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Introducción
El daño cerebral adquirido (DCA) es considerado el trastorno neurológico más común. Se especula que es la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo1, y cumple con cinco criterios: 1) la lesión afecta parte o la totalidad del encéfalo; 2) el inicio clínico de la lesión es agudo (producido en segundos o días); 3) se presentan una o más deficiencias como consecuencia de la lesión, las cuales son observables mediante exploración clínica o pruebas diagnósticas; 4) la deficiencia produce un deterioro del funcionamiento y de la calidad de vida, y 5) quedan excluidas las enfermedades hereditarias y degenerativas, así como las lesiones ocurridas en los períodos de gestación y perinatal2. La incidencia varía de acuerdo con la etiología. En primer lugar se ubica el DCA traumático, que como su nombre indica es secundario a traumatismo craneoencefálico; su ocurrencia anual en el mundo es de 200/100,000 personas, generando discapacidad secundaria en el 21%, con una repercusión sanitaria elevada. Por otra parte, se encuentra el DCA no traumático, cuya etiología suele ser más heterogénea y su incidencia es variable; es el caso, por ejemplo, del evento vascular cerebral, con una ocurrencia anual de 190/100,000, con discapacidad secundaria en el 44% y también con repercusión sanitaria alta, así como de la encefalopatía anóxica, presente en 20-30/100,000, generando discapacidad en más del 50% y con repercusión sanitaria media, y por último el tumor primario (5/100,000) y la encefalitis (0.4/100,000), con discapacidad mayor del 50% y repercusión sanitaria baja2.
El DCA tiene importantes repercusiones, entre ellas una elevada prevalencia de discapacidad durante el primer año y a largo plazo que genera cambios de por vida (trastornos de memoria, de concentración, motrices, sensoriales, cognitivos, de comunicación o conductuales)1,3. Aunado a esto, las secuelas tienen un impacto negativo en la capacidad para desempeñar actividades laborales y académicas4. Considerando el DCA traumático, se ha observado que el 85% de la recuperación ocurre dentro de los primeros 6 meses5 y que un 5-15% de los pacientes presentarán discapacidad o dificultades a largo plazo6. En el caso del DCA no traumático, principalmente como consecuencia de un evento vascular, se ha determinado un riesgo de accidente vascular cerebral recurrente de aproximadamente el 20% a los 5 años de haber presentado el primer evento7.
La intervención debe ser especializada, temprana, individualizada, intensiva, coordinada y organizada por un equipo multidisciplinario8. Parte importante de la atención debe llevarse a cabo por especialistas en el área de la comunicación (médico especialista en foniatría, audiología y otoneurología, y logopeda o terapista en comunicación humana o del habla y del lenguaje) y de la fisioterapia, con la finalidad de reducir el impacto de la discapacidad y facilitar la reincorporación a las actividades cotidianas9.
El objetivo de este trabajo fue determinar las intersecciones probabilísticas de variables relacionadas con DCA a partir de la determinación de probabilidades a priori y a posteriori.
Método
Se trata de un estudio retrospectivo analítico. Se analizó información proveniente de la base de datos institucional del servicio de patología del lenguaje de un Instituto Nacional de Salud en México. Se estudiaron todos los ingresos presentados, conformando un total de 736 pacientes mayores de 13 años. La base de datos contiene información sociodemográfica y clínica de los pacientes que acudieron al hospital por presentar secuelas de DCA.
Variables
Las variables estudiadas fueron sexo, diagnóstico y década de edad en la que se ubicaba el paciente al momento del ingreso al servicio de patología del lenguaje.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25. Se realizó un análisis descriptivo inicial, calculando medias y desviaciones estándar para la variable edad, así como porcentajes y frecuencias para las variables sexo y diagnóstico. Se calcularon intervalos de confianza al 95% (IC95%) para los estimadores del promedio y proporciones considerando la edad del paciente y el diagnóstico, es decir, la probabilidad de presentación de eventos, en este caso particular, para conocer qué tanto o en qué intervalo cae el 95% de la población estudiada bajo las condiciones edad y diagnóstico. Se realizó un análisis de intersección probabilística P(A∩B) = P(A)·P(B) como base para obtener la probabilidad a priori P(B∩Ai), es decir, la presentación de un primer evento (DCA), y a posteriori P(Ai∩B), la presentación de un evento posterior (diagnóstico), utilizando el teorema de Bayes; esto es relevante, ya que posibilita determinar la dependencia entre dos eventos con respecto al tiempo. Por último, se calculó χ2 con la finalidad de determinar la existencia o no de diferencia significativa entre las variables estudiadas.
