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Introducción
Los efectos secundarios de la vacuna contra la COVID-19 de Moderna y Pfizer-BioNTech son frecuentes: un 85% de reacciones locales en el lugar de inyección y un 75% de reacciones sistémicas. La linfadenopatía axilar reactiva benigna es una reacción infrecuente, pero conocida. La respuesta clínica altamente inmunógena de ambas vacunas podría predecir que las adenopatías axilares unilaterales se presenten en un porcentaje mayor1-3.
En el cáncer de mama, la presencia de adenopatías axilares metastásicas es un factor que afecta la supervivencia global. Las metástasis axilares macroscópicas y la afectación de niveles II y III implican un peor pronóstico y un mayor riesgo de recidiva4. La diferenciación de estas adenopatías con las aparecidas tras la administración de la vacuna Pfizer-BioNTech es un tema poco descrito en la literatura.
El objetivo de esta presentación de casos es analizar las características clínicas y radiológicas de las adenopatías axilares unilaterales en pacientes vacunadas con Pfizer-BioNTech y su diagnóstico diferencial con las adenopatías patológicas metastásicas de cáncer de mama.
Casos clínicos
Durante el mes de febrero de 2021, cuatro pacientes fueron remitidas a la consulta de patología mamaria de nuestro centro con adenopatías axilares unilaterales. Todas eran mujeres, con una edad media de 43 años, sin antecedentes familiares de cáncer de mama y vacunadas recientemente con Pfizer-BioNTech. Se realizó estudio ecográfico de la mama y de la axila, junto con mamografía. Las adenopatías sospechosas fueron biopsiadas con aguja gruesa (Tabla 1). Posteriormente, se llevó a cabo un seguimiento ecográfico mensual tras la administración de la segunda dosis.
Tabla 1 Características las pacientes estudiadas
| Caso | Edad (años) | Vacuna | Brazo de vacunación | Clínica | Inicio de la clínica tras la vacunación | Descripción ecográfica de la adenopatía | Biopsia con aguja gruesa |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 34 | Pfizer | Izquierdo | Adenopatía axilar izquierda | 7 días | Reactiva de 2.5 cm, hilio graso | Células de hiperplasia reactiva |
| 2 | 53 | Pfizer | Izquierdo | Adenopatía axilar izquierda | 2 días | Reactiva de 2.9 cm, hilio graso, engrosamiento cortical homogéneo | Células de hiperplasia reactiva |
| 3 | 43 | Pfizer | Izquierdo | Adenopatía axilar izquierda | 3 días | Reactiva de 1.7 cm, hilio graso, engrosamiento cortical homogéneo | Células de hiperplasia reactiva |
| 4 | 42 | Pfizer | Derecho | Adenopatía axilar derecha | 5 días | Reactiva de 1.4 cm, hilio graso | Células de hiperplasia reactiva |
Clínicamente referían adenopatías axilares unilaterales (nivel ganglionar I) dolorosas a la exploración física a la primera semana tras la vacunación, coincidiendo con el mismo brazo de la administración y sin otra sintomatología asociada. Se describen como rodaderas, móviles y de 2 cm aproximadamente, descartándose nódulos mamarios palpables.
Radiológicamente se observaron adenopatías de 1.5-3 cm con hilio graso, engrosamiento cortical homogéneo y de aspecto reactivo. La axila contralateral fue normal en todos los casos. No se evidenciaron en ninguna de las pacientes imágenes sugestivas de cáncer de mama. Se clasificaron las mamografías como BIRADS 3. En el estudio anatomopatológico se evidenciaron células con hiperplasia reactiva. Durante el seguimiento de las pacientes, las adenopatías desaparecieron clínicamente la primera semana y en la ecografía en la segunda semana posterior a la última dosis de la vacuna.
Discusión
El diagnóstico diferencial de las adenopatías axilares unilaterales es muy amplio, incluyendo patología benigna (linfadenopatía concurrente en parénquima mamario, artritis inflamatoria, etiología infecciosa o traumática) y maligna (cáncer de mama o linfoma)5,6. Históricamente se han descrito adenopatías axilares unilaterales tras la vacunación contra la viruela, el virus influenza, con bacilo de Calmette-Guérin (BCG), contra el virus del papiloma humano y el ántrax. Este efecto secundario es más frecuente en aquellas vacunas que provocan una importante respuesta inmunitaria, como es el caso de las vacunas contra la COVID-19 de Moderna y de Pfizer-BioNTech. Se presenta en su mayoría a los 2-4 días posteriores a la vacunación, con una duración de 2 a 4 semanas. Aunque en nuestra serie de casos solo hallamos adenopatías en el nivel ganglionar I, también se han descrito en los niveles II y III5-8.
Ante el hallazgo de adenopatías axilares unilaterales palpables, o incidentalmente durante el estudio de cribado de la mama, es imperativo descartar patología maligna homolateral. La presencia de adenopatías metastásicas en el cáncer de mama es el predictor de supervivencia y recurrencia más importante, reduciendo la tasa de supervivencia a 5 años de un 98.8% a un 85.8%9,10.
La ecografía presenta una sensibilidad del 26-76% y una especificidad del 88-98% para evaluar las características morfológicas de las adenopatías axilares. Con el ultrasonido, un ganglio linfático normal se describe ovalado, con márgenes lisos bien definidos y con una cortical hipoecoica, uniforme y de grosor menor de 3 mm. Por el contrario, los sugestivos de metástasis tienen un engrosamiento cortical hipoecoico focal, ausencia de hilio graso o reemplazo total del ganglio por una masa mal definida4,9,10.
En nuestra serie, los ganglios linfáticos tras la vacunación se definen como reactivos: bien definidos, con hilio graso y engrosamiento cortical homogéneo (Fig. 1). Estas características, que nos hacen sospechar benignidad, permiten hacer un diagnóstico diferencial con aquellos de características patológicas5-8.
Figura 1 A: ecografía axilar tras recibir la vacuna de Pfizer-BioNTech en la que se evidencia un ganglio linfático reactivo de 2.9 cm con hilio graso. B: ecografía axilar en la que se identifica un ganglio de 9 mm sin hilio graso, sugestivo de malignidad.
Con la implantación del plan de vacunación a la población general, estas adenopatías serán cada vez más frecuentes en el cribado para la detección precoz del cáncer de mama. Por ello, se propone incluir la fecha de vacunación contra la COVID-19 y la lateralidad de la inyección en la historia clínica de cada paciente. Algunos centros, ante el hallazgo de adenopatías axilares unilaterales, recomiendan realizar una ecografía en el momento del diagnóstico para definir sus características y repetirla pasadas 6-8 semanas tras la segunda dosis de la vacuna. Si persistieran las adenopatías, se debería realizar una biopsia guiada por ultrasonido para descartar malignidad5,6.
Conclusiones
La anamnesis, el lugar y la fecha de vacunación, y los hallazgos radiológicos, desempeñan un papel esencial para realizar un correcto diagnóstico diferencial y un adecuado seguimiento. Estos hallazgos deberán ser suficientes para reducir el número de falsos positivos en el cribado de cáncer de mama.
