Introducción

El estreñimiento crónico idiopático, también conocido como estreñimiento funcional, se define como la defecación difícil e infrecuente sin una causa orgánica identificable (es decir, anatómica, metabólica o neurológica)¹. Independientemente de la causa, a medida que el estreñimiento avanza puede dar lugar a un ciclo de retención fecal y dilatación rectal, que afecta a la motilidad colorrectal normal y conduce a un empeoramiento de la retención de las heces y a un aumento de la dilatación rectal, que se presenta con diferentes grados de gravedad y genera un amplio espectro de síntomas. El grupo médicamente intratable representa el lado más grave del espectro y son estos pacientes los que pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica². Las primeras descripciones de megarrectosigmoides son del siglo pasado, en los años 1950. El manejo médico-quirúrgico del estreñimiento crónico idiopático ha variado a lo largo del tiempo. Desde la esfinteromiotomía anorrectal, utilizada en la década de 1980 para el tratamiento de la constipación crónica idiopática³, han ido surgiendo cada vez más alternativas quirúrgicas creadas a partir de modificaciones de las técnicas utilizadas en malformaciones anorrectales, agangliosis de colon y constipación idiopática. Tanto la sigmoidectomía como la rectosigmoidectomía y la apendicostomía⁴ con sigmoidectomía son las técnicas que se han utilizado en las últimas dos décadas para el manejo de estos pacientes. El abordaje tradicional ha sido a través de laparotomía, vía transanal o en forma videoasistida⁵. La sigmoidectomía por robot en pacientes adultos se ha descrito en forma suficiente; las causas de la resección son diversas, incluyendo cáncer de colon y recto, y diverticulitis, entre otras⁶. En el paciente pediátrico, los padecimientos colorrectales son de diferentes etiologías. El manejo quirúrgico de la constipación crónica idiopática ha sido reintroducido por el Dr. De la Torre e incluye la resección del rectosigmoides por vía transanal.

El propósito del presente reporte es compartir el primer caso de sigmoidectomía sin disección rectal, videoasistida por robot Da Vinci Xi, en un paciente pediátrico con constipación crónica idiopática, realizado en México.

Caso clínico

Varón de 9 años que inició su padecimiento desde el primer año de edad, manejado durante 8 años con diversos laxantes y enemas, con mejoría relativa, persistiendo con dolor, pujo, sangrado, un patrón de una evacuación por semana y un Bristol 2. La falta de respuesta al tratamiento y el empeoramiento de la sintomatología motivó la referencia a nuestro hospital el diagnóstico de megarrectosigmoides se confirmó mediante colon por enema con índice recto-pélvico 0.75 (Fig. 1). Los parámetros de laboratorio preoperatorios se reportaron dentro de límites normales.

Figura 1 Colon por enema que muestra megarrectosigmoides. 

Técnica quirúrgica

Asistida por sistema robótico Da Vinci Xi de tercera generación (Fig. 2). En posición de litotomía modificada, con docking robótico (ensamble) inferior, en el cual se selecciona la anatomía objetivo para la configuración, que en este caso es el sigmoides. Se coloca el trócar inicial para el endoscopio a 10 cm del objetivo, y los trócares restantes están separados a 8 cm en línea recta perpendicular a la anatomía objetivo. Esta disposición coloca los brazos robóticos en una configuración óptima y maximiza los rangos de movimiento de los brazos del robot (Fig. 3). Previa disección de la región inferior del mesosigmoides, localización y ligadura de la arteria sigmoidea (Fig. 4), se realiza el primer corte con engrapadora lineal de 60 mm a 3 cm superior a la reflexión peritoneal (Fig. 5), y el segundo corte a 18 cm del primero, donde ya se observó un colon de calibre normal, con lo que se logró una movilización adecuada sin tener que liberar el ángulo esplénico del colón, permitiendo una restitución intestinal cómoda, mediante anastomosis término-terminal con engrapadora circular de 29 mm (Fig. 6). Finalmente se colocó un drenaje tipo Penrose y se dio por terminado el procedimiento. El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos.

Figura 2 Robot Da Vinci Xi. 

Figura 3 Marcaje y posición de los puertos para óptica y trabajo. 

Figura 4 Disección y clipaje de la arteria sigmoidea. 