Resultados
La muestra estuvo conformada por 736 pacientes con secuelas de DCA; de ellos, 424 (57.6%) eran hombres y 312 (42.4%) eran mujeres. El promedio de edad fue de 54.8 ± 19 años, con una edad mínima de 13 años y máxima de 95 años.
Con respecto al diagnóstico y la edad de los pacientes, se encontró que el diagnóstico que más se presentó fue el trastorno del lenguaje en 373 (50.7%) pacientes, de los que 214 (57.4%) eran hombres y 159 (42.6%) eran mujeres, con una media de edad de 57.6 ± 16.3 años (edad mínima de 13 años y máxima de 95 años). El segundo diagnóstico más frecuente fue el trastorno de memoria, observado en 113 (15.4%) pacientes, de los que 77 (68.1%) eran hombres y 36 (31.9%) eran mujeres, con una media de edad de 41.7 ± 18.3 años (edad mínima de 13 años y máxima de 82 años) (Tabla 1).
Tabla 1 Datos descriptivos de diagnóstico y edad de los pacientes
| Diagnóstico | n | % | Hombres | Mujeres | Media ± DE | Rango | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lenguaje | 373 | 50.7 | 214 | 159 | 57.60 ± 16.355 | 82 | 13 | 95 |
| Habla | 77 | 10.5 | 55 | 22 | 46.16 ± 19.810 | 70 | 14 | 84 |
| Memoria | 113 | 15.4 | 77 | 36 | 41.72 ± 18.380 | 69 | 13 | 82 |
| Lenguaje/escritura/cálculo | 4 | 0.5 | 3 | 1 | 62.75 ± 4.349 | 10 | 57 | 67 |
| Cognitivo/neurodegenerativo | 99 | 13.5 | 29 | 70 | 72.80 ± 12.536 | 75 | 18 | 93 |
| Cognitivo/motricidad fina | 11 | 1.5 | 7 | 4 | 52.55 ± 8.129 | 28 | 35 | 63 |
| Múltiple | 59 | 8.0 | 39 | 20 | 43.27 ± 15.879 | 67 | 13 | 95 |
DE: desviación estándar.
Al analizar los intervalos de confianza para la media con respecto a la edad de los pacientes se encontró que el 95% de los que fueron diagnosticados con trastorno cognitivo/degenerativo se ubicaron en el grupo más longevo, con 72.8 años (IC95%: 70.3-75.3) años, es decir, las edades se ubicaron de 70 a 75 años, mientras que el 95% de los pacientes diagnosticados con trastorno de memoria se ubicaron en un intervalo que muestra a los pacientes más jóvenes, 41.4 años (IC95%: 37.8-45.1), esto es, de 38 a 45 años. Por otra parte, analizando los intervalos de confianza para la proporción se encontró que el mayor número de la muestra se ubicó en el diagnóstico de trastorno de lenguaje, con un 50.7% (IC95%: 45.9-55.4), es decir, del 46% al 55%, mientras que la proporción más pequeña se encontró en los pacientes con diagnóstico de trastorno de lenguaje, escritura y cálculo, con un 5.5% (IC95%: 0-11), esto es, del 0% al 11% (Tabla 2).
