. Esto se hizo con el fin de identificar la incidencia de RGE posoperatorio de novo a bajo costo y de esta forma poder validar nuestra técnica quirúrgica estandarizada de alta calidad de manga gástrica.
En un ensayo clínico aleatorizado con 128 pacientes, realizado por Biter, et al.12 en 2017, en Rotterdam, Países Bajos, el puntaje promedio en la escala fue de 6.63 a los 12 meses, mayor que el nuestro (5.72), lo que demuestra que estos pacientes fueron más sintomáticos que los nuestros operados con una técnica estandarizada de alta calidad.
En nuestro estudio se evidencia la disminución del RGE posoperatorio, casi en un 50% con respecto a las series mundiales, como la reportada por Himpens, et al.13, en Bruselas, Bélgica, con 41 pacientes seguidos a 6 años, con un 21% de incidencia de RGE de novo posoperatorio, a diferencia de nuestro estudio, con un 12%, y una pérdida promedio del exceso de peso mantenida del 50% al sexto año.
Una revisión sistemática que incluyó 8092 pacientes y 33 estudios, realizada por Oor, et al.14, demostró en 24 de ellos una incidencia de RGE de novo posoperatorio del 20%. En otro estudio llevado a cabo en Córdoba, Argentina, Viscido, et al.10 midieron la presión del esfínter esofágico inferior y calcularon el DeMeester score basados en manometría de alta resolución en 109 pacientes llevados a manga gástrica con obesidad mórbida, los cuales presentaron una incidencia de RGE posoperatorio del 36%.
Llama la atención, en nuestro estudio, que los pacientes con menor IMC posquirúrgico presentaron una mayor incidencia de RGE; sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos (p = 0.1). Así mismo, en otro estudio realizado en 2011, en Florida, Estados Unidos de América, por Howard, et al.15, con 28 pacientes, la mayoría mujeres como en nuestro estudio, hubo un 22% de aparición de RGE medido con cuestionarios.
Otro factor importante para evitar la aparición de RGE de novo es realizar una hiatoplastia en los pacientes con hernia hiatal identificada durante la cirugía, tal como describen Soricelli, et al.16 en Italia, en un estudio con 378 pacientes, en el cual el 22.9% de los pacientes a quienes se realizó manga gástrica sin hiatoplastia desarrollaron RGE de novo. No obstante, en los últimos estudios la hiatoplastia ha sido objeto de controversia. Samakar, et al.17, en un estudio realizado en los Estados Unidos de América y publicado en 2016, con 58 pacientes a quienes se realizó manga gástrico y hiatoplastia, hallaron que el 15% desarrollaron RGE de novo.
Santonicola, et al.18, en Italia, en un estudio publicado en 2014, con 180 pacientes divididos en dos grupos, uno con manga gástrica y hiatoplastia, y otro con manga gástrica sin hiatoplastia, reportaron una mayor frecuencia de síntomas de RGE en los pacientes con hiatoplastia. En comparación con nuestro estudio, en total hubo cuatro pacientes con hernia hiatal (entre 3 y 5 cm), la cual fue un hallazgo incidental durante la cirugía, y ninguno de ellos desarrolló RGE, pero la muestra es pequeña para considerar si la hiatoplastia es un factor protector para el desarrollo de RGE. Es necesario realizar más estudios para poder establecer si la manga gástrica concomitante con hiatoplastia es un factor protector para el desarrollo de RGE, pues actualmente hay mucha controversia.
Este estudio se realizó con 129 pacientes, lo cual representa un número importante porque, al comparar con el resto de las series, la mayoría tienen menos pacientes, y esto hace que nuestros resultados sean confiables y confirmen que la realización de una técnica estandarizada de manga gástrica disminuye notablemente la incidencia de RGE de novo posoperatorio. Sin embargo, el RGE en nuestro estudio se midió con el GerdQ, que está validado para hacer el diagnóstico equivalente al que hace un gastroenterólogo, pero esto puede ser una limitación, ya que no se realizó a los pacientes el método de referencia para poder confirmar el diagnóstico7,9.
Conclusiones
Realizar una técnica quirúrgica estandarizada para manga gástrica disminuye el desarrollo de RGE de novo posquirúrgico evaluado por el cuestionario GerdQ, el cual resulta costo-efectivo porque los pacientes no son sometidos a pruebas invasivas. Los pacientes con puntaje positivo deben realizarse estudios complementario para confirmar el diagnóstico.