Figura 5 Grapeo distal de sigmoides por arriba de la reflexión peritoneal con grapa blanca de 60 mm, hilera de grapas, y corte del extremo no separado. 

Figura 6 Colocación del yunque para anastomosis colorrectal, con engrapadora circular de calibre 29 mm. 

Discusión

En las últimas dos décadas, el tratamiento quirúrgico del megarrectosigmoides primario por constipación crónica idiopática o secundario a cirugía de malformación anorrectal, espina bífida, etc., tiene varias modalidades de abordaje para la resección del colon, incluyendo la proctocolectomía restauradora, la resección rectosigmoidea mediante extracción endorrectal tradicional abierta o asistida por laparoscopia, la resección rectosigmoidea mediante un abordaje sagital posterior, la miectomía del esfínter, la colectomía sigmoidea con anastomosis primaria y la resección sigmoidea con preservación del reservorio rectal por laparoscopia o transanal⁷. El caso que presentamos fue manejado en forma videoasistida con robot, el sistema da Vinci Xi, que permite un acceso estandarizado para la cirugía colorrectal mediante la colocación de los puertos de forma universal⁸,⁹. La resección del colon sigmoides asistida por robot reportada en la literatura en pacientes adultos es eficaz, ofrece ventajas técnicas y recuperación en un tiempo más corto, menor pérdida de sangre y tasas más bajas de reoperaciones¹⁰.

Las indicaciones quirúrgicas han sido la falla del tratamiento médico, la falta de apego al tratamiento o el gran crecimiento del sigmoides y del recto que complican el manejo¹¹. Los pacientes sometidos a estos procedimientos deben ser bien ser estudiados de manera prospectiva¹². Según Glasser et al.¹³, cuando el diagnóstico de megarrecto se ha establecido no existe justificación para postergar la cirugía, ya que su demora agrava los problemas sociales y emocionales del paciente. Por lo tanto, si el paciente se diagnostica en forma temprana, en ese momento debe considerarse la cirugía. El objetivo del tratamiento quirúrgico es resecar la dilatación y el segmento de hipomotilidad del recto y del colon identificados con el enema de contraste, y para hacer descender el intestino de calibre normal, que comienza en algún lugar del sigmoides¹⁴. Cada vez se realiza el procedimiento a edades más tempranas, como lo muestran en su casuística De la Torre et al.¹⁵, quienes realizan la rectosigmoidectomía transanal incluso en lactantes.

Con relación al nivel del segmento a resecar, las técnicas empleadas han sido la sigmoidectomía anatómica sin rebasar la reflexión peritoneal y la sigmoidectomía que va más allá de la reflexión, con resecciones variables del recto. De la Torre et al.¹⁵ realizan la rectosigmoidectomía con abordaje transanal, preservando 5 cm de recto con la intención de conservar una pequeña bolsa rectal que evitaría el riesgo de incontinencia fecal e impactación, por lo que realizamos una sigmoidectomía anatómica sin rebasar la reflexión peritoneal.

Realizamos una revisión exhaustiva en Medline y PubMed, y no encontramos reportes de sigmoidectomías asistidas por robot en la literatura nacional e internacional, por lo que este sería el primer reporte, en específico de sigmoidectomía asistida por robot en un paciente pediátrico por cursar con megarrectosigmoides secundario a constipación crónica idiopática.

Conclusiones

Bajo el concepto de que la constipación crónica idiopática es todo un espectro clínico, en el cual la intervención quirúrgica tiene un papel en los casos no manejables, se propone que la sigmoidectomía asistida por robot es una alternativa de mínima invasión segura en el paciente pediátrico, debido a que la tecnología robótica Da Vinci, por la visión ampliada tridimensional, su óptica de alta potencia con visualización optimizada y profundidad de campo, movimientos más finos y excelente ergonomía, permite una mayor precisión para realizar la disección y resección del megasigmoides, así como la anastomosis colorrectal, haciendo de este procedimiento una alternativa segura y con menor riesgo de fuga o dehiscencia anastomótica en el paciente pediátrico. Esto resulta en una espectacular mejoría, con reducción o eliminación de medidas laxantes, enemas e incontinencia fecal, que repercute directamente en la calidad de vida de los pacientes pediátricos.