Tabla 2 Diagnóstico y décadas de edad posterior a daño cerebral adquirido
| Década edad | Lenguaje | Habla | Memoria | Lenguaje/escritura/cálculo | Cognitivo/neurodegenerativo | Cognitivo/motricidad fina | Múltiple |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 a 19 |  |
||||||
| 20 a 29 | |||||||
| 30 a 39 | |||||||
| 40 a 49 | |||||||
| 50 a 59 | |||||||
| 60 a 69 | |||||||
| 70 a 79 | |||||||
| 80 a 89 | |||||||
| 90 a 99 | |||||||
Se realizó un análisis de intersección probabilística a partir de la población
estudiada con la finalidad de determinar la probabilidad a
posteriori considerando la condición basal DCA; de esta manera se
calculó la probabilidad de que se presentara la condición A (diagnóstico) siempre y
cuando sucediera la condición basal. Se encontró que el diagnóstico más frecuente
fue el trastorno del lenguaje, seguido del trastorno de memoria, ambos en pacientes
varones. Así, la probabilidad de que un paciente con secuelas por DCA (n = 736)
llegue al hospital, al servicio del patología del lenguaje, y sea diagnosticado de
trastorno del lenguaje (n = 373) es 
, esto es, del 50.67% (evento A),
y considerando además que el paciente sea hombre (n = 214) la probabilidad es
, es decir, del
57.37% (evento B), y de esta manera A∩B = (0.5067) (0.5737) = 0.2906. Por lo tanto,
la probabilidad de que llegue al hospital, al servicio de patología de lenguaje, un
paciente con secuelas por DCA, que sea diagnosticado con trastorno del lenguaje y
que el paciente sea hombre es del 29.06%. En la figura
1 destaca el hecho de que el trastorno cognitivo degenerativo fue el
único en que la frecuencia fue mayor en las mujeres, 
, es decir, un 70.7%, con una
probabilidad del 9.5%.
Figura 1 Diagrama de probabilidad condicional de diagnóstico como secuela de daño cerebral adquirido (DCA). Se observan en forma radial todas las probabilidades a posteriori relacionadas con el diagnóstico de la población con secuelas por DCA que llegan a consulta por alteraciones en la comunicación, ubicándose en el centro la probabilidad a priori o condición basal, en este caso el DCA.
Se realizó también intersección probabilística para determinar la probabilidad de
presentación de eventos, considerando la condición basal DCA y las décadas de edad
en que se encontraban los pacientes. Se encontró que las décadas con mayor
frecuencia de secuelas por DCA fueron la de 60 a 69 años en las mujeres y la de 50 a
59 años en los hombres, y por lo tanto, la probabilidad de que un paciente con
secuelas por DCA (n = 736) llegue al hospital, al servicio del patología del
lenguaje, y se encuentre entre 60 y 69 años de edad (n = 135) es 
, esto es, del 18.34%, y
considerando además que el paciente sea mujer (n = 71) la probabilidad es
, es decir, del
52.59%, y de esta manera A∩B = (0.1834) (0.5259) = 0.0964. Por lo tanto, la
probabilidad de que llegue al hospital, al servicio de patología de lenguaje, un
paciente con secuelas por DCA, que tenga entre 60 y 69 años y que sea mujer es del
9.64%. En la figura 2 destaca el hecho de que
en las décadas de 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 a 89 años son las mujeres las que
presentan mayor frecuencia de secuelas por DCA, esto es, el 52.5%, el 63.8% y el
63.3%, respectivamente, mientras que en las décadas de 10 a 19 años, 20 a 29 años,
30 a 39 años, 40 a 49 años y 50 a 59 años la mayor frecuencia se observa en los
hombres, con el 76%, el 77.7%, el 82.5% y el 67.1%, respectivamente.
Figura 2 Diagrama de probabilidad condicional de década de edad de presentación de secuelas por daño cerebral adquirido (DCA). Se observan en forma radial todas las probabilidades a posteriori relacionadas con la década de edad de la población con secuelas por DCA que llegan a consulta por alteraciones en la comunicación, ubicándose en el centro la probabilidad a priori o condición basal, en este caso el DCA.
