Introducción

La cirugía tiroidea es un procedimiento seguro y con una baja tasa de complicaciones, entre las que se incluyen la parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio laríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, el hematoma asfíctico y la infección de la herida quirúrgica¹. Sin embargo, la lesión traqueal por perforación intraoperatoria o diferida secundaria a necrosis es muy poco frecuente².

Caso clínico

Varón de 36 años con antecedente de carcinoma indiferenciado de cavum en estadio III (T1 N2 M0) 2 años antes que fue tratado con quimioterapia (bleomicina, epirubicina y cisplatino) y radioterapia sobre el cavum y el área cervical, con respuesta completa. Durante el seguimiento se le realizó una tomografía computarizada (TC) que evidenció un nódulo en el istmo tiroideo, de 12 mm, con aumento de tamaño respecto a un estudio previo (7 mm). Se realizó punción-aspiración con aguja fina de la lesión, que fue sospechosa de neoplasia folicular (Bethesda IV).

El paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándose hemitiroidectomía derecha junto a istmectomía con neuromonitorización intermitente del nervio laríngeo recurrente derecho, sin incidencias. Evolucionó de forma favorable y fue dado de alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía. El estudio histológico definitivo de la pieza informó de hiperplasia multinodular tiroidea, estando localizado el nódulo de mayor tamaño en el istmo, con un tamaño de 10 mm, de características sólidas, pseudoencapsulado, sin criterios de malignidad.

Al séptimo día posoperatorio el paciente acudió al servicio de urgencias por odinofagia de 3 días de evolución, asociada a fiebre. Se encontraba hemodinámicamente estable, con febrícula (37.7 °C), y en la exploración se evidenció un aumento del perímetro cervical con crepitación a nivel de la herida quirúrgica, sin signos flogóticos. En la analítica destacaron unos valores de proteína C reactiva de 6.54 mg/dl y 14,500/mm³ leucocitos con neutrofilia (85%).

Se realizó una TC que mostró una colección aérea a nivel del lecho de la hemitiroidectomía junto a tres defectos focales en la tráquea, en su cara lateral derecha y en la región paramedial derecha, de 3, 4 y 7 mm (Fig. 1). No hubo hallazgos de neumomediastino ni de neumotórax. Se realizó una broncoscopia que confirmó la presencia de dichos orificios a nivel anterolateral derecho de la región superior de la tráquea, a 2 cm de las cuerdas vocales y a 11 cm de la carina principal.

Figura 1 A: corte coronal de tomografía computarizada (TC) en el que se pueden apreciar dos defectos en la pared traqueal comunicados con una colección aérea. B: corte axial de TC en el que también se aprecian dos defectos en la pared traqueal. C: corte axial de TC que muestra un defecto en la pared traqueal en comunicación con una colección tras la colocación del drenaje tipo Penrose en su interior. 

Se procedió a abrir la herida quirúrgica, con salida de aire y disminución del perímetro cervical. Se colocaron dos drenajes de tipo Penrose en el interior de la colección. Se decidió tratamiento conservador con antibioticoterapia (piperacilina-tazobactam, 4/0,5 g cada 8 h), metilprednisolona (40 mg cada 24 h) y curas diarias de la herida. Para evitar episodios de broncoaspiración con los accesos de tos se le colocó una sonda nasogástrica, por la que además se le administró nutrición enteral.

El paciente evolucionó de forma favorable, siendo dado de alta hospitalaria con cierre de la fístula tras 2 semanas de ingreso. En la broncoscopia de control a los 2 meses de la cirugía se evidenció el cierre completo de la fístula de la pared traqueal, sin estenosis residuales.

Discusión

La rotura traqueal iatrogénica se ha descrito como complicación de la radioterapia externa, de la manipulación de la vía aérea o de la cirugía cervical y mediastínica³. Sin embargo, la perforación traqueal tras una cirugía tiroidea es una complicación infrecuente, en especial si se trata de una hemitiroidectomía, habiéndose identificado en la literatura solo un caso de un paciente sometido a una hemitiroidectomía derecha e istmectomía por un nódulo tiroideo derecho que a las 4 semanas de la intervención presentó una perforación traqueal⁴.

Gosnell et al.⁵ analizaron retrospectivamente la incidencia de perforación traqueal durante 45 años en dos hospitales de Australia. Se produjeron siete perforaciones en las 11,917 tiroidectomías realizadas, todas ellas identificadas y reparadas intraoperatoriamente, lo que supuso una incidencia del 0.06%.

Entre los factores de riesgo de perforación traqueal se encuentran el sexo femenino, el bocio tóxico, la intubación prolongada con balón de neumotaponamiento endotraqueal a alta presión, el empleo de diatermia (en casos de sangrado) y la tos persistente en el posoperatorio².

Las lesiones traqueales que se producen durante la cirugía tiroidea pueden ser identificadas intraoperatoriamente, y en tal caso se recomienda el cierre primario del defecto. Las perforaciones que pasen inadvertidas o que se presenten en el posoperatorio secundarias a una perforación traqueal debutarán como infección de la herida quirúrgica, enfisema subcutáneo y disnea con compromiso respiratorio. La anamnesis puede revelar un acceso de tos importante antes del inicio de los síntomas. El dolor retroesternal será sugestivo de neumomediastino o neumotórax. En algunos casos también será posible apreciar hemoptisis, edema cervical o facial, y estridor².

La perforación diferida suele ser secundaria a la necrosis de la pared traqueal como consecuencia del empleo de diatermia para lograr la hemostasia durante la cirugía, que puede dañar estructuras adyacentes por dispersión lateral del calor⁶. En este paciente consideramos que la lesión se produjo por el uso de diatermia unido al efecto de la radioterapia sobre la pared traqueal.

La localización más habitual suele ser en la zona posterolateral de la tráquea, en la región del ligamento de Berry, aunque, como en el caso que presentamos, también se han reportado perforaciones a nivel anterior y lateral².

El diagnóstico es clínico y se fundamenta en la presencia de crepitación cervical a la palpación, debido al enfisema subcutáneo. La broncoscopia permitirá identificar la perforación en la mayoría de los casos, aunque su normalidad no descarta el diagnóstico³. Con la radiografía de tórax se puede evaluar la existencia de neumotórax o neumomediastino, y la TC podrá ser de utilidad para identificar la localización y el tamaño de la perforación⁶, como en este caso, en el que se pudieron apreciar tres defectos en la zona anterolateral derecha.

El manejo dependerá del momento en que se identifique la lesión y del estado del paciente. Como ya se ha comentado, aquellas perforaciones advertidas intraoperatoriamente deben cerrarse de forma primaria con sutura reabsorbible².

En los pacientes con presentación diferida por necrosis traqueal secundaria a lesión térmica que no presenten distrés respiratorio ni signos de infección se puede realizar un tratamiento conservador, con tratamiento antibiótico y curas de la herida³, como se hizo en este caso al cumplir ambas condiciones. El resto de los pacientes tienen que ser intervenidos de forma urgente, priorizando el control de la vía área. Se debe disponer de material para realizar una traqueostomía de urgencia en caso necesario. Sin embargo, una secuencia rápida de inducción anestésica junto con una intubación orotraqueal con colocación del balón de neumotaponamiento distal a la lesión suelen ser suficientes para lograr el control de la vía área. Se debe evitar el uso de presión positiva en la vía área, ya que puede empeorar el enfisema subcutáneo y provocar distrés respiratorio, neumotórax y neumomediastino².

La intervención consistirá en el cierre del defecto con sutura reabsorbible sobre tejido viable, asociado o no a un colgajo muscular. También se ha descrito el empleo de una matriz adhesiva de colágeno recubierta con fibrinógeno y trombina humanos⁷.

En conclusión, la perforación traqueal diferida tras una hemitiroidectomía es una complicación excepcional que se suele deber a una lesión térmica. El tratamiento será diferente en función de la situación clínica del paciente, pudiéndose realizar un manejo conservador en aquellos casos sin distrés respiratorio ni signos de infección.