Al calcular la χ2 de las variables diagnóstico y sexo se obtuvo un valor de p = 0.01, indicando una diferencia significativa, es decir, una mayor incidencia de patologías de la comunicación como secuela de DCA en los hombres. Así mismo, considerando las variables década de edad y sexo se obtuvo un valor de p = 0.01, es decir, se encontró una diferencia significativa en las diferentes décadas de edad de los pacientes con secuelas por DCA en los hombres. Ambas significancias indican que existe una relación entre el sexo de los pacientes y el diagnóstico y la década de edad en la que desarrollan secuelas por DCA.
Se construyó una tabla de contingencia con las variables diagnóstico y década de edad, encontrando que las décadas en las que se diagnosticó con mayor frecuencia trastorno del lenguaje fueron la de 50 a 59 años, con un 21.9%, y la de 60 a 69 años, con un 22.5%. En cuanto al trastorno del habla, la década en la que se diagnosticó con más frecuencia fue la de 30 a 38 años, con un 27.2%. En cuanto a trastorno de memoria, las décadas en que se presentó con mayor frecuencia fueron la de 20 a 29 años y la de 30 a 39 años, con un 24.7%. Para los trastornos de lenguaje, escritura y cálculo, la mayor frecuencia se reportó en la década de 60 a 69 años, con un 75%. El trastorno cognitivo degenerativo se diagnosticó con mayor frecuencia en las décadas de 80 a 89 años con un 32.3%, de 70 a 79 años con un 28.2% y de 60 a 69 años con un 27.2%. El trastorno cognitivo combinado con motricidad fina se encontró con más frecuencia en la década de 50 a 59 años, con un 45.4%. El trastorno múltiple fue más frecuente en las décadas de 40 a 49 años, con un 23.7%, y de 30 a 39 años, con un 22% (Tabla 2).
Considerando las variables diagnóstico y década de edad del paciente, se calculó χ2 con un 99% de confiabilidad y se estableció como diferencia significativa un valor de p = 0.01, por lo que se establece que existe una relación entre el diagnóstico y la década de edad en la que se presenta.
Discusión
El presente estudio aporta información que permite conocer las características de los pacientes que sufrieron DCA y presentaron secuelas cognitivas y de comunicación, así como información articulada con los hallazgos probabilísticos de las variables relacionadas con este tipo de daño cerebral en una cohorte de pacientes atendidos en un Instituto Nacional de Salud en México. Considerando el sexo de los pacientes, se encontró que los hombres fueron los más afectados, al representar el 57.6% de la muestra, frente al 42.4% de las mujeres, con una diferencia del 15.2%. Los datos reportados en la literatura muestran la misma tendencia, alcanzando incluso en el caso de los hombres el 73%8,10. Sin embargo, vale la pena señalar que esta tendencia se ha reportado invertida en pacientes con lesiones adquiridas en actividades deportivas que predisponen a concusión, con una proporción de dos mujeres por cada hombre11.
El diagnóstico más frecuente fue el trastorno del lenguaje, presente en 373 pacientes (50.7%). Este resultado se corrobora con el intervalo de confianza para la proporción, en donde se encontró que la mayor frecuencia se ubicó en este trastorno abarcando del 45.9% al 55.4%. Así mismo, mostró una probabilidad a posteriori de padecimiento de trastorno del lenguaje en hombres del 29.06%. Finalmente, la tabla de contingencia muestra que las décadas de 50 a 59 años y de 60 a 69 años comprenden las edades en las que más se realiza este diagnóstico como secuela de DCA. La principal causa de trastorno de lenguaje reportada en la literatura es el accidente vascular cerebral12, el cual es considerado la tercera causa de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo, al presentar una tasa de incidencia global que va de 76 a 119 por cada 100,000 habitantes13. Además, considerando la edad a la que suele presentarse con mayor frecuencia, y que coincide con nuestros resultados, se asume que las enfermedades crónicas degenerativas (hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, síndrome metabólico), los hábitos (tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, dieta de alto riesgo, malnutrición) y otras condiciones (estrés psicosocial, apnea del sueño, terapia de reemplazo hormonal, migraña, depresión y tensión laboral), desempeñan un papel protagónico7,14. Sin embargo, cabe destacar que los factores con mayor peso son los cardiovasculares, y entre ellos la hipertensión presenta un riesgo seis veces mayor cuando la presión arterial sistólica es elevada y de hasta 12 veces para la diastólica alta15. Por otra parte, la diabetes mellitus presenta un riesgo de 1.5 veces, el consumo de tabaco de 1.3 veces y el síndrome metabólico de 23 veces, además de un incremento por obesidad que es proporcional al índice de masa corporal14. La literatura refiere que el 85% de las muertes causadas por accidente vascular cerebral ocurren en personas mayores de 60 años; sin embargo, hay una alta incidencia predominante en hombres de 45 a 64 años14,16. Se ha sugerido que las mujeres gozan de un factor de neuroprotección relacionado con cuestiones hormonales10.
El segundo trastorno diagnosticado con mayor frecuencia fue el de memoria, encontrado en 113 pacientes (15.4%), destacando el intervalo de confianza para la media de edad obtenido, el cual indica que en esta patología se ubican pacientes de menor edad, es decir, de 37.8 a 45.1 años; se encontró que las décadas de edad en las que se diagnostica la mayor proporción de pacientes son la de 20 a 29 años y la de 30 a 39 años, cada una con un 24.7%. Así mismo, destaca que los hombres recibieron con mayor frecuencia este diagnóstico (68.1%), en comparación con las mujeres (31.9%). Estos hallazgos nos llevan a considerar lo reportado en la literatura, que establece que los trastornos de memoria son comunes en los pacientes que sufrieron un traumatismo craneoencefálico previo, esto es, se ha evidenciado como secuela en aproximadamente el 43.4% de los pacientes con DCA traumático leve, el 41.1% de los pacientes con DCA traumático moderado y el 44.2% de los pacientes con DCA traumático grave17. La literatura también refiere que las secuelas más frecuentes causadas por DCA traumático son principalmente cognitivas, destacando la memoria con una proporción que va del 40% al 60%, seguida por las alteraciones en las funciones ejecutivas, atencionales, motrices, del habla y del lenguaje4,18. Se considera que dentro de los factores de riesgo están el consumo de alcohol y de drogas, ya que se ha reportado que más del 50% de los pacientes atendidos por lesión traumática se encuentran intoxicados al momento de la lesión, además de que presentan un doble riesgo de recurrencia por trauma durante un periodo aproximado de 2 años19. Aunado a esto, los pacientes con antecedente de abuso de alcohol o drogas muestran mayor daño cerebral (reducción de sustancia gris, mayor daño del hipocampo y crecimiento ventricular)20.
Con respecto al sexo de los pacientes, los resultados concuerdan con las estadísticas internacionales y nacionales, que reportan una incidencia de DCA traumático en el mundo de 349/100,000 personas y, considerando el sexo de los pacientes, para las mujeres esta cifra se ubica en 195/100,000 y para los hombres se incrementa notablemente hasta 388/100,000. También se ha observado una disminución del riesgo en los hombres, en teoría, por la disminución de las actitudes de riesgo al aumentar la edad10. En México, las estadísticas refieren que el traumatismo craneoencefálico es la cuarta causa de muerte, con una relación hombre mujer de 3:1, afectando principalmente a la población de 15 a 45 años de edad y siendo la principal causa los accidentes de tráfico en menores de 25 años, lo que conduce a la explicación del intervalo de confianza para la media, que muestra que los pacientes con trastorno de memoria fueron los más jóvenes21,22.
Uno de los hallazgos que más llamó nuestra atención fue el obtenido para el diagnóstico de trastorno cognitivo neurodegenerativo, que de acuerdo con el intervalo de confianza para la media de edad representa a los pacientes más longevos, abarcando de 70.3 a 75.2 años, encontrándose que las décadas en las que más se diagnostica son la de 60 a 69 años con un 27.2%, la de 70 a 79 años con un 28.2% y la de 80 a 89 años con un 32.3%. Así mismo, es el trastorno en el que las mujeres fueron diagnosticadas con mayor frecuencia (70.7%), con una intersección probabilística a posteriori del 9.5%. Es un hecho que el envejecimiento poblacional es una tendencia en todo el mundo, lo que conduce al desarrollo de patologías relacionadas con condiciones inherentes al envejecimiento. La Organización Mundial de la Salud lo define como un proceso fisiológico secundario a la acumulación de daños moleculares y celulares producidos a lo largo del tiempo que conducen a cambios graduales en las capacidades físicas y mentales, así como a un incremento del riesgo de enfermar o morir, además de que en este proceso intervienen variables internas y externas que van conformando una cadena de comorbilidad que se vuelve cada vez más compleja23. Varias investigaciones han presentado información trascendental relacionada con cambios cerebrales de índole funcional, bioquímica y estructural a nivel micro- y macroscópico que dependen de la edad y que afectan el rendimiento y la ejecución de habilidades en los adultos mayores24-26, por lo que es esperable un incremento de los trastornos de índole cognitiva neurodegenerativa, así como el aumento de estos en próximos años. En los resultados destaca también que en este trastorno son las mujeres quienes fueron diagnosticadas con mayor frecuencia. Haciendo una revisión de la literatura es posible explicar este hecho, ya que se ha observado una tendencia a una mayor esperanza de vida en las mujeres, siendo en México la diferencia de aproximadamente 6 años en comparación con los hombres, además de un fenómeno denominado «feminización del envejecimiento» al observarse mayor longevidad, esto es, 124 mujeres por cada 100 hombres con edad de 80 años y más27. Por otra parte, también destaca el hecho de que, a partir de los 65 años, los traumatismos craneoencefálicos incrementan nuevamente su frecuencia, sobre todo por el aumento de las caídas como consecuencia del envejecimiento12,28 (disminución de habilidad motriz, eventos de vértigo relacionados con degeneración del sistema vestibular, disminución de masa muscular apendicular), además de que la complejidad de los casos será mayor debido a la comorbilidad y a los problemas cognitivos preexistentes29.
Finalmente, con respecto a la edad, el diagnóstico y el sexo de los pacientes, se encontró que los hombres son diagnosticados con mayor frecuencia entre los 10 y los 59 años, siendo la década en que se ubicó la mayor proporción de diagnósticos la de 30 a 39 años, con una probabilidad a posteriori del 82.5%, mientras que para las mujeres ocurre en la de 60 a 89 años, siendo las décadas en que se presenta la mayor frecuencia la de 70 a 79 años y la de 80 a 89 años, cada una con una probabilidad a posteriori del 63%. Retomando lo expuesto previamente, es posible que en el caso de los hombres el DCA de origen traumático para los más jóvenes y los accidentes vasculares cerebrales para los de mediana edad sean los factores que generan la mayor incidencia, mientras que para las mujeres son los accidentes vasculares y cerebrales y la feminización del envejecimiento los factores que provocan la mayor incidencia en el sexo femenino a partir de los 60 años de edad.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados podemos inferir, con respecto a esta muestra, que la probabilidad de que un paciente con secuelas de DCA reciba un diagnóstico de trastorno del habla o de trastorno de memoria es más alta en el sexo masculino que en el femenino; que la probabilidad de que un paciente con secuelas de DCA reciba un diagnóstico de trastorno cognitivo degenerativo es más alta en el sexo femenino que en el masculino; que la probabilidad de que un paciente con secuelas de DCA tenga una edad entre 60 a 89 años es más alta en el sexo femenino que en el masculino; y que la probabilidad de que un paciente con secuelas de DCA tenga una edad de 10 a 59 años es más alta en el sexo masculino que en el femenino.
La alta prevalencia de discapacidad a corto y largo plazo generada por el DCA indica la importancia de la detección precoz y el diagnóstico temprano y oportuno que den paso a una pronta y eficiente atención especializada.
Los problemas cognitivos relacionados con el envejecimiento de la población comienzan a impactar las estadísticas sanitarias. Sería importante apostar por difundir campañas informativas que impacten en la prevención mediante la implementación de estrategias que favorezcan el envejecimiento saludable, así como la creación y la puesta en marcha de programas de estimulación cognitiva.
